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sont pas suffisants pour la faire abandonner. Voyons si les avantages de la voie sus-pubienne sont tels, qu’elle doive quand même lui être préférée.

L'orifice abdominal par où se fera le drainage, quand on utilise cette voie, est représenté par la partie inférieure de l'incision de la paroi, laissée ouverte pour permettre le passage des mèches de gaze ou des tubes qui en assu- “rent le fonctionnement ; les trois plans, séreuse, musele : et aponévrose et peau qui conslituent anatomiquement cette paroi entrent dans la constitution de ses lèvres. Sur tout le reste de l’incision, une suture les a accolées, et la limite inférieure de cette suture ferme en haut l'orifice dont l'extrémité mférieure est déterminée par le bord supérieur de la symphyse. Le point cutané où il s'ouvre est à la limite supérieure du pénil, généralement sur la bordure despoils. Nous verrons que les suites du drainage établi par cette voie dépendent en grande partie de ces dispositions anatomiques: elles dépendent également de la situation de l’orifice par rapport à la cavité qu'il est destiné à drainer ; chez la malade dans le décubitus dorsal, position qu'elle gardera tant que la guérison de la plaie abdominale ne sera pas parfaite, il en représente le point le plus élevé : il est bon de le faire remarquer immédiatement, l’ouverture dans le drainage exclusivement abdominal, est faite au plafond. Les conséquences s'en prévoient facilement.

Néanmoins, les avantages qu'offre cette manière de faire ont assez de valeur. Les régions que traversent les objets de drainage font partie du champ opératoire : 11 a été facile de les aseptiser ; on peut être aussi sûr de leur propreté que de celle de tout le reste du champ. Et, cela n’est

pas sans importance : si les gaz et les drains sont stériles, on peut réaliser ainsi les conditions d'une asepsie parfaite.

La situation de l'orifice donne toute facilité pour disposer le tampon et en surveiller le fonctionnement. Cet avantage sera encore plus précieux le jour où il faudra le supprimer. Il est inutile de rappeler les difficultés aux quelles donne lieu l’ablation d’un Mickulez ; on comprendra facilement qu'il ne soit pas indifférent d’avoir alors toutes les facilités d'action pour mener à bien une manœuvre trop souvent délicate. Ce sont là des avantages qu'on aurait tort de dédaigner, mais qui constituent tout le bilan de la voie sus-pubienne.

Le Mickulicz est enlevé : il est nécessaire d'assurer encore pendant quelques jours le drainage de la poche par un tube aussi petit soit-il : aussitôt, tous les inconvénients d’une ouverture mal placée vont se faire sentir. Ce drainage secondaire de la poche laissée par le Mickuliez va être l’origine de presque tous les accidents qu'on lui reproche.

La filiation est généralement la suivante : la position déclive des liquides à évacuer entraîne la stagnance et, celle-ci, bientôt, l'infection secondaire, d’où la source des maux qui font si souvent des suites d'un drainage un long martyre pour la femme : infection de la suture abdominale souillée par les liquides drainés : fistulisation, éventration.

Infection secondaire de la poche d’abord; sa fréquence en est malheureusement bien grande, et il est difficile le plus souvent de l'éviter. Autant il a été simple au moment de l'établissement du drainage d'obtenir une asepsie parfaite, autant il est difficile ensuite de la maintenir. L'’ori-

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fice bas situé sur un des bords du pansement est d’une protection difficile à réaliser malgré tous les soins ; et, cela n'est pas moins grave que le voisinage du pubis dont les poils commencent bientôt à repousser. Si bien que, conserver à cette région la propreté chirurgicale du début, au delà de quatre à six jours, est chose presque impossible pratiquement, surtout quand un écoulement abondant exige des pansements fréquents. Ces conditions, aidées, nous y revenons, par la ponction antiphysiologique de l’orifice de drainage, grâce à laquelle l'évacuation ne se fait que par regorgement, entraîne presque fatalement au bout de quelques jours, une infection, le plus souvent légère, du trajet qui se traduit par une accentuation de la purulence et une augmentation de la quantité des liquides drainés. La plus minutieuse surveillance est alors nécessaire ; encore est-elle parfois insuffisante à prévenir les accidents qui sont la conséquence naturelle de cet état de choses.

Le premier en date et l’un des plus ennuyeux est la propagalion du processus de suppuration à la suture de la paroi. La réunion semblait parfaite, et l’on voit les bords s'ulcérer etse désunirle catgut ou les soies quisemblaient bien tolérées vont successivement s’infecter et s’éliminer. Cela se limite, le plus souvent, à la partie inférieure, immédiatement au contact de l'orifice de drainage et la réunion de la peau seule est compromise ; mais il arrive malheureusement quelquefois que la désunion s'étend plus loin, parfois sur toute la hauteur de l’incision, el les conséquences en sont déplorables. Nous en avons vu plusieurs exemples qu'il nous serait facile de citer. Généralement, il ne s'ensuit qu’un simple retard dans la

en guérison ; mais, il existe des cas, où la réunion secon daire mal faite est la cause d'une éventration.

