DES MOYENS DE DRAINAGE

Ils se réduisent en somme à deux : la gaze et les drains. La gaze, dont l’utilisation date des premiers travaux sur le drainage capillaire; les drains,employés depuis si longtemps en chirurgie générale et qui furent également les premiers à être utilisés en chirurgie abdominale. Leur valeur respective modifiable suivant de multiples conditions, dépend en grande partie de la position de l'ouverture ou de la contre-ouverture qui leur livre passage. Il est difficile de scinder cette étude du drain et de l’orifice de drainage ; cependant, pour la commodité du sujet, nous traiterons à part, dans le chapitre suivant, la question des voies de drainage, nous occupant seulement ici des moyens de drainage.

Drains. — Les drains, surtout au point de vue qui nous occupe, peuvent être divisés en deux catégories drains rigides et drains souples. Leur rôle et leur résultat sont les mêmes : la seule différence provient jusment de ces deux qualités opposées. Les drains rigides ont le grand inconvénient d'exposer à des lésions intestinales ; les bords de l'orifice terminal, ceux des trous dont ils sont percés, malgré leur surface mousse et leurs petites dimensions soumettent à des contacts

es brutaux les organes voisins ; les pressions, quelquefois et malgré l'opérateur, violentes, peuvent avoir des conséquences particulièrement dangereuses quand les organes comprimés ont la délicatesse d’une paroi intestinale parlois déjà lésée. Les suites sont faciles à prévoir : la moins grave sera l'obstruction, l'occlusion aiguë ; le mal est heureusement plus facilement réparable que dans le cas d’ulcération de la paroi. La fistule stercorale, avec son cortège de maux de toutes sortes, est alors la conséquence inévitable. Les observations n'en sont malheureusement pas rares.

C’est là certainement l'inconvénient majeur des tubes rigides ; ce n’est pas le seul ; les autres sont le résultat de leur invariabilité de forme et de longueur qui nécessite une multiplicité de modèles préjudiciable encore à leur emploi. Leurs avantages ne compensent pas ces défauts. Le principal, sinon l'unique, c’est leur stérilisabilité à de hautes températures. Leur composition, verre ou métal (1) permet de les faire passer indistinctement à l’étuve sèche ou à l’autoclave et d'obtenir une stérilisation parfaite. Leur nettoyage est aussi plus facile ; le poli et l’imperméabilité de leur paroi permet de leur redonner la propreté nécessaire à une nouvelle utilisation. Enfin, leur rigidité est une garantie contre l’effacement de leur lumière par la pression des organes voisins, ainsi que le fait serait possible avec des tubes à parois souples. Ce ne sont pas là en réalité des qualités qui leur soient propres : nous allons voir que les drains souples

(1) Nous ne parlons pas des drains en gutta, moins utilisés en chirurgie abdominale,

KR les possèdent presque toutes et qu'ils leur sont bien supérieurs à d’autres points de vue.

Ceux que l'on emploie couramment sont des tubes en caoutchouc rouge à surface parfaitement lisse et de calibres différents, généralement gradués à la filière Charrière. Les orifices latéraux pratiqués d'avance sur certains peuvent être faits extemporanément par l'opérateur, Leur composition permet de les stériliser parfaitement à l'autoclave. Une des plus précieuses conséquences de leur consistance est la facilité avec laquelle on peut modifier leurs dimensions longitudinales et adapter leur courbure aux trajets dans lesquels on les place. L'épaisseur de leur paroi cependant doit être suffisante pour éviter qu’elle ne se laisse écraser par la pression intraabdominale, ce qui, en supprimant leur lumière, entrainerait du même coup l'arrêt de leur fonctionnement. Il est facile de trouver des tubes qui remplissent ces désidérata. Enfin et surtout ils sont incapables de causer de lésions sérieuses aux organes avec lesquels ils sont en contact ; ils ont toutes les qualités d'un bon drain sans avoir les défauts d’un tube rigide.

Deux conditions sont importantes pour le fonctionnement de ces drains, de quelque nature qu'ils soient : il faut que l’action de drainage s'adresse à une cavité préformée et, en second lieu, que la position de l'ouverture et la direction du drain assurent naturellement l’écoulement des liquides suivant les lois de la pesanteur : c'està-dire que l’orifice extérieur soit sur un plan inférieur à celui de l’orifice interne.

