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que des péritoines d'une résistance toute particulière. Cette différence dans la susceptibilité de la séreuse péritonéale, qui varie avec les espèces et les individus dans des proportions considérables, est un fait qui se vérifie tous les jours. Il explique, en partie du moins, la variabilité des résultats obtenus dans des conditions expérimentales ou opératoires en apparence identiques. Mais cette résistance individuelle est très difficile à préjuger ; c'est une inconnue dont il nous est pour ainsi dire impossible d'apprécier les termes. En pratique, il sera prudent de se comporter toujours comme si on se trouvait en présence d’une résistance minima.

La résorption et l'exsudation liquide bactéricide ne sont pas les seules manières de résister de la sérense péritonéale : il en est une autre tout aussi importante qui lui est comme les précédentes commune avec les autres séreuses, c'est l’'exsudation plastique et les adhérences. Un foyer septique étant donné en un point quelconque de la séreuse et le processus réactionnel ayant une marche et une intensité convenables, des adhérences se produisent entre les surfaces des organes mobiles qui entourent le foyer et interceptent toute communication entre son contenu et le reste de la grande cavité. La rapidité de formation de ces adhérences varie avec les cas ; de même pour leur étendue, leur résistance, etc., qui dépendent de l'intensité du processus inflammatoire, de son ancienneté, etc. Le résultat seul est important, il sépare de la séreuse une partie de dimensions variables dans laquelle les phénomènes inflammatoires pourront évoluer sans que le reste soit aucunement influencé ; c'est une action de limitation, de séquestration ; le foyer nuisible

sf est enfermé, la séreuse reprend son fndividualité; son intégrité est désormais à l'abri. Elle s'est ainsi protégée contre l’une des causes les plus importantes de sa contamination totale : la dissémination des germes. Ces adhérences protectrices, si utiles au moment de leurs formations, deviennent fréquemment par la suite, comme nombre d'autres produits de défense, l’origine de troubles secondaires par leur présence même, leur étendue, etc. Nous retrouverons ces accidents dans les suites éloignées du drainage.

Tels sont les processus les mieux connus qui permettent au péritoine de triompher d’une infection. Mais il s’agit là de séreuses saines placées dans les meilleures conditions de résistance possibles. Tout autre sera sa manière de réagir quand une lésion antérieure lui aura fait perdre une partie de ses propriétés biologiques ou que des causes quelconques favoriseront le développement de l'infection. Cette altération de la vitalité du péritoine provient le plus souvent de lésions inflammatoires. Sous l'influence de ces processus, l’endothélium de recouvrement est profondément modifié, une transformation notable dans les propriétés ordinaires de la séreuse s'ensuit qui porte surtout dans le pouvoir d'exsudation et de résorption. Les liquides que l’on rencontre alors, souvent plus abondants qu'à l’état de réaction normale, n'ont plus les propriétés de ceux provenant d'une séreuse saine ; leur abondance est la conséquence bien plus du manque d'activité dans la résorption que d’un excès de production ; leur rôle d'élément de défense s’est bien modifié ; leur persistance, leur stagnance est la première cause de cette transformation.

ET

La nocivité des liquides ainsi accumulés dans une loge à parois altérées de la séreuse à une importance très grande dans la pratique. Leur résorption est aléatoire el leur contaminalion presque impossible à éviter. Ils deviennent l’un des obstacles les plus grands à la réparalion ; leur évacuation s'impose comme une des condilions indispensables pour la guérison. C’est un point sur lequel nous aurons d’ailleurs à revenir.

