III. PÉRIODE DE COMPRESSION EXTÉRIORISÉE

Comme dans toutes les compressions des racines, ce syndrome de compression est fait de signes subjectifs sous forme d’algies et de paresthésies et de signes objectifs : troubles de la motilité, de la sensibilité et des réflexes.

Ces deux ordres de symptômes sont très souvent unilatéraux ou bilatéraux mais à prédominance unilatérale. Ceci évidemment n’est pas une règle absolue ; il y a eu des cas où la compression était médiane et donnait d’emblée des signes bilatéraux. Cependant, le caractère d’unilatéralité des symptômes — et Th. Alajouanine et D. Petit-Dutaillis ont tout particulièrement insisté sur ce point — doit faire soupçonner une compression causée par un disque intervertébral, la disposition du ligament longitudinal postérieur favorisant, comme nous le savons, l’issue latérale d’une partie du disque.

LE SYNDROME SUBJECTIF est assez particulier. Les algies qu'il comporte sont assez vives, et revêtent souvent un caractère de brûlures. Elles siègent en deux points : à la région lombaire et au membre inférieur au niveau du territoire sciatique dans toute son étendue (face postérieure de la cuisse, mollet et talon).

Le plus souvent, elles surviennent après la fatigue, après un effort, après la station debout prolongée ; elles ont alors un horaire vespéral (obs. 1). Quelquefois elles apparaissent dès que le malade s’est mis debout. Parfois elles existent constamment

mais deviennent plus violentes lorsque le sujet passe de la position assise à la position debout et inversement (obs. VIT). Au début de l’évolution, elles n’existent pas dans le décubitus, mais après un temps plus ou moins long, elles apparaissent aussi la nuit et peuvent même réveiller le malade (obs. Il). Elles offrent enfin tous les caractères des douleurs radiculaires ; elles sont exagérées par l’effort, la toux, l’éternuement, sauf dans un cas de Stookey.

Les paresthésies sont relativement fréquentes (Th. Alajouanine, Dandy); elles se présentent sous la forme d’engourdissements, de picotements ou de sensations thermiques anormales. Ce syndrome subjectif ne fait jamais défaut ; dans un cas même (Robineau), il existait seul.

Les SIGNES OBJECTIFS n'offrent en eux-mêmes rien de particulier ; ce sont les signes classiques de l'atteinte du neurone périphérique.

La station debout démontre l'existence d’un syndrome d'hypotonie statique très net ; il est unilatéral dans la majorité des cas. Le malade ne s'appuie pas sur le membre douloureux ; il prend une attitude hanchée, tout le poids du corps portant sur le membre sain. Du côté malade, le quadriceps n’est pas contracté, la rotule est mobile latéralement, le tendon du jambier antérieur est mal dessiné et le creux poplité plus dépressible. Les épreuves de la poussée antéro-postérieure, de la poussée forcée et de l’accroupissement mettent en évidence l’hypotonie du côté douloureux. En somme, on retrouve très nettement dans ces cas, et au complet, le syndrome d’hypotonie statique de Th. Alajouanine et Gopeevich.

La marche est également troublée ; elle est lente et prudente du fait de la douleur ; elle s'accompagne aussi d’un léger steppage du membre inférieur douloureux ou tout simplement d’un rabotage du pied sur le sol.

Il est possible de constater, lorsque les troubles évoluent depuis quelque temps, une atrophie des muscles du mollet et parfois une fausse atrophie des muscles quadriceps (Th. Alajouanine), due à l’hypotonie des muscles de la loge postérieure de la cuisse. L’hypotonie est en effet très marquée : elle se traduit essentiellement par le ballottement exagéré du pied et la diminution

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ou même l'abolition du réflexe de posture local du jambier antérieur.

