OBSERVATIONS DE COMPRESSIONS MÉDULLAIRES

OBSERVATION XVII. — Sarz, Hôpital Psychiâtrique de la Province de Trieste ?.

Femme de 48 ans, qui souffre depuis trois ans de décharges électriques violentes au niveau de la cuisse gauche, en particulier lors des mouvements du tronc.

EXAMEN. — Légère atteinte parétique du membre inférieur gauche avec exagération du réflexe rotulien, sans signe de Babinski ; diminution de la sensibilité thermique et paresthésie thermique pénible au niveau de la jambe droite.

Ponction lombaire : Epreuve de Queckenstedt-Stookey parfaitement

* Nous devons à l’obligeance du Docteur Saiz, Directeur de l'Hôpital Psychiâtrique de la Province de Trieste, de pouvoir publier ce cas ; nous tenons à le remercier ici. Cette observation paraîtra dans la Rivista di Neurologia de Naples en 1933.

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normale ; liquide céphalo-rachidien normal, à part une légère floculation dans le premier tube de la réaction du benjoin colloïdal.

La radiographie montre un gros nodule calcifié, situé derrière le bord postérieur des corps vertébraux, à cheval entre la dixième et la onzième vertèbres dorsales. Le lipiodol injecté par voie sous-occipitale,

s'arrête en très petite quantité, pendant 30 heures au niveau du disque D9-D10.

OPÉRATION, — Après laminectonie, on note une forte angulation de la moelle, refoulée par une tumeur d’apparence osseuse. Ablation très difficile en fragmentant la tumeur.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Ecchondrose fortement calcifiée.

SUITES OPÉRATOIRES. — Apparition après l'intervention d’une paraplégie flasque lentement régressive. Disparition du syndrome douloureux.

OBSERVATION XVIII. — Minnrsron et Treacner (The Glasgow Medical Journal, juillet 1911).

Homme de 38 ans, ouvrier mécanicien. En essayant de soulever un bloc très lourd posé sur le sol, pour le placer sur un siège, haut de 1 mètre environ, il a senti que « quelque chose craquait dans son dos ». Il n’a pas pu se redresser complètement, mais a pu rentrer chez lui sans aide. Il souffrait chaque fois qu'il essayait de remuer, mais il ne s'agissait pas d’une douleur en ceinture. Il s’est couché et à pu remuer dans son lit bien que tout mouvement fût très douloureux ; il a pu uriner.

Dans la nuit, brusquement, il a ressenti une douleur déchirante ; il a eu en même temps l’impression que ses jambes étaient « endormies » et il s’est aperçu qu'il ne pouvait plus les remuer ; apparition de troubles sphinctériens.

Examen le lendemain matin. Paralysie flasque complète des deux membres inférieurs avec abolition de tous les réflexes tendineux et cutanés ; anesthésie complète, remontant jusqu’à «la hauteur du ligament de Poupart ». Evolution assez rapide vers la contracture.

Mort rapide avec escarres et infection urinaire.

À l’AuTOPSIE on constate un rétrécissement localisé sur la face antérieure de la moelle à la hauteur du renflement lombaire. Ce rétrécissement est causé par une « masse grossièrement arrondie du tissu blanc et ferme, qui ressemblait plutôt à la pulpe centrale des disques intervertébraux ». La masse qui était à l'extérieur de la dure-mère, mesurait environ 15 mm. de diamètre sur 5 mm. d'épaisseur ; ses

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bords étaient déchiquetés, elle était située un peu à droite de la ligne médiane et s’étendait en arrière jusqu’à la « ligne de sortie des racines nerveuses ». L'auteur précise que les vertèbres étaient absolument saines et que le disque intervertébral atteint était vraisemblablement celui situé entre D12 et LI.

OBSERVATION XIX. -— Srookex (Archives of Neurology and Psychiatry, août 1928).

Homme de 44 ans. Deux ans auparavant, douleur de la nuque, suivie de douleurs dans le bras gauche. Disparition rapide de ces symptômes.