Les états inflammatoires antérieurs sont le plus souvent la cause directe de ces modifications dans l’activité vitale de la séreuse. Les traumatismes opératoires portant sur une séreuse saine peuvent aussi les produire, quoiqu’à un moindre degré; d’où [a nécessité de protéger du mieux possible les surfaces péritonéales que l'acte chirurgical n'intéresse pas directement pour ménager leur vitalité. En pratique, et plus particulièrement au point de vue que nous avons à envisager, ces différentes causes se combinent dans des proportions variables et dominent la marche générale des suites opératoires. Il est nécessaire d'examiner sous quélles formes on les trouve réalisées le plus fréquemment; nous pourrons ainsi juger les moyens thérapeutiques qu'on leur a opposés, apprécier leur valeur respective.

1° Hémorragie. —— C’est toujours une hémorragie en nappe que la durée de l'intervention ne permet pas d’étancher, car elle est plus justiciable d’une compression de quelque durée que de tout autre moyen thérapeutique. Elle provient soit du décollement d’adhérences étendues, toujours suffisamment vasculaires, soit de la décortication sous-séreuse d’une tumeur intra-pelvienne. Dans le pre-

=, mier cas, c'est une surface plus ou moins altérée de la séreuse ; dans le second, une cavité sous-péritonéale qui est l'origine de l'écoulement. Les dangers sont les mêmes; ils proviennent du sang épanché et de la surface cruentée qui en est l'origine. Le sang va se collecter au point déclive où il se réunira aux exsudations de la séreuse voisine, etc., le plus souvent au fond du Douglas. La résorplion, qui ne serait qu'une affaire de temps si l'épanchement s'était fait dans une séreuse saine dont la surface d'absorption est très étendue et le pouvoir résorbant Intact, est presque impossible dans ce bas-fond à péritome physiologiquement détruit. L'hématome ainsi constitué est le plus souvent déjà infecté : cette contamination est plus que facile pendant l’acte opératoire ; elle se fera d’ailleurs presque immanquablement dans la suite : les moyens ne manquent pas : surfaces infectées voisines, produits septiques venant de l'intestin, soit que sa lumière ait été ouverte ou que les microbes aient traversé une paroi plus ou moins altérée.

La conséquence est la formation dans le Douglas d’une collection septique dont la présence est une menace pour la grande cavité dont l'évacuation spontanée peut amener de graves complications. Il faut empêcher la constitution de cet hématome, arrêter l’hémorragie, évacuer le sang épanché. Nous verrons comment répondent à ces désidérata les deux procédés du tamponnement et de la péritonisation.

2° Surjaces cruentées. — Elles sont la conséquence de l’ablation des organes (utérus, annexes) ou de leurs tumeurs. Comme nous venons de le voir, elles peuvent

oi être constituées par une surface péritonéale allérée ou par le tissu cellulaire sous-séreux. En dehors du suintement, de l'hémorragie dont elles sont le siège, leur action nuisible provient de leur présence même. Sur toute l'étendue qu'elles occupent, la séreuse n'’existant plus, sa surface utile, par rapport à l’état physiologique, a diminué. Bien plus, sur tous ces points, la guérison ne pourra se produire que par la création d'adhérences nouvelles ; c'est là une des conséquences les plus graves de leur abandon dans la cavitépéritonéale ; d’où l’indication de les remplacer par des portions de séreuse saine jouissant des propriétés physiologiques du péritoine et sur lesquelles les anses intestinales pourront glisser sans contracter d’adhérences néfastes. C’est le principe de la péritonéoplastie. Les lambeaux qui serviront à combler ces pertes de substances péritonéales sont presque toujours empruntés à la couverture séreuse des organes qu'il s'agit d'enlever. Ils sont soigneusement décollés pour pouvoir être rabattu sur la partie de la paroi saignante que laissera cette ablation. Si leur étendue est suffisante, une fois fixés par quelques points de catgut, la surface cruentée nuisible sera remplacée par une surface séreuse utile, et l’on comprend toute l'importance de ce résultat. Ce n’est pas « remplacée » cependant qu'il faudrait dire, mais recouverte ; la surface cruentée n’a pas disparu, mais une portion de séreuse est venue s'interposer entre elle et les anses intestinales; cette distinction a une certaine importance.

