INDICATIONS DU DRAINAGE

Ce chapitre se place naturellement en tête de cette étude : il en est la Justification. Le drainage du petit bassin, après les interventions par voie abdominale, est utile souvent, indispensable quelquefois ; voilà ce qu'il nous faut tout d'abord établir. Ce nous sera relativement facile après les nombreux et remarquables travaux que cette importante question a déjà inspirés et en nous guidant sur notre expérience personnelle. Il nous faudra revoir les accidents immédiats et éloignés des laparotomies, en examiner les causes ; l'étude des moyens employés pour y remédier en sera la suite naturelle ; et ces premières remarques nous seront de la plus grande utilité pour l'exposé du procédé qui nous paraît réunir le mieux toutes les conditions de succès.

Hémorragie et infection, voilà les deux premiers écueils que l'opérateur rencontre à la suite de toute intervention, de toute laparotomie en particulier. Hémorragie abondante et immédiatement grave des gros vaisseaux contre laquelle l’action chirurgicale est rapidement toute puissante : nous ne nous y arrêlerons pas ;

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hémorragie en nappe des tous petits vaisseaux que la pince ne peut atteindre, dont le fil ne peut étancher complètement l'écoulement ; suintement prolongé des larges surfaces cruentées que le décollement des adhérences, l'énucléation des tumeurs sous-péritonéales laissent après eux et contre lequel les agents vaso-constricteurs physiques et spécialement la compression ont une action incontestée. Elle est pour nous beaucoup plus importante, non pas tant par la perte qu’elle fait subir à l'organisme que parce qu'elle réalise au milieu de la région touchée et qui aurait le plus grand besoin pour sa réparation de trouver réunies les conditions nécessaires à sa vitalité un milieu où l'infection pourra se développer à l’aise. Ecoulement sanguin minime, mais dont la continuité augmente l'importance, qui va se collecter quelque part et, s’il n'est rapidement résorbé ou évacué, constituer ce fameux bouillon de culture où les moindres germes trouveront des conditions idéales de développement et d'exaltation de leur virulence.

L'hémorragie nous conduit donc à l'infection : elle n'est grave qu'à cause d’elle, parce qu'elle la prépare, parce qu'elle constitue une des causes les plus importantes de son développement. Mais elle n'en reste pas moins secondaire ; la grande, la première place dans la gravité des accidents immédiats est tenue par l'infection: l'hémorragie n'arrive qu'en seconde ligne en tête des causes favorisantes.

Cette infection péritonéale, qui résume ainsi la somme des accidents immédiats auxquels expose une laparotomie, demande pour se réaliser des conditions spéciales sous la dépendance des particularités anatomiques el

ns physiologiques de la grande séreuse auxquelles ses mamilestations cliniques empruntent également leurs caractères spéciaux. Ce sont ces particularités qu'il nous faut envisager en premier lieu ; elles sont d’ailleurs bien connues.

Comme dans l'étude de toutes les infections, nous devrons examiner l'agent et le terrain où il évolue. Du premier nous ne dirons rien, il varie constamment et dans de grandes proportions en nature, en quantité, en virulence ; nous le retrouverons d’ailleurs quand nous envisagerons les conditions que cr réent les interventions pour lésions inflammatoires.

Le terrain, c'est-à-dire l'anatomie et la physiologie de la séreuse péritonéale nous intéresse davantage. Ce qui domine cette question de la contamination et du mode de réaction du péritoime ce sont ses deux qualités de grande séreuse. La cavité péritonéale est une séreuse et l'étendue de sa surface est considérable comparée à celle des autres cavités du corps. C’est ce qui donne leur gravité aux processus inflammatoires qui l’atteignent en totalité et l’on comprend facilement comment, pour peu que l’agent causal soit virulent, l'organisme puisse être sidéré pour ainsi dire sans avoir eu la puissance ni le temps de réagir. Ce qui aggrave encore ce fait, c’est la complexité de cette séreuse, la multiplicité de ses replis créant autant de recoins où les produits septiques vont se cacher, d’où il sera si difficile de les chasser que le nettoyage aseptique de la cavité péritonéale est pour ainsi dire impossible. Et cela encore n'aurait qu'une jrnportance relative sans cette nouvelle condition que créer 1 les mouvements incessants dont sont animés les organes

=, = qui y sont renfermés. Les anses intestinales constammerit mobiles produisent comme une sorte de brassage du contenu péritonéal dont le résultat immédiat est la dissémination sur une étendue sans cesse croissante des corps, des liquides surtout déposés en un point de sa surface. Cela explique les conséquences des épanchements septiques se produisant brusquement dans la grande cavité avant qu'un processus inflammatoire d'intensité moyenne ait prévenu la dissémination par des barrages adhérentiels.