EXAMEN. —— Parésie de la jambe gauche. Atrophie avec fibrillations dans le triceps gauche. Paresthésie au niveau du membre inférieur droit (sensation de brûlure) ; troubles de la sensibilité douloureuse et thermique du côté droit, remontant jusqu’au deuxième segment médullaire dorsal ; pas de troubles de la sensibilité tactile, articulaire ou osseuse, ni du sens stéréognostique. Pas de contracture des muscles de la nuque.

À la ponction lombaire, les épreuves manométriques montrent un blocage incomplet.

OPÉRATION. — Hémilaminectomie gauche ; ouverture de la duremère postérieure, écartement de la moelle ; ouverture de la dure-mère antérieure ; ablation par morcellement d’une petite tumeur antérieure et gauche.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Chondrome.

OBSERVATION XX. — Srookey (Archives of Neurology and Psychiatry, août 1928).

Homme de 52 ans. Douleur en coup de poignard du côté gauche du cou, suivie, quelques semaines après, d’une parésie du membre supérieur gauche.

EXAMEN. —— Parésie du membre supérieur gauche. Atrophie avec fibrillations dans le deltoïde, le biceps, le rhomboïde, du côté gauche. Troubles de la sensibilité thermique et douloureuse à droite, remontant jusqu’au premier segment médullaire dorsal. Pas de contracture des muscles de la nuque.

À la ponction lombaire, blocage incomplet.

OPÉRATION. — Après hémilaminectomie, ablation par voie transdurale et par morcellement d’un petit chondrome antérieur et latéral gauche, au niveau de C5-C6.

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OBSERVATION XXI. — Srookey (Archives of Neurology and Psychiatry, août 1928).

Homme de 68 ans. Début par raideur de la nuque et douleur à l’épaule gauche.

EXAMEN. — Atrophie du triceps et des extenseurs du poignet gauche ; pas de fibrillations. Pas de signes rachidiens. Blocage incomplet à la ponction lombaire.

OPÉRATION. — Ablation d’un chondrome antérieur extradural, au niveau de C3-C4.

OBSERVATION XXII. — ErsserG (Bulletin of the Neurological Institute of New-York, juin 1931).

Homme de 57 ans. À présenté depuis une dizaine d’années, des douleurs vagues dans les membres inférieurs. Brusquement, dix semaines avant son hospitalisation, apparition de douleurs dorsales, avec irradiations dans les membres inférieurs et irradiations en ceinture, de sensation de brülure tout le long des faces internes des membres inférieurs, d’une contracture croissante des membres inférieurs avec parésie.

ExAMEN. — Diminution de force au niveau des membres supérieurs avec atrophie des muscles des mains. Parésie avec contracture des membres inférieurs. Réflexes tendineux des membres inférieurs exagérés, surtout à gauche ; clonus du pied, signe de Babinski bilatéral mais fus net à gauche ; abolition des réflexes abdominaux.

Seusibilité tactile normale à droite, mais nettement diminuée à gauche au-dessous du niveau de la 5” paire cervicale. Sensibilité douloureuse et thermique abolie du côté droit et diminuée du côté gauche, au-dessous de la même limite.

L'examen radiographique de la colonne était négatif. Pas d’hyperalbuminose dans le liquide céphalo-rachidien.

OPÉRATION. — Laminectomie portant sur C5, C6, C7. Incision de la dure-mère. Moelle amincie à la hauteur de C6. Apparition d’une tumeur dure, d’environ 3 cm. sur 1 cm. située légèrement à gauche de la ligne médiane et en avant de la dure-mère. Essai infructueux d'atteinte par voie extradurale. Résection de la 6° racine cervicale postérieure gauche et du bord supérieur du ligament dentelé ; réclinaison de la moelle ; ouverture de la dure-mère antérieure. La tumeur était solidement fixée à la face postérieure du corps des vertèbres et il s'agissait vraisemblablement d’un chondrome.

Ablation par morcellement ; remise en place de la dure-mère

antérieure sans suture ; fermeture de l’incision postérieure de la duremère, des muscles, des aponévroses et de la peau.

