V. DIAGNOSTIC

Nous avons montré, dans les pages qui précèdent, comment les signes cliniques pouvaient faire songer à une compression antérieure de la moelle et comment leur aspect de syndrome de Brown-Sequard, leur évolution, l’absence de signes radiographiques vertébraux et le caractère discret des signes biologiques de compression pouvaient, dans certains cas, permettre d'envisager le diagnostic d’ecchondrose née aux dépens de la face postérieure du disque intervertébral.

Nous n’avons pas l'intention de discuter ici le diagnostic différentiel des compressions antérieures de la moelle mais — ainsi que nous l’avons fait pour les compressions radiculaires — nous voulons seulement passer en revue quelques affections qui peuvent simuler de très près les «ecchondroses » antérieures.

À la phase de Paresthésies, il est souvent très difficile de porter un diagnostic plus précis que celui d’irritation médullaire. Nous ignorons d’ailleurs si, dès cette période, il existe ou non des signes biologiques de compression. Le problème est important à poser, mais aucune des observations dont nous avons pris connaissance ne peut le résoudre.

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À la phase de compression extériorisée, on pourrait, à cause des caractères particuliers du syndrome sensitif objectif, discuter le diagnostic de syringomyélie. Si, dans des cas exceptionnels on peut voir au début d’une syringomyélie, des troubles sensitifs siégeant d’un seul côté, ceux-ci ne prennent jamais la disposition du type central sous-lésionnel qu'ils revêtent dans les compressions antérieures, mais gardent, suivant l'expression de Ch. Foix, le type de troubles sensitifs suspendus. D'autre part, l’évolution, les observations manométriques (blocage partiel) et la dissociation albumino-cytologique sont autant d'arguments contre le diagnostic de syringomyélie.

Plus difficile peut-être à éliminer sera le diagnostic de tumeurs intramédullaires ; celles-ci ne sont pas en général précédées de la longue période de paresthésies et d’algies diverses qui caractérise les compressions antérieures ; de plus, elles s’accompagnent d’une étendue généralement très grande des signes lésionnels, d’une évolution plus rapide, de signes d’obstruction complète aux épreuves manométriques, d’une image très particulière obtenue à l'épreuve lipiodolée (l'huile iodée dessinant latéralement la tumeur).

En réalité, la véritable difficulté diagnostique est causée par l’existence possible de compressions antérieures ou antérolatérales extradurales ou même intradurales, dues à des formations autres que celles issues du disque intervertébral.

Certaines de ces causes de compression sont relativement faciles à éliminer ; elles s’accompagnent en effet de signes radiographiques vertébraux, plus ou moins nets, mais suffisants pour assurer le diagnostic. Il en est ainsi des compressions médullaires par angiome vertébral ; Guillain, Decourt et [van Bertrand ; Jiano, Grigoresco et Vassiliu en ont rapporté de beaux exemples. Guillain et ses collaborateurs ont montré que, sur la radiographie de profil, l’espace intervertébral avait une clarté normale mais que le corps vertébral intéressé présentait un aspect poreux qui devait permettre le diagnostic étiologique de la compression.

De même, les véritables chondromes (Valentin ; May) de la face postérieure des vertèbres, chondromes nés aux dépens des restes cartilagineux inclus dans ces vertèbres, sont d’un diagnostic relativement facile. Ces tumeurs ont une évolution rapide et sont

la plupart du temps calcifiées, et par conséquent visibles aux rayons X (Elsberg).

Nous n'insisterons pas sur toutes les autres fumeurs des vertèbres soit primitives (myélomes, etc...) soit secondaires (métastases cancéreuses), susceptibles de provoquer des compressions médullaires ; les signes radiographiques qu’elles entraînent suffisent à confirmer la cause de la compression :.

Certains cas de compressions ante-médullaires, survenues après des traumatismes sont également d’un diagnostic relativement facile. Léri, en 1923, dans une étude sur les «compressions médullaires post-traumatiques lentes et progressives», rapporte une observation de paraplégie spasmodique à prédominance unilatérale, avec atteinte périphérique du 7” segment médullaire cervical, survenue 3 ans après un traumatisme. Dans ce cas, la compression médullaire était due à une masse de néo-ossification, visible à la radiographie, siégeant au niveau de C5 et empiétant sur C4 et C6. Schmorl, dans un travail paru en 1926, montre une radiographie où, après traumatisme, un corps vertébral compris entre deux disques intacts, a été défoncé et a fait hernie dans le canal. Enfin, notre Maître, le professeur agrégé Th. Alajouanine, a bien voulu nous communiquer la très intéressante observation dont il nous à permis de reproduire la radiographie, (fig. 41) :

Il s'agissait d’une femme de 50 ans, ayant été opérée d’un cancer du sein et qui souffrait depuis quelques années d’algies dorso-lombaires a type radiculaire. Tout de suite après une chute grave, ces algies ont augmenté d'intensité et, dans les mois qui ont suivi, est survenue une paraplégie flasco-spasmodique avec troubles sensitifs remontant jusqu’à l’ombilic. L'examen clinique montrait l’existence de nodosités cutanées très dures qui étaient des métastases néoplasiques. Quant à la radiographie, elle expliquait la compression médullaire : la 12% vertèbre dorsale présentant une métastase cancéreuse, avait été fracturée et un éperon osseux postérieur faisait hernie dans le canal.