Cavité séreuse d’une étendue considérable à surfaces compliquées dont le contenu sans cesse en mouvement multiplie les contacts septiques, il nous suffit de rappeler l'importance de ces trois faits sans y insister davantage.

Mais si le péritoine est remarquablement disposé pour recueillir, receler les produits septiques et se contaminer en totalité à la moindre occasion, il ne s'ensuit pas que tout contact dangereux doive forcément entraîner une péritonite généralisée ; au contraire, ses propriétés biologiques bien connues en font une des séreuses les mieux défendues de l'économie ; toutes les données cliniques et expérimentales le prouvent. L'étude de ces moyens de résistance du péritoine est déjà ancienne, mais il nous faut les rappeler pour la clarté de l'exposition.

Le premier et peut-être le plus important est le pouvoir de résorption ; quand la séreuse est saine, il est remarquable. Il s'exerce également pour les liquides et pour les particules solides jusqu'à un certain volume. Pour les liquides, la rapidité de résorption est telle, d'après les expériences de Wegner sur l'animal, qu'elle peut atteindre 8 pour 100 du poids du corps en une heure. I]

Te est vrai qu'elle varie avec les animaux en expérience avec l'état de leur appareil circulatoire avec la toxicité du liquide employé, etc. Il n’en demeure pas moins ce fait que des liquides aseptiques déposés dans une cavité péritonéale normale y disparaissent très rapidement. Le mécanisme de cette résorption est assez complexe : diffusion et osmose, filtration, activité propre de la séreuse, etc... (1) ; la seule donnée physiologique importante à rappeler à son sujet est la suivante : les liquides résorbés ne suivent pas la voie lymphatique, ils passent par la voie veineuse (Heidenhain).

Il en est de même pour les particules solides. Les corps étrangers, même d’un certain volume, qui, comme le catgut, peuvent être facilement désagrégés, disparaissent rapidement. Tes fils de soie sont plus résistants ; mais avec le temps et des conditions propices, ils finissent par subir le même sort. Une question qui nous intéresse davantage est la facon dont se comportent les épanchements sanguins. Ils sont résorbés de la même manière et avec une rapidité presque égale à celle des collections liquides. Si bien qu’au bout d’un temps relativement très court, la cavité séreuse se retrouve dans des conditions analogues à celles d'avant l'expérience.

Nous n'avons considéré jusqu'ici que des cas où l’asepsie la plus minutieuse était supposée observée. Les résultats varient peu, bien que cela puisse paraître étrange au premier abord, si l’on étudie la résistance aux inoculations septiques. Mais il faut faire intervenir alors un second mode de réaction qu'on retrouve cons-

(1) Pamard, thèse Paris, 1901-1902,

tamment dans les manifestations péritonéales : l'exsudation, exsudation liquide et exsudation plastique dont l'étude est liée à celle des adhérences.

Exsudation liquide d’abord ; elle se produit avec la plus grande rapidité lorsqu'un contact septique a souillé un point de la séreuse ; le liquide exsudé varie en quantité : il est toujours doué de propriétés bactéricides remarquables. Il les doit à ses qualités chimiques et surtout à l’activité des éléments cellulaires qu'il contient. Les études cytologiques récentes ont permis de saisir sur le fait le mode d'action de ces épanchements : ils constituent une des manifestations les plus intéressantes de la vifalité des membranes séreuses. Puis, et si les conditions nécessaires sont réalisées, la résorption se produit et, au bout d'un temps variable, la séreuse a repris son aspect antérieur. Cette résistance du péritoine aux inoculations dont l'étude des phénomènes de résorption et d’exsudation nous montre le mécanisme est telle qu'on a pu introduire dans sa cavité des solutions septiques diverses, des matières fécales même sans que l'animal en expérience paraisse subir un dommage quelconque.

Mais 1l s’agit là, il ne faut pas l'oublier, d’expériences de laboratoire réalisées dans des conditions bien spéciales et dont il y aurait le plus grand danger à généraliser trop complètement les conclusions. Elles s’adressent à des animaux parfaitement sains, dont le péritoine n'a encore subi aucune atteinte, chez lesquels on trouve par conséquent réunies loutes les conditions idéales de résistance. Inutile de dire que ces conditions sont bien rarement, pour ne pas dire Jamais, réalisées dans la pratique chirurgicale, En second lieu, elles n'ont en vue