La force segmentaire est diminuée et la distribution de cette parésie montre qu'elle n’est pas dissociée. L'extension et la flexion du pied sur la jambe, sont en général très diminuées ; la flexion de la jambe sur la cuisse peut être diminuée ; l'extension de la jambe sur la cuisse est le plus souvent conservée. Enfin, il n’y a pas de diminution de la force segmentaire dans la flexion ou l'extension de la cuisse sur le bassin.

Les réflexes tendineux sont modifiés, le réflexe rotulien est conservé mais l’achilléen est diminué ou aboli ainsi que le médioplantaire.

Les réflexes cutanés plantaires, crémastériens, abdominaux sont égaux et normaux des deux côtés.

L'étude de la sensibilité montre :

1° Dans quelques cas, l’existence d’un signe de Lasègue ; parfois aussi la présence de points douloureux à la pression sur le trajet du sciatique; enfin la présence possible d’une douleur lombaire lors de la flexion de la cuisse sur le bassin. Tous ces signes peuvent d’ailleurs manquer ;

2° L'existence de troubles de la sensibilité objective : anesthésie ou hypoesthésie globale, à topographie radiculaire, dans le domaine des dernières racines lombaires et des racines sacrées. Dandy signale une dissociation entre les troubles de la sensibilité superficielle (discrets) et ceux de la sensibilité profonde (marqués) ; Bucy trouve la même dissociation entre la sensibilité tactile (perturbée) et la sensibilité thermique (conservée); enfin cet auteur signale aussi que la limite supérieure des troubles sensitifs peut être très difficile à établir.

Les troubles sphinctériens sont signalés dans presque toutes les observations ; ils n’existaient cependant pas dans l’observation rapportée par Hagueneau et dans un cas de Bucy. Ils ne sont jamais les premiers en date et surviennent généralement assez tard au cours de l’évolution, le plus souvent, après l'installation des troubles moteurs, lorsque ceux-ci existent.

Ces troubles consistent en douleurs à la défécation, en mictions impérieuses, mais le plus souvent on note de la difficulté

de la miction et l'obligation pour le malade de pousser à la fin de celle-ci Dans quelques cas, on à signalé des troubles génitaux.

Les signes de l’atteinte du neurone périphérique ne sont pas toujours au complet. Nous avons déjà signalé l’absence possible des signes objectifs de ce syndrome. Ces signes sont parfois dissociés ; Hagueneau signale un cas où le seul signe objectif existant était l'abolition d’un réflexe achilléen ; Veraguth rapporte une observation où les troubles de la sensibilité tactile et les troubles sphinctériens existaient seuls.

Sur l’examen de la colonne vertébrale, la plupart des observations sont muettes. Un certain nombre d’auteurs signalent cependant une sensibilité particulière à la percussion des apophyses épineuses des vertèbres lombaires ; cette douleur semble peu nette sauf dans un cas de Dandy, quelquefois même elle est diffuse. Ce signe ne peut donc avoir aucune valeur localisatrice.

Certaines observations mentionnent une contracture bilatérale des masses sacro-lombaires ; Dandy en particulier insiste sur ce point. Mais cette contracture peut aussi manquer totalement (obs. IT) et, le plus souvent, lorsqu'elle existe, elle prédomine nettement du côté opposé au membre douloureux. C’est là du reste un signe banal, faisant partie du tableau des modifications du tonus musculaire au cours des sciatiques (Alajouanine et Gopcevich). De même signification est la légère scoliose signalée dans la première observation de Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis. En dehoïs de cette légère scoliose, on ne trouve pas de déformation de la colonne vertébrale et on ne signale pas de modification de la lordose lombaire, sauf dans une observation de Dandy.

Dans la majorité des cas, les mouvements de la colonne lombaire paraissent libres, cependant dans l'observation I la flexion était nettement limitée.

On n’a enfin jamais signalé de modifications dans la ligne des apophyses épineuses.

En somme, les signes vertébraux sont réduits au minimum.