La première proposition a été démontrée depuis longtemps déjà dans un remarquable travail de Delbet. Un

En — drain placé dans un péritoine sain n'assure que très imparfaitement et d'une façon intermittente l'écoulement des liquides qui y sont contenus, malgré leur abondance; l'explication en est facile: le drain ne plonge pas de toutes parts dans le liquide : la pression abdaminale accole contre ses orifices les anses intestinales mobiles et souples et détermine leur oblitération ; l'écoulement s'arrête aussitôt. Au bout de très peu de temps, d’ailleurs, la péritonite plastique, détérminée par la présence du drain, l'aura isolé du reste de la cavité abdominale, si bien que son action de drainage ne s'exercera plus que pour l’étroit conduit dans lequel les adhérences l’auront emprisonné. Le drainage de la cavité péritonéale est donc impossible à réaliser avec de simples tubes ; seule une cavité préformée se laisse drainer de cette manière ; encore fautil que ses parois soient simples, sans diverticules, où le pus vienne s’accumuler. Nous verrons que c'est le cas pour celle que laisse l’ablation d'un tamponnement à la Mickubez : de même pour la loge sous-séreuse que détermine le cloisonnement du bassin avec le lambeau vésico-ulérin ou le mésocôlon pelvien. La pression des anses intestinales sur l'opercule séreux qui leur sert de barrière protectrice sera suffisamment efficace au début pour l'appliquer sur le plancher pelvien et réduire la cavité extrapéritonéale à l'état d'espace virtuel ; mais cel état n’est que momentané ; l’exsudation toujours abondante des parois aura tôt fait d'accumuler des liquides et de donner à la cavité une existence bien réelle. Ces poches extra-péritonéales seront faciles à drainer ; inutile de dire que ce drainage s'impose.

Nous ne dirons rien encore du point où il faudra éta-

Léen te blir l'ouverture ; mais la direction du drain qui est sous la dépendance de cette condition a une certaine importance, d’ailleurs facile à comprendre. Il faut qu'il ait une déclivité telle que l'écoulement des liquides se fasse naturellement. Si l'orifice externe du drain est sur un plan plus élevé que l'orifice abdominal plongeant dans les liquides à évacuer, l'écoulement ne se fera que lorsque leur niveau atteindra celui de l'orifice externe ; la cavité ne se videra que par regorgement, par conséquent incomplètement et mal; l'accumulation sera peut-être diminuée par la pression intra-abdominale qui, tendant à effacer la cavité, favorise la progression des liquides ; la stagnance n'en sera pas pour cela empêchée et, avec elle, toutes ses conséquences. Au contraire, un drain placé dans des conditions physiques normales fonctionne continuellement et tout seul ; la cavité avec laquelle il est en rapport, si l’orifice de drainage est bien placé, sera constamment vide et l’accolement des parois favorable à l’'oblitération, qui résulte de cette vacuité, sera la conséquence de cette position logique du drain. Ce drain remplit parfaitement son rôle : il draine réellement.

Pour qu'un drain puisse fonctionner efficacement, il faut done qu'il soit bien placé dans une cavité indépendante séparée de la séreuse.

Gaze. — L'emploi de la gaze comme moyen de drainage du péritoine est intimément rattaché à l'histoire du tamponnement à la Mickuliez. L'idée première du chirurgien allemand s’est peu à peu modifiée: de nombreux travaux, que justifie l'importance du procédé, ont peu à peu fixé les divers points de technique et le mode d'action, si

bien qu'à l'heure actuelle la question semble définitivement éclaircie. Il est cependant nécessaire que nous résumions brièvement ces données pour la clarté de notre sujet.

La gaze introduite dans la cavité péritonéale exerce son action de trois manières différentes : 1° cloisonnement ; 2° hémostase ; 3° drainage, qui, chacun, ont leur importance et leur utilisation ; nous les passerons rapidement en revue.