SUITES OPÉRATOIRES. — Exagération temporaire des symptômes, mais six semaines après, amélioration manifeste. Il persiste cependant une légère atrophie des muscles de la main gauche, un certain degré de parésie des membres inférieurs avec clonus et signe de Babinski ; persistance des signes sensitifs chjectifs.

OBSERVATION XXII. — Ersserc (Bulletin of the Neurological Institute of New-York, juin 1931).

Homme de 52 ans. Fatigabilité du membre inférieur gauche et sensation de « choc électrique » dans les parties inférieures de la nuque lorsqu'il remue la tête. Quatre mois après le début, diminution de force nette au niveau des membres supérieur et inférieur gauches, puis aggravation brusque de la paralysie et de la contracture de ce côté et atteinte — à un degré moindre — du côté droit. Persistance de la sensation de choc électrique au niveau des muscles de la nuque ; douleur dorsale et scapulaire gauche. Pas de troubles sphinctériens.

EXAMEN. — Paralysie avec contracture très marquée pour le membre inférieur gauche, modérée pour le membre inférieur droit. Exagération des réflexes rotuliens et achilléens des deux côtés, avec clonus du pied et signe de Babinski bilatéral.

Troubles sensitifs : légère diminution de la sensibilité tactile jusqu’au sixième segment médullaire ; perte de la sensibilité thermique et douloureuse du côté droit ; diminution à gauche de ces mêmes. sensibilités également jusqu’au sixième segment médullaire ; perte de la sensibilité osseuse jusqu’au niveau de la sixième apophyse épineuse dorsale ; perte de la notion de position pour les orteils des deux pieds, pour le genou gauche, pour les 4° et 5° doigts de la main gauche.

La radiographie de la colonne vertébrale ne montre rien d’anormal. Les tests manométriques ne montrent pas d’obstruction ; la globuline et les protéines du liquide sont légèrement augmentées.

OPÉRATION. — Ablation par voie transdurale d’un chondrome

antérieur de 0 cm. 5 sur 0 cm. 5, dérivé du disque et placé entre C7 et DI.

SUITES OPÉRATOIRES. — Amélioration débutant un mois après l’intervention.

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OBSERVATION XXIV. — Erspenc (Bulletin of the Neurological Institute of New-York, juin 1931).

Femme de 43 ans. Douleurs dans la colonne dorsale entre les deux omoplates, qui gagnèrent l’épaule gauche puis toute la face interne du bras jusqu’à la main. Une semaine plus tard, semblable douleur dans l'épaule droite. Deux semaines après, diminution de la force musculaire de la main droite et du membre inférieur gauche. Ensuite, troubles sensitifs du côté droit. Pas de troubles sphinctériens.

EXAMEN. — Parésie des membres inférieur et supérieur gauches ; réflexes vifs, clonus du pied et signe de Babinski de ce côté. Légère diminution de la sensibilité tactile à droite au niveau de la cuisse et de là jambe, abolition de la sensibilité thermique et douloureuse de ce côté jusqu’à la hauteur du 2% segment médullaire dorsal. Pas de modifications de la colonne vertébrale.

A la ponction lombaire, pas d’obstruction, pas d'augmentation de l’albumine.

OPÉRATION. — Ablation par voie transdurale d’un chondrome antérieur extradural de 0 cm. 5 sur 1 cm. Cette tumeur fibro-cartilagineuse fut retirée de sa capsule « comme un ver de terre »:

SUITES OPÉRATOIRES. — Deux mois plus tard, disparition de tous les symptômes.

OBSERVATION XXV. — Korrzesonn (Zentralblalt für Chirurgie, septembre 1930).

Homme de 51 ans. Début par douleur au niveau de la colonne cervicale et des épaules. Puis irradiation dans les deux bras et les coudes. Quelques jours plus tard, diminution des douleurs, installation d’une hémiparésie droite suivie de l’apparition de troubles de la sensibilité objective du côté gauche. Enfin, parésie, puis paralysie gauche et apparition des troubles sensitifs à droite. Pas de troubles sphinctériens.