La radiographie ne donne que fort peu de renseignements. La plupart des auteurs signalent l’absence de modifications des

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corps, des disques, des lames et des arcs postérieurs. Dandy a même fait pratiquer après l'opération une stéréoradiographie qui n’a rien montré. Seuls, Crouzon, Petit-Dutaillis et Christophe attirent l'attention sur un symptôme très important : le tassement entre L4 et L5, avec disparition du disque situé entre ces deux vertèbres. Ce signe, lorsqu'il existe, est évidemment de toute première importance pour le diagnostic étiologique de la compression. Dandy signale la présence de six vertèbres lombaires ; Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis avaient observé, chez leur premier malade une lombalisation de la première pièce sacrée avec développement important d’une des apophyses costiformes de cette vertèbre. Ces anomalies ne doivent pas égarer le diagnostic ; nous avons vu en effet que Le Damany (obs. XVI) a indûment attribué à des becs-de-perroquet unilatéraux, un syndrome de compression bilatérale des nerfs de la queue de cheval.

En conclusion, sauf dans des cas exceptionnels (obs. IT) il ne faudra demander aucun signe de certitude à la radiographie.

L'examen électrique (obs. IT) ne fait que confirmer l’atteinte des muscles dans le territoire où les nerfs sont comprimés, mais il n'apporte aucun renseignement particulier.

La ponction lombaire au contraire révèle des signes discrets mais importants à étudier.

L'épreuve de Queckenstedt-Stookey n’a été recherchée que dans cinq cas ; une seule fois (Elsberg, obs. XIT) elle a montré un blocage presque complet, deux fois elle a été négative (Th. Alajouanine, obs. II et Dandy, obs. IX), deux fois enfin, elle a montré un blocage partiel (Bucy, obs. X et Elsberg, obs. XI).

La dissociation albumino-cytologique a été notée dans la plupart des observations ; l’hyperalbuminose est toujours modérée, les chiffres variant entre 0 gr. 40 et 0 gr. 60. Dandy (obs. IX) est le seul qui ait observé dans un de ses cas, un taux normal d’albumine.

Par conséquent, dans ce type de compression, les signes biologiques sont certains, mais très discrets.

Dans tous les cas, la réaction de Bordet-Wassermann était négative et les réactions colloïdales étaient normales.

Le diagnostic lipiodolé a presque toujours été pratiqué et il a fourni des renseignements importants.

Dans trois cas, le lipiodol a été injecté par voie basse (Robineau, Hageneau, Bucy) et dans ces trois cas, les auteurs ont observé un arrêt net au siège de la compression.

Dans les autres observations, le lipiodol a été injecté par voie sous-occipitale. Certains auteurs signalent un arrêt définitif et complet sans toutefois préciser les particularités de l’image (Veraguth, Dandy).

Plus intéressantes et plus instructives sont, à cet égard, les observations de Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis, de Crouzon, Petit Dutaillis et Christophe, de Robineau. Elles montrent tout d’abord que l'arrêt est partiel, la plus grande partie du lipiodol tombant au fond du cul-de-sac dural, une quantité minime restant accrochée au point où siège la compression. De plus, cet arrêt est femporaire ; dans le cas de Crouzon, il a suffi du temps nécessaire pour conduire le malade de la salle de radioscopie à la salle de radiographie, pour que le lipiodol, accroché un moment au niveau de la tumeur tombe dans le cul-de-sac inférieur.

L'épreuve lipiodolée donne donc des résultats intéressants dans ces Cas de compression, à condition de respecter scrupuleusement les règles établies par Sicard. Il faudra faire d’abord un examen radioscopique debout, qui permettra d'éliminer les faux arrêts (courbures du rachis, points normalement rétrécis, mauvaise attitude du malade) et surtout de saisir les arrêts partiels et temporaires, arrêts francs, mais passagers. Une radiographie, faite le plus tôt possible, permettra d'étudier l’image de l'arrêt.

Les résultats donnés par l'épreuve au lipiodol, pratiquée dans des conditions rigoureuses, seront donc importants pour le diagnostic. Il faudra tenir compte d’arrêts partiels, francs et qui pourront être temporaires.