OBSERVATION V

P..., Argentina, vingt-sept ans, journalière, Italienne. Entrée le 21 février, salle Nouvelle, n° 28. Service de M. le D' Roux, de Brignoles. Sortie le 8 avril 1903.

Il est difficile de connaître les antécédents de cette malade, jeune Italienne, qui s'exprime très mal, Elle a eu déjà plusieurs grossesses à terme, mais sans suites fâcheuses. Elle n’est ma-

lade que depuis trois mois, à la suite d'un avortement dans les premières semaines de la grossesse. Depuis ce moment, elle n’a pas quitté le lit et son état d'affaiblissement est très marqué; elle a beaucoup maigri, le facies est terreux, le pouls rapide et au-dessus de 100 ; le soir, la température monte au-dessus de 39 degrés. Le ventre, légèrement ballonné, se défend et rend le palper difficile ; on sent que le petit bassin est entièrement occupé par une masse volumineuse qui dépasse en haut le niveau de la symphyse. Les culs-de-sac sont effacés, mais en aucun point de saillie plus marquée qui fasse penser à une poche limitée et distincte. L'utérus est immobilisé au centre de cette gangue. Le tout est très douloureux.

On commence un traitement sévère : glace sur le ventre, injections fréquentes, lavements très chauds, avec alimentation très légère et des injections hypodermiques quotidiennes de sérum. L'état général se relève un peu, mais aucune modification ne se produit localement. Après trois semaines de cette thérapeutique, la température monte encore le soir à près de 39 degrés. La malade est toujours aussi pâle, le pouls n’est pas brillant. Cependant, rien aux poumons ni du côté du tube digestif, tout dépend des lésions pelviennes. On se décide à intervenir malgré la gravité de l’état à cause du peu de résultats qu’a donné le traitement médical.

Opération le 12 mars 1903. D' Roux de Brignoles. Pons. Chloroforme. Position déclive.

Incision médiane sous-ombilicale ; l’'épiploon et quelques anses grêles sont fixés au contenu du petit bassin ; en les décollant, il s'écoule brusquement une quantité notable de liquide séreux; c’est une poche de péritonite séreuse au-dessous de la- «quelle on tombe sur une énorme masse qui comble tout le pelvis; la protection abdominale n'avait pu être faite sérieusement, à cause des adhérences et la sérosité s’est épanchée sur les anses intestinales voisines.

On se met immédiatement en devoir de détacher cette énorme masse de tout ce qui y adhère. Le décollement en est extrèmement difficile et long ; il amène l’ablation d’une volumineuse

poche purulente, qu'on peut extraire sans la crever. Au-dessous et logée plus à droite, se trouve une seconde poche analogue à la première, mais plus petite. On la vide avec l'aspirateur et on la détache de même, toujours aussi difficilement ; quelques gouttes de pus s'écoulent, ce sont les annexes droites kystiques et purulentes. Enfin, l'utérus apparaît englobé par les adhérences qui faisaient de ces diverses loges un seul bloc ; il est érigné et enlevé rapidement. Les dégâts sont énormes : tout le petit bassin n’est tapissé que par des surfaces saignantes ; le rectum, cependant, a été respecté, ainsi que la vessie; mais le côlon pelvien, adhérent à la masse enlevée, a un aspect analogue à celui du reste du pelvis. Ce n’est pas tout, une anse grêle a été fort malmenée par le décollement ; sur une étendue de 12 à 15 centimètres, son mésentère a été détaché. Il faut réséquer cette partie vouée au sphacèle on termine donc par une entérorraphie circulaire. L'intervention a duré une heure trois quarts. Tamponnement et drainage à l'ordinaire. Sérum, spartéine, éther en injections sous-cutanées.

Le soir, le pouls est au-dessus de 140, la malade se réchauffe lentement. Même traitement pendant la nuit. Le lendemain, l'état n’est pas plus grave, il n'y a pas de réaction péritonéale; les vomissements chloroformiques ont cessé, le ventre n'est pas ballonné. On change les gazes du pansement abdominal, tout a été traversé. De même, écoulement extrêmement abondant par le vagin. Le même traitement est continué.

Le 14 mars, la malade est franchement mieux ; le pouls est aux environs de 100 et les impulsions sont plus énergiques ; la température qui, même avant l'intervention, n'était jamais descendue le soir au-dessous de 38 degrés, est aujourd'hui à la normale. Le ventre est souple. Changement des pansements abdominal et vaginal.

A partir de ce moment, l'amélioration s'accentue tous les jours ; plus de température, sauf une légère ascension le soir du quatrième jour. Le Mickulicz abdominal est enlevé le cinquième jour avec facilité ; nous ne fermons pas l'orifice abdominal à cause de la gravité de l'infection et de la suture intes-

tinale ; nous profitons même de la présence du drain attiré au niveau de la plaie abdominale, pour faire un grand lavage abdomino-vaginal. |

Tous les jours, ensuite, le pansement vaginal est renouvelé ; le drain fonctionne admirablement bien, les gazes abdominales ne sont jamais souillées et il est remarquable de voir la quantité de liquides sanieux qui passe par le vagin ; ils ont pris une odeur fétide et inondent les gazes vulvaires que l'on change constamment, et les alèzes, que l’on est obligé de renouveler plusieurs fois par vingt-quatre heures. À aucun moment, la malade n’a à souffrir de cet état de cho$es ; au contraire, son état général se relève avec une étonnante rapidité.

À cause de l'abondance de cet écoulement, le drain est laissé en place jusqu’au dix-septième jour.

Après son ablation, l’orifice qui lui livrait passage continue à laisser sourdre un écoulement purulent jaunâtre, qui diminue de jour en jour, et, une semaine après, on peut le considérer comme fermé. À

L'état de la malade est florissant. On a peine à la reconnaître. La plaie adominale est cicatrisée. Le toucher vaginal montre des culs-de-sac encore un peu empâtés, mais souples et non douloureux.

Exeat le 9 avril 1903.