3° Surfaces sepliques. — Leur ablation n'est pas toujours en totalité possible et, malgré tous les perfection-

EN ES nements opéraloires, on est parfois dans la nécessité d'abandonner dans le ventre un fragment de poche dont la septicité ne fait malheureusement pas de doute ; ce sont le plus souvent des points adhérents aux anses grêles, au rectum, à la vessie, organes dont la déchirure possible serait encore plus grave. Il faudra parer à cette éventualité, dont les conséquences sont faciles à pré-

voir.

4° Conlaminalion du champ opératoire pendant l'inlervention. — Sa cause est le plus souvent dans l’ouverture d’une cavité septique : pyo-salpinx ou loge de pelvipéritonite, cavité intestinale. C'était un des accidents les plus redoutables autrefois avant l’utilisation de la posilion déclive, alors que la protection de la grande cavité n'avait pas encore pris l'importance que nous lui accordons aujourd'hui. Elle n’a pas toujours la même gravité. C'est généralement pendant le décollement des colleclions enkystées que l'accident se produit ; une certaine quantité de pus fait brusquement irruption et souille le champ opératoire et les doigts du chirurgien. Le plus souvent et dans une opération bien menée, la grande cavité bien protégée par un épais barrage de compresses reste indemne ; les surfaces souillées sont peu étendues ; il sera en somme facile de les déterger, ce qu'il faudra faire aussi soigneusement que possible. Ce nettoyage mécanique, dont l'importance est visible et qu'il est nécessaire de faire parfaitement, ne donnera cependant à l'opérateur qu'une sécurité bien aléatoire ; si le liquide épanché est franchement microbien, ce n’est pas lui qui empêchera l’ensemencement des points touchés. Mais

me AD est-il toujours microbien ? Ici se pose une question de la plus haute importance pour la thérapeutique des annexites suppurées, celle de la virulence des collections dans les cas opérés. ?

À l'heure actuelle, les interventions radicales, celles surtout par la voie haute que nous envisageons plus parliculièrement, ne s'adressent qu'à des états inflammatoires éteints généralement depuis un temps assez long. Pendant la période aiguë, c’est le traitement par les moyens médicaux et, à l'extrême, l'incision évacuatrice qui est la conduite prudente ; par tous les moyens, on recherche le refroidissement qui permettra une action plus radicale et moins dangereuse. Le refroidissement, la disparition des phénomènes aigus deviennent ainsi un critérium de l’atténuation de virulence de l'infection.

Mais jusqu'où va cette atténuation ? Ce point prend toute sa valeur si l'on rappelle que, dans des ças assez nombreux, l'examen bactériologique a démontré la stérilité du pus qu'au premier abord on avait considéré comme franchement septique. Dans d’autres cas, la virulence était tellement atiénuée qu'elle était presque négligeable. Dès lors, l'ouverture de pareilles collections devient d’une innocuité absolue. Elle ne justifie plus aucune précaution autre que celles prises dans toute laparotomie aseptique.

Cette notion de virulence serait de la plus grande importance pour l'opérateur : et, s’il pouvait l’acquérir facilement, elle lui dicterait sûrement sa conduite. Malheureusement, elle n’est point facile à connaître. Les caractères physiques du pus, coloration, consistance, odeur, ne paraissent pas avoir de relation constante avec sa valeur

En microbienne. Cette connaissance de la valeur microbienne nécessite des recherches plus compliquées et surtout plus longues : examen microscopique, cultures, inoculations, qu'il est impossible de faire extemporanément. On a proposé de pratiquer l'examen bactériologique immédiat, d’annexer un microscope à la salle d'opérations et d’attendre de lui la solution à prendre. Mais le microscope, qui peut se tromper au point de vue « présence microbienne », n’a pour ainsi dire aucune compétence au point de vue virulence et ainsi le côté le plus important du problème reste sans solution par impossibilité matérielle (1).

