DE

cuées, c'est-à-dire l’hypopyon, l'hyphéma, certaines iritis avec formations d’exsudats flottant dans l’humeur aqueuse, et enfin les états glaucomateux avec hypertonie et douleur.

Nous allons essayer de donner les indications précises de drainage au crin dans ces différentes affections.

4 1. — Le drainage capillaire dans l’hypopyon.

Les indications du drainage au crin dans l’ulcère à hypopyon ont été fort bien précisées par Rollet et Moreau. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici ce qu'ils ont écrit sur ce sujet.

« La méthode de Sœmisch, vieille de plus de trente « ans, na été remplacée par aucune autre technique « chirurgicale vraiment nouvelle ; que lincision ait « été modifiée dans sa direction, il importe peu. « Certains opérateurs, en effet, sectionnent la cornée « suivant le sens proposée par Sœmisch, horizonta- « lement; d’autres pratiquent une incision verticale, « cherchant par ce moyen à empêcher, disent-ils, la « réapplication trop rapide des lèvres de la plaie cor- « néenne avec rétention comme conséquence. Que la « section de la cornée soit verticale, horizontale ou « oblique, le danger de rétention subsiste toujours, « car les bords de la plaie cornéenne, par suite de « la rigidité élastique de la cornée, se réappliquent « après le passage du couteau et favorisent ainsi la » reproduction du pus; la consistance spéciale de la

cornée remplace des points de suture, et la coaptation est tout aussi parfaite que dangereuse. D'ailleurs Sœmisch lui-même recommande très judicieusement, pour obvier à cette fermeture trop hâtive, d'introduire entre les lèvres de la plaie cornéenne l'extrémité d’un fin stylet, dans les jours qui suivent l'opération.

« Nous ferons le même reproche à la paracentèse de la cornée, qu'elle soit faite en bas, en dehors ou en dedans, le danger de la rétention et de la réapparition rapide du pus existe également.

« Si maintenant, ce qui arrive fréquemment, s’interpose entre les lèvres de la plaie cornéenne du Sæmisch une portion d'iris, à la rétention s'ajoute tout ce que comporte d’inquiétant, pour l’avenir de l’œil, l’existence de synéchies kérato-iriennes. La possibilité de l’enclavement ou du prolapsus irien est même à redouter dans la paracentèse, et Bocchi, pour se mettre à l'abri de cette complication, pratique la ponction en enfonçant le couteau à deux millimètres du limbe. Par cet orifice assez distant du bord cornéen, on fait en outre un lavage de la chambre antérieure. C’est peut-être, tout en évacuant l’hypopyon, à ces considérations qu'ont obéi certains opérateurs en faisant une iridectomie. Le vrai bénéfice de l'iridectomie, dans ces cas, réside dans le premier temps de l'opération, c'est-à-dire l'ouverture de la chambre antérieure; nous comprenons : difficilement les avantages du second temps opcratoire : la section de l'iris en pleine cavité purvulente.

Fr en « La galvano-cautérisation rend, dans certains ulcères à hypopyon, d’incontestables services, mais outre l'inconvénient de créer des leucomos souvent considérables dans l'aire cornéenne utilisable pour la vision, elle ne suffit pas souvent pour arrêter l’envahissement de la chambre antérieure par le pus, à tel point que l’opération de Sœmisch doit être appliquée dans ces cas où la cautérisation a été pour l’hypopyon un agent indifférent. En définitive, nous pensons que, dans les cas de vastes hypopyons, la méthode de la cautérisation doit s’effacer devant celle de l'ouverture chirurgicale de la chambre antérieure et nous réservons l'emploi du galvano-cautère pour les ulcères assez nettement limités, périphériques de préférence, et ne s’accompagnant que d'un hypopyon peu marqué. Et même, dans ces derniers cas, nous associons la méthode des injections sous-conjonctivales mercurielles. Dans les ulcères à hypopyon de faible intensité, les succès de la méthode sousconjonctivale sont la règle comme l'un de nous l'a montré dans la thèse de Dargein (Lyon 1904) et nous touchons, en outre, l'ulcère à l'acide phénique ou lactique purs. C’est encore dans ces cas que l'emploi des sérums actuels nous paraît autorisé.

« Ces restrictions font prévoir que nous ne rejetons aucun des modes de traitement actuellement employés contre les ulcères serpigineux, ne veulent pas préconiser d’une façon absolue et systématique un procédé s'appliquant à tous les cas. Les ulcères

Ne.