Schmorl signale également un cas anatomique d’éperon osseux postérieur détaché d’une vertèbre cancéreuse. Enfin, P. Glorieux rapporte une observation très intéressante :

1 Nous renvoyons pour l'étude détaillée des signes radiographiques de ces tumeurs primitives ou secondaires au chapitre : « Tumeurs des vertèbres. »

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Après un traumatisme (chute sur le dos) le sujet a présenté des crises de douleurs fulgurantes dans le membre inférieur gauche, crises se répétant à l’occasion des changements de position. La radiographie de profil montrait, à la face postérieure, de Li, « faisant une saillie nette dans le canal osseux rachidien, un fragment osseux, détaché du rebord vertébral postérieur ». Mais le lipiodol ayant montré « une saillie intra-rachidienne nettement plus volumineuse que le fragment osseux visible », l’auteur conclut qu'il y avait dans le canal, en plus de l’esquille osseuse, une partie du ménisque.

Tous ces diagnostics sont assurés par l'examen radiographique.

Cependant, il existe des cas de compression antérieure ou antéro-latérale de la moelle causées par des formations qui ne donnent aucun signe radiographique. Nous ne ferons que citer très rapidement quelques-uns des plus importants.

Devé signale l’existence d’un certain nombre de cas de compressions intra-rachidiennes, apparemment primitives' dues à un abcès ossifluant, venu de la paroi postérieure d’un foyer osseux vertébral, d’origine hydatique; les radiographies du rachis étaient négatives, cependant Devé recommande de rechercher les lésions osseuses concomitantes, localisées à la tête ou au col d’une côte.

Nous avons déjà signalé que des maux de Pott avec abcès et signes médullaires, pouvaient ne donner aucun signe radiographique (cas Sorrel et M*° Sorrel-Déjerine); de même Botreau- Roussel a rapporté un cas de compression médullaire sans signes radiographiques vertébraux, due à des fongosités tuberculeuses épidurales, consécutives à une ostéite tuberculeuse d’une lame. Enfin, Florès, a cité un cas de compression médullaire, progressive (avec signes de compression de la corne antérieure et signes pyramideux), due à une hyperplasie du ligament jaune, consécutive à une fracture d’une lame vertébrale survenue 6 ans auparavant ; les radiographies vertébrales, dans ce cas donnaient aussi fort peu de renseignements. Signalons encore que, d’après Junghanns, certains angiomes vertébraux peuvent ne pas donner de signes radiographiques ; il est vrai que l’auteur ne dit pas si ces cas étaient accompagnés de signes médullaires.

1 Quelques-uns de ces cas donnaient lieu à un syndrome de Brown- Sequard (obs. Janische).

Nous venons de passer en revue quelques cas de compression anté ou latéro-médullaires, dues à des causes vertébrales et dont le diagnostic différentiel, d'avec les ecchondroses d’Elsberg, était rendu difficile par suite de l'absence de signes radiographiques. On retrouve la même difficulté pour les compressions anté-médullaires dues aux fumeurs des enveloppes de la moelle (fibromes solitaires, Schlesinger, Ewing) ‘. Il en est de même pour les compressions causées par les vaisseaux de la face antérieure de la moelle ; Globus et Doshay étudiant particulièrement ces compressions, montrent que les dilatations veineuses se caractérisent par des douleurs, des paresthésies et des signes moteurs, qu'elles ont une évolution progressive, mais qu’on connaît encore mal les réactions liquidiennes qui les accompagnent de sorte que, le plus souvent, on ne pose pas de diagnostic. Les mêmes auteurs, étudiant les angiomes intra-rachidiens montrent que dans 10 cas d'angiome extradural, on avait seulement pu faire le diagnostic de tumeur extradurale.

Signalons encore qu’un hématome de la face antérieure de la moelle peut donner les mêmes signes cliniques de compression anté-médullaire qu’une ecchondrose. Enfin, des fibro-gliomes intraduraux développés aux dépens d’une racine antérieure sont également susceptibles de se développer en avant de la moelle et de la comprimer.

Le diagnostic sera également difficile à poser entre compression par ecchondrose non calcifiée et compression par chordome (chordome cervical, A. Thomas et Villandre, Cappel ; chordome dorsal, Hution et Young) ; dans ces derniers cas, cependant, l’évolution est plus rapide.

Nous désirons, pour terminer, discuter la possibilité de compression anté-médullaire au cours du rhumatisme vertébral chronique. Nous avons vu, en discutant l’observation de Knud Krabbe, qu’il était difficile de défendre l'existence de compression médullaire par becs-de-perroquet intra-rachidiens. Il est vrai que le rhumatisme vertébral par les troubles vasculaires qu’il est susceptible d'entraîner peut donner des signes médullaires sur

A Les PSammomes peuvent également donner lieu à des erreurs de diagnostic, mais dans un sens différent ; du fait de leur calcification,

Ils pourraient simuler un nodule calcifié de la face postérieure des disques intervertébraux.

lesquels J. A. Barré a longuement insisté. D'autre part Schmorl semble admettre que au cours du rhumatisme la disparition du disque intervertébral peut entraîner un chevauchement, une luxation postérieure d’un des corps vertébraux, mais il ne rapporte aucune observation anatomo-clinique de cet ordre. En tous cas, il faut être très prudent avant d'admettre qu'une compression anté-médullaire puisse être due à un rhumatisme vertébral ; les travaux de Barré ont en effet montré «que l’arthrite vertébrale chronique, qui semble apporter la solution étiologique la plus favorable à des troubles radiculo-médullaires, peut tromper ». Barré, Leriche et Morin ont rapporté une observation où l’existence d’une tumeur de la moelle a failli être méconnue, tant l’arthrite cervicale concomitante semblait pouvoir expliquer les phénomènes morbides. Nous devons donc conclure, comme nous l'avons déjà fait pour les compressions radiculaires, qu’en présence d’une compression chronique, on ne doit pas, sans un examen minutieux, établir un rapport de cause à effet entre le rhumatisme et les signes médullaires.