VITAE

pas de lui donner une autre valeur, le tassement n'ayant pas de point d'appui du côté de la cavité péritonéale. Une pression trop forte aurait d’ailleurs de graves inconvénients pour le rectum et la vessie, auxquels naturellement elle serait transmise. La gaze mollement appliquée sera donc maintenue par la tension intra-abdominale ; il est par conséquent nécessaire que celle-ci ait une valeur suffisante ; un pansement suffisamment serré y pourvoira.

L'action de drainage est le dernier terme de la trilogie thérapeutique du tamponnement à la gaze ; elle est réelle et peut être très active. Son mécanisme a donné lieu à de nombreuses recherches et paraît assez bien connu. On peut le réduire en dernière analyse aux trois processus suivants : action d'imbibition, action de siphon, aspiraüon capillaire. Nous négligerons les deux premiers comme secondaires dans le fonctionnement d’un Mickulicz normal. L'aspiration capillaire paraît au contraire avoir une certaine importance ; c'est à son sujet que se sont élevées toutes les controverses sur la valeur de la gaze comme moyen de drainage. Mais à l'heure actuelle, de nombreuses expériences ont établi son efficacité incontestable. Une mèche de gaze baignant par une de ses extrémités dans un liquide et, de l’autre, dans une atmosphère non saturée de vapeurs, un courant s'établit dans la gaze du bout humecté, vers l’autre extrémité, produisant une véritable aspiration du liquide en expérience. C’est là le drainage actif dont parlaient les défenseurs du Mickulicz et dont la réalité est ainsi démontrée. L'énergie de celte aspiration dépend de nombreuses conditions ; elle est généralement suffisante, une

fois le courant établi, pour constituer une sérieuse barrière à la pénétration de l'infection (1). Et, effectivement, ce n'est pas au début, pendant que le tamponnement fonctonne bien, qu'elle se réalise le plus souvent ; c’est plus tard, quand cette action aspiratrice a disparu ; le fait se démontre quotidiennement.

Les conditions qui font varier la puissance de l’action capillaire dépendent des trois facteurs : milieu extérieur, gaze, liquide drainé. L'aspiration sera d'autant plus active que l’évaporation se fera mieux dans une atmosphère moins saturée de vapeurs. Cela implique le renouvellement des pièces de pansement dès qu’elles sont humectées par les liquides drainés et la suppression de l’imperméable qui transforme la région recouverte en chambre humide.

Toutes les gazes ne se laissent pas imbiber également par les liquides. M. Vignard a fait à ce sujet des recherches très complètes ; nous nous contenterons de citer ses conclusions. Le tissu qui remplit le mieux ce rôle est la gaze blanche apprêtée non gommée qu’on vend gériéralement sous le nom de gaze purifiée. Il est bon qu'elle soit légèrement humectée, ce qui la rend plus souple et amorce l'aspiration.

Enfin, le rôle le plus important dans cette question est tenu par le liquide sur lequel s'exerce le drainage. Sa température a peu d'importance : il n'en est pas de même de la pression à laquelle il est soumis et de sa densité ;

(1) Si le pansement réalisé des conditions d'absorption et d'évaporation suffisantes, cela seul suffit à empêcher la pénétration de substances toxiques dans l'organisme (Préobrajensxi).

Pre mais certainement le facteur le plus important est représenté par sa consistance, sa viscosité, sa facilité d'évaporation. Toutes conditions égales d’ailleurs, l'aspiration sera plus active pour un liquide très volatil que pour l'eau ; elle le sera davantage pour l’eau que pour tout autre substance dont la viscosité est un obstacle à la progression dans les cavités capillaires des fils de la gaze. Pratiquement, les sérosités limpides seront rapidement et facilement aspirées ; mais la purulence est une entrave, et l’action capillaire sera d'autant moins efficace qu'elle sera plus marquée. Dans ces cas. la partie aqueuse du pus est seule absorbée ; le reste, dont la consistance est accrue de ce fait, demeure derrière la gaze : le tamponnement ne draine plus, il va former bouchon. D'autre part, au bout d’un certain temps, l'exsudation des parois de la poche recouvre la surface de la gaze d’un enduit visqueux qui peu à peu bouche tous ses pores. Dès lors, il ne faut plus espérer le drainage : le tamponnement est inutile, par suite nuisible. Il entre donc dans l'étude du drainage capillaire à la gaze une question de temps de la plus haute importance. Dans chaque cas déterminé l'aspiration aura une valeur différente mais, règle générale, elle passe par un maximum qui se produit dès le début du placement de la gaze : la courbe prend ensuite une marche décroissante, après avoir présenté pendant les premières heures un plateau. Cette diminution dans la puissance aspiratrice se fait plus ou moins rapidement : quelquefois l'arrêt est brusque, sans qu'on en puisse donner la cause et sans qu'il soit possible d'y remédier.

Les données expérimentales et d'observations que nous venons d'énumérer à propos du fonctionnement de la

gaze sont utilisées de la manière suivante. La disposition de la gaze dans le ventre peut se faire de deux manières : suivant le procédé type de Mickulicz ou sous forme de simples mèches sans sac. Tout le monde connaît le sac de gaze de Mickuliez, dans lequel on tasse d’autres lanières dont le nombre et le volume sont déterminés par les dimensions de la cavité à combler. Ce tamponnement s'adapte admirablement à la cavité du Douglas ou au fond du petit bassin après une hystérectomie totale. Le sac n'est pas une complication inutile ; il peut éviter de laisser dans le ventre des fragments de gaze déchirés pendant l'extraction : il rend aussi cette extraction plus facile. Mais 1l est nécessaire, pour que cette manœuvre se fasse sans à-coups, de noter très exactement l’ordre et la position des mèches pour ne pas s’exposer à tirer sur les plus profondément situées avant d’avoir enlevé toutes les autres ; on s'évitera ainsi bien des ennuis et on épargnera sa malade. Il semble que l’on préfère aujourd'hui utiliser de simples mèches disposées et tassées suivant les besoins sans s'embarrasser d’un sac. Le comblement des coins morts devient ainsi plus facile et le drainage se fait tout aussi bien ; mais l’ablation est certainement plus pénible.

Le pansement qui suit l'intervention doit être suffisamment serré pour rélablir la tension abdominale qui favorise l’'hémostase, le drainage et la résorption intra-péritonéale. Il n'y a pas à craindre que cette compression devienne un obstacle à l'acte respiratoire ; si la malade est dyspnéique, la cause est malheureusement beaucoup plus sérieuse ; on la trouvera dans le thorax ou dans une réaction inflammatoire de la séreuse péritonéale.