L'action de cloisonnement est une des plus importantes. La mèche de gaze Joue vis-à-vis de la séreuse avec laquelle elle est en contact le rôle d'un corps étranger de nature particulière ; dès son introduction, les anses intestinales qui touchent sa surface s’immobilisent comme agrippées au treillis de la gaze. Leur mobilité incessante est entravée, comme la dissémination des germes dont elle est le principal agent. Ce résultat immédiat se complète rapidement par la formation d'adhérences entre ces anses ; la conséquence est l’occlusion de toutes les communications entre le foyer représenté par la mèche de gaze et le reste de la séreuse péritonéale. Dès lors, il s’est formé une cavité nettement limitée, dont l’espace est occupé par la gaze et les parois constituées par les anses intestinales et les adhérences qui les unissent. Cette cavité est indépendante de la grande séreuse ; elle est pratiquement extra-péritonéale et son évolution dépendra entièrement de cette qualité. C’est là l’action de cloisonnement du tamponnement à la Mickulicz ; son importance est facile à apprécier. Dans les cas où, à la suite d’une intervention, une région de la séreuse est jugée infectée, un morceau de gaze placé en ce pont

#0 empéchera, par sa seule présence, la dissémination des germes et transformera en cavité extra-péritonéale ce foyer dont la gravité est, de ce fait, presque entièrement supprimée. C'est cette action d'extériorisation qui est, croyons-nous, la qualité principale du Mickuhez.

Que va devenir cette cavité après l’ablation de la gaze ? Cela dépend de sa septicité, de limportance de ses dimensions, du moment où le tamponnement a été supprimé, enfin du traitement ultérieur. Il ne faut pas oublier que nous avons affaire à une poche intra-abdominale limitée en grande partie par des anses intestinales ; la pression intra-abdominale va rapprocher ses parois, les accoler, et cela d'autant plus facilement qu'elles seront plus souples, c'est-à-dire que le processus irritatif déterminé par le Mickulicz aura été de plus courte durée. Dès J'ablation de la mèche, la cavité a pour ainsi dire disparu et la guérison serait complète si l'adhérence se’ faisait immédiatement entre les parois au contact. Il n'en est malheureusement pas ainsi : ces parois sont formées par une séreuse modifiée qui n'a plus les propriétés d'une séreuse same. Le plus souvent l’accolement est le résultat d'une cicatrisation par issu de granulation : il demande un temps assez long et donne lieu à une exsudalion d'abondance variable, mais toujours trop importante. Cela est d'autant plus vrai que la gaze sera plus longtemps restée en place et aura davantage modifié la constitution de cette séreuse. Si ces liquides sont immédiatement et totalement évacués, l'accolement sera rapide ; dans le cas contraire, leur accumulation écarte les parois et empêche la réunion. L'indication est donc de laisser le moins possible en place le tamponnement et

ti —

d'assurer rigoureusement l'évacuation des liquides exsudés. Or, l'expérimentation nous apprend qu'au bout de quarante-huit heures les adhérences sont suffisamment solides pour que cette ablation se fasse sans inconvénients. Quant à l'évacuation des liquides, c'est toute la question du drainage après tamponnement. Nous y reviendrons.

Outre son rôle directement anti-infectieux par le cloisonnement, le tamponnement à la gaze jouit d’un pouvoir hémostatique dont la puissance explique la faveur que lui accordent les chirurgiens. Appliquée sur une surface cruentée dont le suintement sanguin ne peut être élanché par les moyens ordinaires, la gaze légèrement tassée arrête cet écoulement. Malheureusement cette action hémostatique, pour être durable, exige un certain temps, quelques heures au moins, ce qui enlève à cet excellent moyen toule utilisation pratique pendant l'acte opératoire et exige l'abandon de la gaze dans le ventre. Pour que l’action hémostalique se produise, il faut que la gaze soil étroitement appliquée contre la surface cruentée et y soit maintenue avec une certaine pression. Elle parait agir d’une façon analogue à la lame de coton hydrophile dont le D” Vicente Sagana (Valladolid) (1) prônait le pouvoir hémostatique au dernier Congrès de Madrid, en favorisant la coagulation. La pression nécessaire est naturellement proportionnée à la pression intra-abdominale ; la disposition de la cavité pelvienne ne permet

(1) Vicente Sagana, La accion hémostatica del algodon hidrofilo aplicado sobre Las superficias sangrientas en forma de una dalgada capa que se hace adherir con suaves presiones.