Cette étude donc, dont on paraissait en droit d'espérer des conclusions fermes, n’a servi qu'à donner à l’opéra-

(1) Rist (Soc. Biol., Paris, 1902, 305-306) a examiné bactériologiquement huit cas de salpingite suppurée avec les résultats suivants :

1° Quatre cas de pus sans odeur : deux fois l'examen a été pégatif. Dans les deux autres cas, les cultures sur gélose ont décelé du gonocoque à l’état de pureté. Dans aucun de ces cas, le microscope n’a pu déceler de formes microbiennes dans les préparations extemporanées.

2° 3 cas de pus fétide : dans le premier, 2 espèces aérobies : streptocoque pyogène et bacterium coli, et 3 autres anaérobies : bacillus thétoides de Rist et 2 cocci prenant le Gram. Dans les 2 autres cas, pas d'espèces aérobies, mais 6 anaérobies : bacillus fragilis, staphyloccocus parvulus de Veillon et Zeiler, streptocoque anaérobie, plus 3 espèces non décrites ; toutes étaient pathogènes.

3° Un cas de pus très fétide, dans lequel le microscope ne montre que quelques formes microbiennes altérées et où les cultures restent stériles,

oi leur celte incertitude que laisse toujours l'inconnu. En pralique et jusqu'à nouvel ordre, il sera prudent de considérer comme septiques toutes les suppurations annexielles qui auront pu contaminer un champ opératoire.

Mais s'il est permis d’avoir un doute sur la virulence d'un pus, il n’en n'est pas de même pour le contenu de la cavité digestive. Ici il faut examiner deux cas : 1° l’ouverture du calibre intestinal s’est faite par mégarde et une certaine quantité de matières a fait irruption au dehors ; 2° l'ouverture s’est faite de telle façon que toute issue de liquide septique a été évitée. Dans le premier cas, il nous semble évident de dire que toutes les parties souillées doivent être considérées comme fortement contaminées et que les plus grandes précautions sont à prendre. Il est vrai, ainsi que nous l’avons vu, que des matières intestinales ont pu sans danger séjourner dans certains péritoines ; ce fait, malgré son importance, n’a, nous semble-t-1l, qu'une valeur secondaire et nous ne nous sentirions par le courage de refermer un péritoine après pareil accident. Dans le second cas, si toutes les précautions ont été bien prises et si la suture faite régulièrement donne toute sécurité à l'opérateur, il est admissible de se comporter comme si rien ne s'était produit et de ne pas tenir compte de l'accident si rien autre n'empêche de fermer complètement le ventre. Ces cas sont rares.

5° Durée de l'intervention. — C'est un facteur dont l'importance est bien discutée et qui cependant doit avoir une certaine valeur. Il agit de différentes façons : d’abord par l'influence qu'a immanquablement sur l’état général

En pur du malade la prolongation de l’anesthésie et du traumatisme opératoire. En second lieu, par les lésions mécaniques que subit le péritoine au cours des manœuvres chirurgicales et qui compromettra d'autant plus sa vitalité qu'elles ont une plus longue durée. En troisième lieu, par les chances d'infection plus grandes que comporte tout acte opératoire prolongé au delà des limites normales et provenant soit des germes aériens qui continuellement se déposent sur tous les objets utilisés pendant l'intervention, soit des fautes contre l'asepsie que peuvent involontairement commettre opérateurs ou aides et que la fatigue d'une intervention longue peut rendre possibles.

Nous venons, en examinant ces différentes causes de l'infection péritonéale, d'énumérer les indications que nombre de chirurgiens considèrent comme les principales du drainage après laparotomie. Ils estiment que c'est le meilleur moyen ou l’un des plus efficaces que l’on puisse opposer à la plupart d'entre elles. Mais le drainage a des inconvénients ; une laparotomie drainée n'est pas une opération finie, etc..., et ces arguments contre le drainage sont les meilleurs en faveur de la péritonéoplastie avec laquelle on l’a mis en parallèle et qui semble répondre aux mêmes indications. Quelle est donc la valeur respective de ces deux procédés et auquel donner la préférence ?

