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n'occasionne pas une défense très vive. Par le rectum, on arrive également sur cette infiltration dure, qui a comblé tous les recoins du pelvis ; le Douglas forme une barre transversale, de consistance presque cartilagineuse. Il semble que l’on a coulé dans le péritione du petit bassin une substance qui se serait ensuite solidifiée en masse ; on est frappé de cette résistance à peine élastique et par le peu d'intensité des douleurs que cette exploration provoque. Le point douloureux maximum siège dans la fosse iliaque droite, au point où la tumeur sentie par l'abdomen disparaît à la palpation.

Pas de troubles de la miction ; cependant, dans un cathétérisme, nous reconnaissons que la vessie, remontée derrière le pubis, semble étalée devant la masse qui le surplombe. La constipation est tenace, mais les selles ne sont plus l’origine des douleurs vives du début.

L'écoulement vaginal se réduit à une leucorrhée légère. Les règles sont venues à leur époque le mois passé, mais très peu abondantes et douloureuses.

L'appétit est mauvais ; la digestion assez laborieuse. Rien à l'appareil circulatoire. L'appareil pulmonaire paraît sain. Il y a cependant au sommet gauche un peu d'obscurité, mais c’est la seule chose que nous trouvions. La malade ne tousse pas.

Lors de ce premier examen et dans les semaines qui suivent son entrée, la malade est apyrétique.

Traïtement général tonique, et, localement, injections vaginales chaudes, lavements très chauds, fomentations chaudes sur l'abdomen, et, de temps en temps, un laxatif pour amener la régularité des selles.

Du 5 au 7 mai, règles de faible abondance et douloureuses. | On reprend ensuite le même traitement jusqu'à l'intervention.

L'état général s'est un peu relevé, mais les lésions pelviennes sont absolument stationnaires, il n'y a pas de modification depuis le jour de l'entrée.

Opération. — 21 mars 1905. Professeur Combalat. D' Piéri. Anesthésie au chloroforme. Position déclive.

Dès l’incision de l'abdomen, on tomi®æ sur une volumineuse

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masse épiploique, de consistance très dure, fixée sur la ligne médiane au péritoine rétro-pubien et adhérente vers la gauche à la face postérieure de la paroi. Un clamp, puis une ligature en chaîne permettent de séparer en quelques coups de ciseaux, du reste de l'épiploon, cette partie épaissie par l'inflammation, et on se met immédiatement en devoir de la détacher de ses adhérences, pour pouvoir aborder la face antéro-supérieure du pelvis, qu’elle masque complètement. Le clivage est des plus pénibles ; on l'interrompt, d'ailleurs, bientôt ; un coup de doigt vient d'ouvrir une cavité à parois lisses ; il n’y a pas de doute, s'est la vessie, bien que nous soyons encore à près de trois doigts du bord supérieur de la symphyse et que la femme ait été sondée quelques minutes auparavant. Elle est refermée immédiatement avec quelques points en surjet ; mais il ne faut pas songer à continuer ce décollement, les adhérences sont telles qu’il faudrait sculpter le réservoir vésical aux ciseaux. L'abdomen aussi bien protégé que possible et réclinant la masse intestinale, nous pouvons voir l'orifice pelvien supérieur; il est comblé par une volumineuse masse, à laquelle adhèrent plusieurs anses intestinales et le côlon pelvien, qui, accolé à sa face supérieure, s'insinue entre elle et la paroi gauche du petit bassin. Nous commençons par décoller le grêle ; mais les adhérences sont si serrées que le doigt seul est incapable de mener à bien cette désinsertion, sous peine de graves lésions ; il faut détacher aux ciseaux les points adhérents. Nous pouvons ainsi passer derrière la poche et amorcer un clivage qui va nous permettre de la soulever d’arrière en avant. Cette manœuvre est excessivement pénible et demande un temps très long ; à mesure que le décollement se fait, le côlon pelvien est libéré, et enfin tout saute, poche et épiploon ; mais non sans dégâts. Une nouvelle déchirure vésicale s’est produite, près du bas-fond, de 4 à 5 centimètres de long ; les deux lèvres en sont immédiatement repérées. Nous voyons alors les dessous de la poche enlevée : une large surface cruentée, au niveau du Douglas et en avant, aplati derrière la symphyse et noyé dans les adhérences, l'utérus. Une pince à grosses griffes agrippe

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son fond et l’attire en haut, tandis que le doigt libère facilement sa face antérieure ; quelques coups de ciseaux l'ont rapidement détaché de ce qui représente les ligaments larges, et terminent son ablation par la section de l’isthme. Les utérines sont très petites et saignent à peine; elles sont pincées, puis liées. Tout semblait terminé ; mais il reste encore à gauche, en avant du côlon, adhérentes à la paroi, les annexes de ce côté facilement reconnaissables ; on les décolle et, leur pédicule lié, elles sont enlevées. Il ne reste plus qu'à réparer aussi bien que possible tant de désordres. Nous commençons par la déchirure vésicale : un double surjet en accolé aussi bien que possible les lèvres. Puis, quelques points au catgut ferment le col utérin.