à hypopyon, selon leur marche, leur siège, leur allure clinique, doivent être traités par des méthodes différentes, les indications variant selon les cas considérés. Les recherches bactériologiques du pus ne nous semblent pas fournir dans l'hypopyon une indication thérapeutique certaine. Il ne semble pas qu'avec nos connaissances actuelles on puisse poser sûrement les indications d'un traitement basé uniquement sur tel ou tel microbe en cause, tel que l'indique Vallaudé dans sa thèse (Bordeaux, 1900); c’est schématique, mais non clinique. Quant aux hypopyons marqués, nous pensons que, dans ces cas, il serait téméraire de ne pas conseiller l'évacuation immédiate.

« Ainsi, d'une façon générale, quand il existe une nappe de pus atteignant le tiers supérieur de la distance interpupillo-imbique, c’est-à-dire éloignée de deux millim. environ du bord pupillaire inférieur, ou affleurant ce bord lui-même, nous considérons qu'en face d’une telle collection purulente il faut, d'urgence, non seulement l'ouvrir, mais encore la drainer (2). »

4 II. Le Drainage dans l’hyphéma.

On sait la fréquence de l'hyphéma dans les trau-

matismes oculaires, dans liritis compliquée cu non de cyclite, dans certains cas de glaucome, sans compter ces hémorragies de la chambre antérieure dites spontanées et sur la pathogénie desquelles nous ne sommes pas encore éclairés.

Re pas

Dans tous ces cas, l'abondance de l’épanchement sanguin est très variable.

Lorsque l'hyphéma est peu abondant, c'est-à-dire n'atteint pas les deux tiers de l'espace compris entre l'angle irido-cornéen etle bord pupillaire inférieur, on peut compter sur une résorption spontanée assez rapide et toute intervention est inutile. Mais, lorsque l’épanchement sanguin est plus considérable et dépasse les limites que nous venons de lui assigner, affleure le bord pupillaire inférieur ou envahit toute la chambre antérieure, la résorption spontanée, quoique toujours possible, ne doit plus être attendue, à cause de la lenteur désespérante avec laquelle elle s'effectue. Souvent, en effet, par suite de cette résorption extrêmement lente le caillot s'organise plus ou moins complètement, contracte des adhérences avec l'iris et la cornée, et entraîne par sa rétraction ultérieure des déformations pupillaires, parfois même, si le champ pupillaire a été envahi, l’occlusion et la séclusion pupillaire avec toutes leurs conséquences.

A ces grandes hémorragies on a opposé comme traitement l'ouverture de la chambre antérieure et l'évacuation du caillot par un lavage avec une solution antiseptique. Dans certains cas les résultats sont excellents, la vision est rétablie et la guérison s'opère très rapidement. Mais, malheureusement, après ce traitement, l’hémorragie se reproduit trop souvent; le caillot ayant été expulsé brutalement par le lavage ou arraché à la pince, a produit une déchirure de l'iris qui a donné lieu à une nouvelle hémorragie, et l’on se trouve dans la nécessité d'intervenir

ne

de nouveau, ou de laisser l’'épanchement se résorber. Une nouvelle intervention n’a pas plus de chances de réussir que la prernière, et l'expectation peut avoir des conséquences graves.

Il nous semble, devant les inconvénients de ces deux méthodes, que le drainage de la chambre antérieure doit trouver dans l’hyphéma une indication des plus précises. En effet, avec le drainage au crin, l'évacuation du sang liquide est assurée par les deux orifices de ponction et de contre-ponction, et le caillot, laissé dans l’angle irido-cornéen, est dissocié lentement par l’action mécanique du crin;ilnya donc là, aucune manœuvre brutale, et par suite, on évite presque à coup sûr la production d’une nouvelle hémorragie. |

Quant à l'évacuation complète de la chambre antérieure, elle est généralement obtenue en vingt-quatre ou trente-six heures, et si à ce moment-là, l’acuité visuelle est forcément diminuée considérablement, on la voit se relever progressivement, après l’ablation du crin, pour redevenir sensiblement égale à ce qu'elle était avant l'hémorragie.

En résumé, nous pouvons dire que üans l’hyphéma quelle qu’en soit la cause, le drainage au crin est indiqué toutes les fois que le sang atteint ou dépasse les deux tiers de la hauteur inter-pupillolimbique prise sur le diamètre vertical de la cornée.

? III. Le drainage dans l’iritis.

On divise généralement, en dehors de toute classi-

pe —

fication étiologique, les inflammations de l'iris en iritis séreuses et iritis plastiques. Quoique cette classification, bien schématique, ne corresponde en réalité qu'à deux stades extrêmes d’une même affection, nous l’accepterons cependant, parce que au point de vue du pronostic et du traitement local elle correspond à deux ordres de faits bien distincts.

L'iritis séreuse est, en général, une hypérémie plutôt qu'une inflammation, dont les symptômes cèdent le plus souvent, rapidement au traitement général et au traitement local par les mydriatiques ; le pronostic en est relativement bénin.