Nous connaissons le principe de la péritonéoplastie: recouvrir loutes les surfaces suspectes de lambeaux péritonéaux de façon qu’en aucun point les anses intestinales ne soient en contact avec elles ; tapisser de séreuse saine les portions lésées de la paroi de manière à rétablir la

continuité de cette séreuse ; fermer complètement le sac. Les propriétés biologiques du péritoine sont suffisantes pour que presque sans autre aide il triomphe facilement de toutes les causes d'infection que nous avons énumérées. Le drainage devient ainsi une superfétation ou plutôt, et d’une facon plus ou moins directe, une des causes des complications qu'il prétend éviter. Outre qu'il remplit très mal son rôle évacuateur, il n’est qu'une barrière insuffisante pour peu que l'infection soit virulente ; bien plus, il joue un rôle dangereux de corps étrangers et certains auteurs (Berruyer, H. Kelly, etc.) ne paraissent pas éloignés de croire que nombre d'accidents infectieux développés après son emploi n’ont dû leur gravité qu'à la présence de cette épine irritative: Non seulement il est inutile, mais sa présence est le plus souvent nuisible. De là, à supprimer jusqu’à ces dernières indications , il n'y a qu'un pas. Une seule ressource reste : la péritonisation.

Ainsi énoncée, la question semble mal posée et mal résolue. Drainage et péritonisation ne s'excluent pas : et le premier peut rendre d'immenses services quand la seconde est impossible ou insuffisante.

Voilà, croyons-nous, le point de vue juste.

Evidemment, la péritonisation est une manœuvre de la plus grande utilité et sa réalisation aussi parfaite que possible s'impose à la suite de toute intervention ; mais malgré sa valeur comme moyen hémostatique et antiinfectieux, comme procédé idéal de restauratron péritonéale, elle ne nous paraît pas répondre à toutes les éventualités. Il est des cas où son action hémostatique incomplète demande à être aidée : d’autres où son rôle de lutte

De contre l'infection sera insuffisant s'il n’est secondé ; d’autres enfin où sa réalisation parfaite sera impossible ou d'une difficulté et d'une complexité trop grande. Dans tous ces cas le drainage est là comme une nouvelle et victorieuse ressource que nous aurions le tort de négliger.

Pour bien comprendre le mode d'action respectif de ces deux moyens, nous examinerons leur utilisation dans les cas extrêmes où leur rôle sera mieux tranché.

Il en est d’abord où la péritonisation se fait d'elle-même; les lambeaux taillés pendant une hystérectomie pour utérus fibromateux sans adhérence, pour l’ablation d'une tumeur intra-ligamentaire se rabattent d'eux-mêmes, la tumeur enlevée, et cachent la surface cruentée ; quelques points suffisent à l'accolement parfait : la péritonisation est idéale, le drainage inutile. Cependant quelques fois, même dans ces cas, elle peut être insuffisante ; le volume et la situation de l'organe ou de la tumeur enlevés peuvent être tels qu'ils déterminent la formation d’une cavité trop vaste. Les lambeaux péritonéaux seront suffisants pour en obstruer complètement l'orifice, mais l'accolement des parois ne sera pas parfait, Un hématome va se constituer dont nous connaissons les dangers: c'est là la cause la plus fréquente de ces cellulites pelviennes post-opératoires étudiées par Marin (1). Il faudra évacuer cet hématome que la péritonisation a été impuissante à empêcher : nous verrons qu'une ouverture bien placée peut y suffire facilement.