Ces cas, heureusement, sont rares : ce qui est bien plus fréquent, c'est la fistulisation du trajet. Il est nécessaire, à ce sujet, de distinguer ce que l’on pourrait appeler les fistulisations passagères par rapport aux fistules dont la durée se prolonge au delà de trois à quatre mois. Dans les premiers cas, la sécrétion assez abondante qui s'écoule par l'orifice fistuleux est le produit des parois de la poche incomplètement rétractée ;: mais son occlusion, quoique lente, se poursuit régulièrementet, dans un temps relativement court, elle sera complète : la fistule se tarira d'elle-même. Si l'écoulement se prolonge, c'est qu'une cause autre que le processus normal de guérison en est l'origine ; le plus souvent une soie de ligature, et la cicatrisation ne sera obtenue que par son élimination. Ces cas deviennent de plus en plus rares avec les ligatures immédiates des vaisseaux et l'emploi de fils résorbables. La fistulisation n’est donc, en règle générale, qu'un accident passager : elle n'aurait qu'une importance passagère, si elle ne devenait la cause directe d'une autre complication autrement grave : l'éventration.

Ce n'est plus ici la large et grave éventration, suite d'une désunion étendue de la paroi dont nous parlions tantôt : mais de ce manque de réunion des plans profonds qui se produit presque constamment au point où a passé le Mickulicz. La cicatrisation s’est faite lentement, par bourgeonnement après un stade variable de fistulation et la conséquence est l'absence de réunion des plans musculo-aponévrotiques : leurs bords, plus ou moins écartés forment comme une boutonnière au niveau de laquelle

D — la peau est directement en contact avec la séreuse. L’insuffisance de la paroi qui en résulte ne donne souvent lieu à aucun accident ; mais elle peut être l’origine de troubles graves (douleurs, phénomènes digestifs, occlusions, elc.) «ui en font une véritable infirmité. I serait du plus grand intérêt d'éviter cet état de choses en obtenant une réunion aussi parfaite à ce niveau que sur le reste de l’incision : c'est le but que visent les fils d'attente proposés par quelques chirurgiens, entre autres Laroyenne. Malheureusement, ces tentatives de suture secondaire sont condamnées d'avance ; pour qu'elles puissent être suivies de succès, il serait nécessaire que la ligne de réunion soit mise au repos complet, condition impossible à réaliser avec un drainage purement abdominal. Dans la majorité des cas, au moment où le rapprochement secondaire aurait chance de tenir, l'écoulement des sérosités est encore trop considérable pour permettre la suppression du drain ; elles se feraient, d’ailleurs, malgré cette ablation, leur chemin vers la peau, entravant le travail de réparation. Plus tard, 1l sera trop tard pour que la réunion se fasse avec la solidité nécessaire.

Enfin, l’évolution change quelquefois et brusquement elle-même de marche : 1] y avait, malgré le drain suspubien, un peu de rétention ; tout d’un coup, une brusque irruption de liquide se fait par le vagin : ce que n’a pas fait le chirurgien se produit malgré Jui; le dramage s'établit de lui-même au point déchive, le plus souvent à travers le moignon cervical. À partir de ce moment, l'état se modifie, la température tombe et la guérison arrive. Ces faits sont fréquents ; nous en connaissons plusieurs exemples.

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La conclusion qui ressort de ces considérations est la suivante : excellente et supérieure à la voie vaginale pour le placement du tamponnement à la gaze, la voie suspubienne l’est encore pour la surveillance des premiers jours et l’ablation du tampon. Ses inconvénients ne commencent qu'après cette ablation:; ils sont telscependantque nous n'hésiterons pas à préférer la voie basse s’il était nécessaire d'opter pour l’une ou l’autre. Nous n'oublions pas la position idéale qu'offre alors l’orifice, dramant au point déclive dans des conditions réellement physiologiques et physiques et amenant une guérison aussi simple que rapide, présentant, en outre, cet inappréciable avantage de permettre une réunion parfaite de la plaie abdominale, d'éviter, par conséquent, tous ces accidents qui font le danger du Mickuliez. Cette voie n'a qu'un inconvénent : rendre si difficile le placement et surtout l'ablation du tampon qu'il faut presque renoncer à l'utiliser avec cet excellent moyen de traitement.

Nous basant sur ces considérations, nous pouvons semble-t-1l dire : 1° le tamponnement devra être fait de préférence par la voie abdominale : 2° le drainage consécutif le sera par la voie vaginale. C’est la combinaison de ces deux temps, tamponnement abdominal et drainage vaginal qui fait la caractéristique du procédé dont nous allons exposer la technique.