Quant à la péritonisation, inutile d'y songer. Il ne reste pas un lambeau de péritoine sain dans le pelvis et le côlon pelvien et son méso sont absolument inutilisables ; il faut drainer. Nous placçons un gros tube vaginal à l'ordinaire, et disons en passant que nous aurions eu les plus grandes difficultés à le faire, sans le secours de notre instrumentation. Les renseignements du toucher étaient bien exacts : le Douglas est comblé par une masse inflammatoire d'aspect fibreux, aussi dure que la tumeur enlevée et fusionnée, pour ainsi dire, avec le vagin en avant, le rectum en arrière. Il faut une certaine force pour la faire traverser à la pince ; mais la manœuvre est, en somme, facile et rapidement faite. Puis, un gros tamponnement à la Mickulicz est installé dans cette large cavité cruentée qui représente presque toute la loge pelvienne, et la paroi est suturée à l'ordinaire. Pansement vaginal et sonde à demeure. L'intervention a duré deux bonnes heures. Elle a été excessivement pénible.

Les pièces enlevées comprennent : le corps de l'utérus, tout petit, dont la surface péritonéale est entièrement constituée par des adhérences rompues ; les annexes gauches, ovaire et trompe accolés intimement, la trompe contenant quelques gouttes de pus ; la masse enlevée en premier lieu, à laquelle tient encore la portion d'épiploon épaissi qui adhérait si for-

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tement à la vessie. C'est une poche à parois extrêmement épaisses et dures, du volume d'une grosse orange, contenant un peu de pus séreux. Elle représente probablement la trompe droite ; mais il est impossible de l’affirmer.

La malade, reportée dans son lit, est réchauffée aussi bien que possible par les moyens ordinaires ; elle est très pâle et les extrémités sont froides; mais le pouls à 88 est assez ample. Dans les premières vingt-quatre heures, elle reçoit 1500 grammes de sérum et 20 centigrammes de spartéine en injections hypodermiques. Le soir, une piqûre de morphine. La nuit est assez bonne, peu de vomissements. Le lendemain, température, 37°8 le matin et 38°? le soir. Le pouls atteint 110. Mais l’état général est bon.

La vessie se vide bien par la sonde de Malécot, constamment ouverte dans un pied de bœuf. Le pansement abdominal est renouvelé, le ventre est souple. Le Mickulicz fonctionne bien. Les jours suivants, l'état s'améliore encore ; le shock opératoire a été bien supporté et le sérum artificiel ne doit pas y être étranger. Le drainage vaginal laisse passer un liquide sérohématique peu abondant, qui se fonce et diminue rapidement de quantité. Mais pas une goutte d'urine ne semble passer par en haut ni par en bas. A cause des lésions vésicales, le tampon est laissé jusqu'au sixième jour. Son ablation se fait facilement. Malgré l'excellence de l’état de la malade et le peu d'abondance de l'écoulement, nous ne fermons pas, selon notre habitude, l'orifice abdominal, à cause de la déchirure vésicale supérieure. D'ailleurs, les jours suivants, rien ne passe par là, le drain vaginal suffit à tout évacuer. Deux purgatifs ont été nécessaires pour vider l'intestin le cinquième et le septième jour.

Le douzième jour, le drain vaginal ne donne plus lieu qu'à un écoulement négligeable, on le supprime. La sonde à demeure fonctionne toujours très bien, il n'y a pas d'écoulement d'urine; nous pensons que la réunion vésicale est parfaite et nous enlevons la sonde le quinzième jour. Pendant les premières quarante-huit heures après cette ablation, les mictions sont impossibles et les envies fréquentes ; il faut faire des cathétérismes

répétés, puis, sous l'influence de quelques lavages vésicaux à l’eau bouillie, tout se calme.

Malgré, cependant, la marche si satisfaisante des lésions pelviennes, l’état général de la malade ne se rétablit pas rapidement. Elle se plaint de douleurs dans la fosse iliaque droite, au niveau de la région appendiculaire ; ces douleurs augmentent chaque jour d'intensité, empêchent le sommeil et l’alimentation. Nous ne trouvons rien, cependant, à la palpation, qu'une défense assez marquée de la paroi. Le reste du ventre est assez ballonné, nous pensons à une rétention stercorale, et des purgatifs, puis des lavages intestinaux sont donnés sans résultat ; nous sommes au vingt-deuxième jour après l'intervention.

La convalescence, qui s’annonçait si bien, est entravée ; la petite plaie du Mickulicz est atone, la malade ne mange plus. Quelques pansements humides très chauds semblent amener une légère détente, mais les douleurs recommencent plus vives et, le {8 avril (vingt-neuvième jour après l'intervention), la malade, jusqu'alors apyrétique, fait un peu de température ; cette ascension fébrile s'’accentue les jours suivants. Ce n’est pas le seul phénomène nouveau : la fosse iliaque droite s'empâte, puis, petit à petit, une tuméfaction nette s’y développe. Quelle en est la cause ? Est-ce l’appendice ? Est-ce un reste de poche infectée ou une ligature ? Nous n'avons pas eu, cependant, à lier le pédicule ovarien droit. La collection bombe nettement dans la fosse iliaque droite, en pleine région cæcale. On l'incise simplement, le 24 avril, à son point le plus saillant ; la poche adhère à la paroi, un pus jaunâtre, épais, peu odorant, s'écoule ; la cavité présente un petit prolongement qui plonge vers le bassin. Nettoyage à la gaze et dainage avec un gros drain.

Le lendemain, la température tombe définitivement ; à partir de ce moment la guérison marche avec rapidité. La poche incisée se comble très vite. La malade mange chaque jour de meilleur appétit, si bien que, le 14 mai, tout est presque terminé.

Elle ne quitte cependant le service que le 8 juin.A ce moment,

la guérison est complète depuis plusieurs jours et l’état général florissant.

L'abdomen est un peu volumineux, mais souple et non douloureux. Le cul-de-sac postérieur, encore un peu induré, est complètement indolore. L’orifice du drain vaginal est fermé.