ExAMEN. — Parésie plus accentuée à gauche qu’à droite ; pas de conitracture nette mais tonus exagéré des deux côtés surtout à gauche. Réflexes rotuliens et achilléens exagérés des deux côtés et surtout à gauche ; clonus du pied à gauche, signe de Babinski bilatéral. Pas de troubles des sensibilités tactile ou thermique, abolition de la sensibilité douloureuse jusqu’à la hauteur du mamelon.

Colonne vertébrale sensible à la percussion de D4 et D5. Les radiographies montrent que les 4%, 5% et 6° vertèbres dorsales sont floues mais sans altération nette.

Ponction lombaire : tension, 23 centimètres d’eau ; épreuve de Queckenstedt normale ; réaction de Pandy + ; réaction de Nonne — ; B.-W. négatif. Arrêt du lipiodol au niveau de C4-C5.

OPÉRATION. — Laminectomie de C4 à D1. On examine la face postérieure et les faces latérales et on ne note rien de pathologique, sauf peut-être un élargissement des vaisseaux.

Le malade meurt rapidement.

AUTOPSIE. — On trouve un nodule postérieur provenant du disque C6-C7.

Cette observation est très intéressante. Voici comment Schmorl explique, dans une communication à Kortzeborn, la nor.découverte opératoire du nodule : la radiographie après lipiodol ayant été faite en position assise, le nodule a fait saillie dans le canal et a provoqué l'arrêt du lipiodol, tandis qu’au cours de l'intervention, la position couchée a entraîné une saillie moindre du nodule et ainsi la moelle n’a pas paru refoulée.

Nous pensons qu’un certain nombre de compressions lentes de la moelle, observées au cours de la spondylose déformante n’ont pas été rapportées à leur véritable cause ; dans certains de ces cas, il s'agissait certainement d’une compression par le «nodule fibro-cartilagineux du disque ».

Nous avons en particulier constaté une erreur semblable d'interprétation dans une et peut-être deux observations de Knud Krabbe ; nous allons en rapporter la plus démonstrative.

OBSERVATION XXVI. — Knup H. KRABBE.

Homme, né en 1863, relieur. En 1911, il souffre de la jambe gauche, et l'examen à cette époque montre une douleur à la pression du nerf sciatique et un signe de Lasègue à gauche ; pas d’atrophie musculaire ; exagération des deux réflexes rotuliens avec abolition des deux achilléens ; enfin, signe de Babinski à gauche.

Après une courte accalmie, réapparition des douleurs le long de la face externe de la jambe gauche avec paresthésie au niveau de la jambe droite. Troubles de la miction.

Un nouvel examen montre alors : paralysie marquée des membres inférieurs, exagération des réflexes rotuliens, abolition des achilléens,

signe de Babinski bilatéral. Troubles des sphincters. Quelques mois plus tard. paraplégie complète avec contracture,

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surtout à droite ; troubles bilatéraux de la sensibilité superficielle remontant jusqu’au 10% segment médullaire dorsal, sans troubles de la sensibilité profonde. Colonne vertébrale rigide avec, à la radiographie des signes très nets de spondylite, particulièrement au niveau de D5, tandis” que la colonne lombaire ne paraît pas atteinte.

* Puis, au cours de l’année 1917, régression marquée des troubles sensitifs et moteurs. À ce moment, une ponction lombaire ne montre pas d’hyperalbuminose ; réaction de B.-W. négative, mais légère réaction cellulaire. Enfin, à la radiographie, on découvre une exostose au niveau des bords de LA.

Après une nouvelle poussée paraplégique, le malade est de nouveau hospitalisé en 1926.

À ce moment, l’examen montre : une paraplégie complète, avec contracture marquée, exagération des réflexes tendineux et présence de réflexes d’automatisme médullaire ; pas de troubles de la sensibilité superficielle, légers troubles de la sensibilité profonde (notion de position).

Mort par broncho-pneumonie.