Dans d’autres cas, et à l'autre extrême, la péritonisa-

(1) Marin, thèse, Bordeaux,

== lion semble impossible. C'est surtout dans l'ablalion des annexites suppurées avec anciennes lésions de pelvipéritonite qu’on les rencontre. Ce sont ceux-là que nous avons plus spécialement en vue dans ce travail. Le péritoine pariétal et viscéral du petit bassin n'existe pour ainsi dire plus ; adhérences décollées, tissu cellulaire sous-péritonéal mis à nu par l’arrachement de la séreuse, fragments de poches adhérentes, la cavité pelvienne n’a pour parois que des surfaces cruentées ou infectées. Ces cas semblent un défi à la péritonisation ; l'ingéniosité des opérateurs y a pourvu. Par la fermeture de l’orifice de cet entonnoir septique, au moyen de la cloison horizontale que donne l’étalement du côlon ilio-pelvien et de son méso ou du lambeau péritonéal vésico-utérin attiré en arrière et fixé à la paroi postérieure du pelvis les anses intestinales, au lieu de venir se souiller et adhérer à ces parois infectées, reposeront librement sur une surface séreuse saine. Le résultat de cette manœuvre mdique son importance. Mais là encore, à elle seule, elle est insuffisante. Les surfaces dangereuses n’ont pas disparu, remplacées, au vrai sens du mot, par une séreuse saine : c'est recouverte qu'il faut dire ; la cavité septique est dessous et, si la gravité de sa présence a diminué, elle n'est pas entièrement supprimée pour cela. Il faudra pourvoir à son traitement. On comprend de quelle utilité peut être encore dans ce cas un drainage au point déclive. Le cloisonnement a eu cependant un important résultat, bien plus considérable à nos yeux que celui d'offrir aux anses intestinales une surface de glissement ou d’augmenter l'étendue de l'absorption ; il a séparé de la grande cavité un foyer dangereux, il a extériorisé, extra-périto-

D — néalisé les surfaces nuisibles ; c'est là le grand point. La cavité péritonéale à repris son indépendance et conserve son intégrité ; le foyer suspect est devenu extrapéritonéal et son évolution s'est du même coup complètement modifiée. Il n’est plus un danger pour la grande séreuse ; son occlusion en sera facilement assurée par des moyens simples. Nous verrons que le tamponnement à la gaze arrive sensiblement aux mêmes résultats d’une autre manière. C'est toujours l'exclusion, l'extra-péritonisation du foyer. Par la communauté des résultats, ces deux moyens se touchent.

Il est enfin des cas où la péritonisation est impossible ; le cloisonnement même est impraticable ou ne donne pas un résultat suffisant. Il en est d’autres où malgré une péritonisation satisfaisante, quelquefois fortuite, la contamination est tellement évidente que le chirurgien ne peut, malgré tout, refermer complètement le ventre. Ce seront nos indications les plus formelles de drainage et nous croyons difficile qu'on puisse les contester.

Evidemment, l'idéal serait de ne l'utiliser jamais, et tout chirurgien doit tendre à finir ses opérations ; en outre, par son emploi, nous préparons au malade des suites opératoires quelquelois très longues et douloureuses. Mais ces inconvénients nous paraissent largement compensés par la sécurité qu'il nous donne : nous verrons d'ailleurs qu'ils peuvent être en grande partie évités. Cette étude des accidents du drainage intimément lhée à celle des suites éloignées des laparotomies, trouvera mieux sa place après l'histoire du tamponnement.

Disons en terminant que notre intention n'a pas été de préciser les indications du drainage, la tâche serait

hi beaucoup plus délicate (1), mais de prouver qu'en létal ue nos connaissances chirurgicales, ce moyen peut êlre encore ulile souvent, indispensable quelquelo's. Nous aurons ainsi justifié notre travail.

(1) L'infection est sûrement évitée si l'on sait quand et comment il faut drainer, ce qui est plus affaire d'expérience personnelle, à l'heure actuelle, à défaut de données techniques très précises et très sûres, que le nettoyage vaginal. (Pantaloni. Arch. Prov. Chir., 1897, p. 100.)