II. PÉRIODE DE COMPRESSION EXTÉRIORISÉE

Les compressions médullaires nées du disque (ecchondroses d’Elsberg) réalisent un syndrome de compression antérieure, fait de signes subjectifs (paresthésies) et de signes objectifs radiculaires et médullaires, formant un tableau clinique sur lequel Ch. Foix avait déjà insisté. Ce qui est caractéristique du syndrome médullaire, c’est que, dans l’immense majorité des cas, il offre l’aspect d’un syndrome de Brown-Sequard.

SIGNES SUBJECTIFS. — Stookey a particulièrement insisté sur les caractères des paresthésies qui existent constamment dans ces compressions : sensation de chaleur ou sensation de froid « comme si le sujet avait un pied sur de la glace » ; parfois ces deux sensations existent alternativement. Ces paresthésies sont souvent unilatérales et siègent du côté opposé à la compression.

Les algies radiculaires sont beaucoup moins fréquentes.

Certains sujets, enfin, se plaignent de sensation d’arrachement ou de contracture au niveau des membres, ou de brusque sensation de faiblesse de la main lorsqu'ils sont obligés de faire des mouvements délicats.

SIGNES OBJECTIFS. — Le syndrome sensitivo-moteur est très particulier.

Du point de vue moteur, il est très fréquent d'observer un mélange de signes périphériques, ceux-ci lésionnels, et de signes pyramidaux sous-jacents.

On constate en effet la présence d’une amyotrophie localisée au segment lésionnel avec, dans le territoire de cette atrophie, la présence de secousses fibrillaires et de tremblements. Dans un cas même de compression de la moelle par nodule fibro-cartilagineux (compression vérifiée à l’autopsie) Th. Alajouanine, a constaté la présence, au niveau d’un membre supérieur, de secousses cloniques qui réalisaient un tremblement pseudo-jacksonien.

Ces troubles d’atrophie et de fibrillation atteignent leur maximum de netteté lorsque la compression est unilatérale. Lorsqu'elle est bilatérale, les fibrillations font défaut, et l’amyotrophie peut exister seule (Stookey). Quoi qu'il en soit, dus à la compression de la corne antérieure, ils indiquent la hauteur de cette compression.

Amyotrophie et fibrillation s’accompagnent d’un léger degré de parésie dans le territoire des muscles atteints ; cette parésie est surtout nette dans les mouvements délicats.

Quant au syndrome pyramidal, nous avons déjà insisté sur le fait que, le plus souvent, il est unilatéral. Il siège du même côté que l’amyotrophie et les fibrillations. Plus rarement, lorsque la compression est bilatérale, il revêt l’aspect d’une paraplégie. En dehors du fait de la fréquence plus grande de l’atteinte unilatérale, les signes pyramidaux n'offrent en eux-mêmes aucune particularité.

Les troubles sensitifs objectifs sont, au contraire, très caractéristiques. Lorsque la compression est strictement unilatérale, la sensibilité tactile est presque toujours respectée, surtout si la compression est cervicale ; les sensibilités thermique et douloureuse par contre, sont fortement perturbées. Les troubles revêtent donc l’aspect d’une dissociation syringomyélique. Les sensibilités profondes sont respectées.

Ces troubles sensitifs siègent du côté opposé à la compression, mais leur niveau ne correspond pas au niveau de celle-ci; la limite supérieure des troubles est de plusieurs segments plus bas que le niveau de la compression (Stookey).

Lorsque la compression est importante, la dissociation

thermo-analgésique n’est pas aussi nette, il peut y avoir atteinte de la sensibilité tactile et même atteinte du sens stéréognostique (Stookey).

Enfin, lorsqu'elle est médiane, les sensibilités profondes sont perturbées ; Stookey et Elsberg font remarquer que, dans ce cas, la sensibilité osseuse au diapason est plus souvent et plus précocement touchée que la notion de position.

Les troubles sphinctériens sont assez rares ; ils sont absents dans la moitié des cas, et lorsqu'ils existent, ils sont le plus souvent discrets.

En somme, ce tableau de compression médullaire réalise un aspect de syndrome de Brown-Sequard où les troubles sensitifs revêtent un type de dissociation syringomyélique. Cependant ces symptômes pris en eux-mêmes, sont seulement caractéristiques d’une lésion médullaire antérieure dont l’évolution est celle d’une Compression, mais ils n’indiquent nullement la cause de cette compression.

L'examen de la colonne vertébrale ne fournit aucun renseignement ; Stookey insiste sur l’absence de symptômes vertébraux, en particulier sur le fait qu’il n’existe aucune raideur. Kortzeborn signale une douleur à la pression des apophyses épineuses ; mais les apophyses douloureuses n'étaient pas celles où siégeait l” «ecchondrose ».

Les signes radiologiques ne sont pas non plus d’un très grand secours pour le diagnostic. La plupart du temps, il n’y a pas de signes directs de «nodule fibro-cartilagineux» ou «ecchondrose ». Dans un cas seulement (obs. de Saiz) la radiographie montrait, à la face postérieure du disque D9-D10, un nodule calcifié. Dans tous les autres cas, les radiographies étaient muettes.

Les signes biologiques de compression sont, au contraire, très caractéristiques de ces «ecchondroses ».L’épreuve de Quenckenstedt-Stookey est assez souvent négative (deux des observations d’Elsberg, l’observation de Saiz): parfois elle montre un blocage

COMPRESSIONS RADICULO-MÉDULLAIRES 195

incomplet (trois des observations de Stookey). Elsberg donne ses résultats sous forme de pourcentage ; il montre que, dans les «chondromes antérieurs extra-duraux », il y a blocage complet dans 35,7 % des cas, blocage partiel dans 28,5 % des cas, et absence de blocage dans 35,7 % des cas, alors que dans les autres tumeurs extradurales les chiffres correspondants sont 51,5 %, 89,8 %,et 9,2%,

On ne trouve, dans le liquide céphalo-rachidien, aucune réaction cellulaire et le taux des albumines est variable ; il peut être normal (obs. Saiz, 2 obs. d’Elsberg). Souvent, il est augmenté. Dans les cas où il y a hyperalbuminose, celle-ci reste discrète. Dans sa statistique, Elsberg montre qu’en moyenne, pour 100 cm° de liquide céphalo-rachidien, le taux des albumines totales était de 213 mg. dans les tumeurs intradurales, de 97 mg. dans les tumeurs extradurales et de 88 mg. dans les ecchondroses anté- -rieures.

Par conséquent, il existe certainement des signes liquidiens de compression, mais ils restent discrets.

Stookey d’une part, Elsberg d’autre part, ont insisté sur les aggravations qui, dans ces cas, font suite à la ponction lombaire ; ils invoquent le rôle de tampon joué par le liquide céphalo-rachidien.

L'épreuve lipiodolée n’a été pratiquée que très rarement. Elsberg ne la mentionne pas dans ses observations. Stookey ne l’a employée que dans un seul de ses cas et, dans ce cas, l’huile iodée n’a pas montré d’obstruction alors que les réponses manométriques indiquaient une obstruction incomplète.

Saiz cependant (obs. XVII) a noté dans son cas une épreuve de Queckenstedt-Stookey parfaitement normale, alors que le lipiodol était arrêté au niveau de la compression pendant trente heures. Kortzeborn signale aussi un arrêt temporaire de quatre heures mais siégeant légèrement plus haut que le disque responsable de la compression.