Auropsie. — Colonne cyphotique et rigide rendant difficile l’extraction de la moelle. Exostose, grosse comme un noyau de datte dans la partie inférieure de la colonne thoracique. Il s’agit « d’une saillie de la face postérieure du corps de deux vertèbres, les réunissant et couvrant le disque intervertébral ». La dure-mère est adhérente à cette «exostose » qui marque son empreinte sur la moelle.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Nous tenons à reproduire la traduction littérale de cet examen :

« Sur un noyau de tissu cartilagineux, formant un prolongement » du disque intervertébral, se trouvait une couche de tissu osseux avec » des îlots cartilagineux. On ne notait la présence d’aucun aspect » inflammatoire, ni de tissu à type pathologique. »

Nous ne retiendrons aucun argument de l’histoire clinique de cette observation, histoire très longue avec des examens peu détaillés, mais les descriptions macroscopique et microscopique données par l’auteur lui-même prouvent suffisamment qu'il s'agissait d’une compression par nodule fibro-cartilagineux en voie d’ossification. Knud Krabbe rapporte un second cas de compression médullaire qui est peut-être aussi dû à un nodule fibrocartilagineux du disque. Dans ce cas, à l’autopsie, entre D9 et D 10, l’auteur a trouvé une «exostose » assez semblable comme aspect à celle du cas précédent. Il est vrai qu'il précise pour cette exostose que «son origine se fait au dépens des bords des corps

vertébraux et qu'elle est en continuité avec ces bords, formant un pont d’un corps vertébral à l’autre, en passant sur le disque intervertébral ».

Pour nous, la première «exostose », et peut-être la seconde, proviennent du disque intervertébral. Nous verrons plus loin que l’ossification partielle du tissu fibro-cartilagineux du disque, luxé en arrière dans le canal, est possible.

Nous venons donc de rapporter quatorze observations de compressions radiculaires par un «nodule fibro-cartilagineux de la face postérieure des disques intervertébraux » et deux cas où la compression est vraisemblablement due à la même cause.

Nous avons également rapporté neuf observations de compressions médullaires dues au disque intervertébral et deux observations (Knud Krabbe) où la cause de la compression semble être de même nature.

Nous n'avons certainement pas pu prendre connaissance de tous les cas publiés.

En particulier, en ce qui concerne les compressions radiculaires, nous n’avons pas pu nous procurer les observations d’Ott et Adson, qui sont probablement les premières parues. Grâce à l’amabilité du D' De Martel, nous avons pu consulter cependant une courte note de ces auteurs : Dès 1923, ils signalent qu’au cours de douze interventions pour compressions de la queue de cheval, ils ont rencontré deux cas de compression par «fibro-chondromes » ayant leur origine dans les disques intervertébraux, l’un au niveau de L4-L5, l’autre au niveau de L5-S 1. Ott et Adson donnent une photographie et un schéma très démonstratifs. Ces deux cas ont été opérés avec succès (New Orleans medical and surgical Journal).

De même, nous n’avons pas pu analyser tous les cas de compression médullaire dus au nodule fibro-cartilagineux. Stookey (Archives of Neurology and Psychiatry, Août 1928) donne trois observations très courtes de compression antérieure par chondrome extradural médian. Von Pechy a rapporté une observation de chondrome de la région dorsale. Nous n’avons pas analysé toutes les observations d’Elsberg.

Enfin, toutes les observations n’ont certainement pas été

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publiés. Goldthwait cite une communication orale de Crosbie ; Bucy rapporte qu’Adson lui a parlé de deux cas non publiés concernant des chondromes cervicaux et Max Pett de deux autres cas également, ayant trait l’un à un chondrome cervical, l’autre à un chondrome dorsal. En France enfin, toutes les observations n'ont pas été rapportées.

Nous avons tenu à parler de ces lacunes pour montrer que ces cas de compression par le disque ne sont pas rares. Les observations que nous avons rapportées sont pourtant assez démonstratives et nous permettront facilement de décrire les caractères particuliers de ce type de compression.

ÉTUDE CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES COMPRESSIONS RADICULAIRES