OBSERVATION III

P.., Elisa, vingt-trois ans, sans profession, entre le 24 mars à l'Hôtel-Dieu, salle Nouvelle, n° 27 (service de M. le professeur Combalat).

Elle retourne dans un service de chirurgie après un séjour de cinq semaines dans une salle d'isolement, où on l’a soignée pour une variole bénigne, son traitement chirurgical ayant été interrompu par l’évolution de cette maladie épidémique.

Rien de remarquable dans son hérédité, autre que les deux faits suivants : mère morte âgée d'un épithélioma de l'utérus ; père mort d’une maladie de foie. Elle-même s’est toujours bien portée ; son passé pathologique se réduit à une rougeole bénigne dans l'enfance. Premières règles à quinze ans; elle a été, depuis, régulièrement menstruée ; leucorrhée légère au début de sa menstruation.

Les souffrances actuelles remontent à un accouchement qu'elle eut à dix-huit ans ; ce fut d'ailleurs sa seule grossesse. L'évolution et le travail avaient été normaux, ainsi que les premiers jours, pendant lesquels rien d'anormal ne se produisit. Mais, à son premier lever, quinze jours après, elle ressent dans la fosse iliaque droite des douleurs très vives qui l'obligent à se recoucher pour quelques jours encore. A partir de ce moment, les douleurs à l’hypogastre et dans la fosse iliaque droite ne disparaissent jamais complètement ; elles s'exacerbent pendant les règles, qui sont plus longues, plus abondantes, et dont la date avance d’une manière irrégulière. Pendant les cinq ans que notre malade souffre ainsi, se produisent des poussées dou-

loureuses d’une intensité encore plus considérable, qui l’obligent à garder le lit pendant plusieurs jours et à faire un ou deux séjours dans des services hospitaliers. Nous sommes bien en présence des crises répétées d’une salpingite subaigué. L'examen local confirme pleinement et complète ce diagnostic. L’abdomen est assez facile à explorer ; il résiste davantage au niveau de la fosse iliaque droite, qui est le siège d’une douleur plus vive et où l'on trouve un peu d'empâtement profond.

Aux touchers vaginal et rectal, l'utérus apparaît complètement rétrofléchi, son fond fortement fixé dans le Douglas ; il est, d’ailleurs, impossible de le mobiliser dans un sens quelconque, et cet examen est très douloureux. L'exploration des culs-de-sac est encore plus pénible. A droite, accolée à l'utérus et à la paroi, une grosse masse résistante et très douloureuse a effacé le culde-sac correspondant. À travers le cul-de-sac gauche, on sent les annexes d umême côté un peu augmentées de volume et très douloureuses.

L'état général de la malade n'est pas mauvais, elle est complètement apyrétique et ses autres appareils, le tube digestif entre autres, fonctionnent bien, rien aux poumons.

Opération. — 1* avril 1903. Professeur Combalat. Aubert. Chioroforme. Position déclive.

Une anse grêle et i’épiploon adhèrent légèrement au contenu du pelvis, ils sont faciles à détacher. L'utérus apparaît tel que nous l’avait montré le toucher, rétrofléchi et fixé dans le Douglas ; on le détache un peu du bas-fond, auquel il adhère assez fortement, puis une forte pince saisit son fond et l’attire en haut pendant qu'on finit de détacher sa face postérieure. Il est ensuite enlevé à la manière de Terrier et les deux utérines liées. Cette ablation nous facilite énormément l’'ablation de la poche droite ; il est très facile de s’insinuer sous et derrière elle et d'amorcer un clivage qui en permet l’extraction rapide, non sans un accroc, cependant ; au moment où elle va sauter, du pus s'écoule par une fissure qu'a dû faire le doigt et souille la main de l'opérateur, ainsi qu'une petite partie de la paroi pelvienne. Nettoyage immédiat. La poche enlevée

est la trompe droite énormément distendue et pleine d'un pus jaunâtre peu odorant.

Les annexes gauches sont aussi malades ; l'ovaire polykystique est plus gros qu'une noix ; la trompe est volumineuse, et fluctuante ; le tout est adhérent à la paroi; il est facile de les détacher et de les enlever. La trompe était pleine de pus.

Il ne reste qu’à parer les surfaces cruentées ; on a gardé le plus qu'on a pu du péritoine utérin et de celui des ligaments larges ce lambeau permet de recouvrir le côté gauche et la ligne médiane ; mais à droite, au point où était la poche purulente, la péritonisation complète n’est pas possible; aussi, pour ce motif et à cause de la contamination probable, décidet-on de drainer.

Drainage habituel: drain vaginal et tampon sortant par l'abdomen et comblant la cavité cruentée du Douglas. Fermeture à l'ordinaire. Durée : une heure.

Suites normales. Les premiers jours, la femme fait un peu de température. Mais aucun phénomène péritonéal, pas de vomissements, abdomen souple et non douloureux; le facies et le pouls sont excellents. Le pansement abdominal est changé le second et le troisième jour, il est complètement souillé. Le drain vaginal donne également lieu à un écoulement très abondant qui mouille jusqu’au lit de la malade; la gaze vaginale doit être renouvelée matin et soir jusqu'au huitième jour. Le Mickulicz est enlevé le troisième jour et la paroi rapprochée immédiatement. Mais la suture cutanée ne tient pas, ïl en résulte une toute petite plaie, que l’on panse de temps en temps. Le drain vaginal fonctionne très bien ; rien ne passe par en haut, de l'écoulement très abondant qui se fait; les gazes abdominales ne sont jamais souillées. Le drain, à cause de cela, est maintenu jusqu’au quinzième jour. A partir de ce moment, rien autre que des injections vaginales biquotidiennes. L'écoulement est complètement tari en très peu de temps. L'état général est excellent. Exeat le 12 mai 19083.

Malade revue au commencement de juillet, guérison parfaite.