TRAITEMENT ET PRONOSTIC POST-OPÉRATOIRE

Dès que le diagnostic de compression est nettement posé, le seul traitement est l’ablation du nodule fibro-cartilagineux de la face postérieure du disque. L'intervention doit être précoce, et elle doit être pratiquée avant que des désordres médullaires ou radiculaires irréparables ne se soient produits.

Les observations de Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis, de Crouzon, Petit-Dutaillis et Christophe, de Robineau, de Stookey et d’Elsberg nous permettent de donner quelques détails sur la technique de l'intervention et le pronostic post-opératoire.

Petit-Dutaillis insiste particulièrement sur le refoulement de la moelle ou des racines en arrière, au contact même des lames et il conseille la plus grande prudence au cours de la laminectomie. Elsberg attire l'attention sur le fait que les ecchondroses antérieures peuvent passer complètement inaperçues après l’ouverture de la dure-mère ; nous avons vu, dans le cas de Kortzeborn que cela peut se produire.

MAURIC

Les observations françaises concernent des compressions de la queue de cheval. Pour ces cas, la technique opératoire a été parfaitement réglée par Robineau d’une part, et Petit-Dutaillis d'autre part. L’hémilaminectomie porte sur deux ou trois vertèbres ; on fera très attention de ne pas blesser la dure-mère ou une racine nerveuse lors de la séparation des lames. On pratique ensuite l’ouverture de la dure-mère postérieure ; après ce temps, la pseudo-tumeur n’est en général pas visible. Il faut soigneusement disséquer et dissocier les racines de la queue de cheval ; cette dissociation oblige souvent le neuro-chirurgien à fendre transversalement la dure-mère. À ce moment, la pseudo-tumeur apparaît en avant de la dure-mère antérieure ; elle se présente sous l’aspect d’un nodule ou d’un bourrelet marginal, adhérant parfois à la dure-mère antérieure ; son siège est médian, ou le plus souvent latéral et, dans ce cas, il est presque toujours latéral gauche. Après incision de la dure-mère antérieure, on peut aborder le nodule fibro-cartilagineux ; il est dur, en général immobile, et adhère très fortement à la face postérieure du disque intervertébral; cependant, dans deux cas, Dandy signale que la partie du disque énucléée a été détachée très facilement. L’ablation doit se faire aux ciseaux, au bistouri, ou à l’aide d’une spatule tranchante ; elle comporte un véritable évidement de la face postérieure du disque. Dans ses premiers cas, Petit-Dutaillis suturait la dure-mère antérieure et postérieure et comblait la brèche latérale; Robineau laissait la dure-mère antérieure ouverte ; enfin, dans son dernier cas, Petit-Dutaillis s’est abstenu de réparer la dure-mère. On referme la plaie en étages, sans drainage (fig. 42).

Stookey et Elsberg ont opéré des ecchondroses cervicales et lombaires. Stookey fait, presque toujours, une hémilaminectomie qui lui donne un jour très suffisant. Elsberg préfère la laminectomie bilatérale, mais pour la région cervicale seulement. Les deux auteurs signalent que la dure-mère et la moelle bombent en arrière et risquent d’être blessées. Tous deux rejettent la voie extradurale qui expose à des hémorragies. Après incision de la dure-mère et libération de quelques fibres du ligament dentelé, ils réclinent la moelle avec beaucoup de précaution ; ils sont quelquefois obligés de reséquer une racine postérieure ; enfin, ils incisent la dure-mère antérieure au niveau de l’ecchondrose. Cette pseudo-tumeur est, en général, dure, très adhérente au disque et

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doit souvent être enlevée par morcellement. Stookey signale que, dans un cas, il n’a pas pu enlever une ecchondrose ossifiée ; parfois l’ablation est extrêmement difficile car l’ecchondrose a marqué une empreinte profonde dans la moelle.

Les résultats opératoires ne sont pas constants. Ils paraissent assez satisfaisants, si on ne tient compte que des compressions radiculaires. Le premier malade d’Alajouanine et Petit-Dutaillis a vu ses douleurs disparaître dès le lendemain de l'intervention et, dans les jours suivants, les signes moteurs et sensitifs ont rapidement régressé ; quinze jours après l’intervention, la marche était possible. Le malade de Crouzon, Petit-Dutaillis et Christophe a été très rapidement amélioré ; le lendemain de l’opération, il ne souffrait plus et, très rapidement, le syndrome sensitivomoteur a régressé. Robineau signale aussi la guérison dans deux de ses cas. Dans un cas de Dandy, la marche était possible quatre mois après l'intervention et, dans un cas de Bucy, trois mois après. Elsberg a également obtenu, chez un de ses opérés, une amélioration très rapide.

Les résultats ne sont pas toujours aussi heureux. Dans un cas de Dandy, l’amélioration ne débute que six mois après l’intervention ; dans un cas d’Elsberg, la marche normale n’est possible qu’au bout de vingt mois. Pour le second malade de Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis, l'amélioration a été lente et la récupération incomplète.

Il semble donc que, dans les compressions radiculaires, même si l’intervention a été relativement précoce — le malade d’Elsberg, qui n’a commencé à marcher normalement qu’au bout de vingt mois, avait été opéré deux mois après l’apparition des premiers symptômes — la récupération n’est pas toujours rapide ni parfaite. Cependant, dans l’ensemble, les résultats sont bons.

Il n’en est pas de même pour les compressions médullaires. Stookey n’a pas publié, pour chaque observation, les résultats post-opératoires, mais dans son article, il indique qu'ils sont médiocres ; la convalescence serait plus lente que pour les autres tumeurs intradurales et la guérison serait souvent incomplète. Les résultats annoncés par Elsberg semblent plus encourageants ; dans les trois cas que nous avons analysés, l’auteur signale, pour le premier cas, la disparition de tous les symptômes deux mois

après l'intervention ; pour le second cas, une amélioration débutant un mois après; pour le troisième enfin, une amélioration manifeste mais très incomplète.

Les résultats post-opératoires des compressions médullaires par ecchondroses ne sont donc pas très satisfaisants ; cela tient sans doute aux difficultés opératoires plus grandes.

Enfin, même en présence de bons résultats, on devra réserver l’avenir ; en effet, Bucy rapporte que, dans un cas suivi par Adson, le sujet a présenté deux récidives. Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis font remarquer qu'il ne s’agit peut-être pas de récidive au sens propre du mot, mais de l’apparition nouvelle d’une autre formation au niveau d’un autre disque. Cette hypothèse s’appuie sur un certain nombre de faits : sur la pièce d’autopsie d’une malade de Th. Alajouanine, il existait, à l’état d’ébauche, un nodule en formation sur le disque voisin de celui qui avait provoqué la compression (fig. 43); d’autre part, les travaux d’Andrae ont suffisamment montré que, sur une même colonne, il pouvait exister — plus ou moins développés — des nodules à la face postérieure de plusieurs disques.

En résumé, le pronostic devra être réservé ; les résultats postopératoires n'étant pas toujours excellents et des « récidives » pouvant se produire.