L'iritis plastique, au contraire, est une inflammation véritable accompagnée d'une production plus ou moins considérable d'exsudats dans Îe tissu iridien lui-même, qui de là vont envahir l'humeur aqueuse aussi bien en avant qu'en arrière de l'iris. Le pronostic est ici beaucoup plus sombre. En effet, les exsudats de l'humeur aqueuse vont se précipiter sur la cristalloïde antérieure et sur la membrane de Desemet et compromettre ainsi la vision. L'exsudation peut-être même plus considérable, et l’organisation de ses éléments va créer des synéchies postérieures avec occlusion et séclusion pupillaire, et alors, outre la diminution et même l'abolition de la vision, il faudra redouter pour l'avenir l'apparition de phénomènes glaucomateux.

Ce sont ces cas d'iritis séro-plastiques et plastiques que nous croyons justiciables du drainage au crin, naturellement associé au traitement général. Le drainage aura, en effet, pour résultat immédiat d’en-

DU. es traîner au dehors tous ces exsudats en suspension dans l'humeur aqueuse, de faciliter leur évacuation à mesure de leur production. De plus, en laissant le crin en place, pendant quatre ou cinq jours, le traïtement général aura déjà souvent enrayé la marche de l'affection.

Enfin, les iritis avec exsudats très abondants formant dans la chambre antérieure un pseudo-hypopyon, accompagnées parfois d’hyphéma par ruptures de vaisseaux iriens, nous semblent particulièrement justiciables du drainage capillaire ; ce sont, du reste, deux indications que nous pouvons faire rentrer dans celles que nous avons précisées dans les deux paragraphes précédents. Les iritis avec production exsudative moindre pourraient peut-être bénéficier également du drainage capillaire, ne fût-ce que pour éviter la précipitation, sur la cristalloïde antérieure et la membrane de Desemet, des légers exsudats dont la non-résorption peut être très nuisible au point de vue du résultat optique.

Nous regrettons de ne pouvoir insister davantage sur cette question, pourtant très intéressante, le drainage de la chambre antérieure n'ayant jamais été employé comme traitement de l'iritis ; mais nous croyons cependant qu'on peut en attendre de bons résultats.

? IV. Le drainage contre l’hypertonie et la douleur.

Au cours du traitement de l’hypopyon et de l’hy-

ME re phéma par le drainage, la chambre antérieure élant évacuée de tout son contenu, le tonus de l'œil devait forcément s’abaisser considérablement et se maintenir au-dessous de la normale, non seulement pendant tout le temps que le crin reste en place, mais eucore un certain temps après la cicatrisation des plaies opératoires, c'est-à-dire jusqu'à ce que Fhumeur aqueuse ait'été régénérée complètement. On a ainsi le moyen d'agir directement sur l’hypertonie et secondairement sur les phénomènes douloureux qui en résultent. C’est, en somme, un traitement symptomatique du glaucome.

M. le Prof. Rollet a employé le drainage capillaire chez un certain nombre de malades présentant des phénomènes glaucomateux, et en a obtenu les résultats les plus satisfaisants, qui lui ont permis d’en préciser les indications. Voici quelles sont ses conclusions : « Le drainage me parait devoir remplacer, « dans la plupart des cas, la simple paracentèse. Il « sera indiqué. principalement dans l’état présenté « par notre première malade. (V. Obs. XLHII, « page 47). Il y a alors intérêt pour le sujet à atten« « dre que peu à peu la cataracte se résorbe ou puisse « être opérée à froid, mais toutefois, comme « il y a des phénomènes douloureux glaucomateux « intenses qui ont résisté aux myotiques, il faut « opérer.

« Un drainage capillaire dans le glaucome inflam- « matoire trouvera ses indications, par exemple, « comme méthode préparatoire à l’iridectomie : ail- « leurs, il remplacera parfois cette dernière opéra-

Se tion; ailleurs encore, il la complétera et plus ou moins tardivement. »

« Quand on aura à redouter les hémorragies profuses, l'expulsion du cristallin, ou, lors d'un nouvel état glaucomateux après iridectomie, l'établissement d’un crin dans la chambre intérieure, pourra rendre des services.

« En tout cas, ce drainage peut faire cesser toute douleur. Il permet l'évacuation et la résorption des produits de la chambre antérieure pendant plusieurs jours. La mise en place d'un crin, lors d'hypertention, peut être suivie d'hypotension avec retour progressif au tonus normal. »

En résumé, le drainage de la chambre antérieure

peut être appliqué au glaucome, soit comme traitement symptomatique, palliatif, soit comme préparation à une iridectomie ultérieure, soit comme complément d’une iridectomie, malgré laquelle des phénomènes glaucomateux se reproduiraient. Enfin, l'indication la plus précise nous semble être l’état glaucomateux consécutif à une cataracte traumatique avec hernie, dans la chambre antérieure, de masses cristalliniennes volumineuses dont la résorption n'est pas possible.