I. Notions classiques

On écrit d'ordinaire que la plèvre, après avoir tapissé la face interne de la cage thoracique, se ré— fléchit au niveau du diaphragme et le recouvre (tout au moins dans ses régions latérales).

Au niveau des insertions du diaphragme, la plèvre ne descend pas jusqu’au fond du sinus limité par ces insertions ; elle s’arrête en effet à 2 centimètres environ au-dessus du fond, dont elle est séparée par du üssu cellullaire lâche. A ce niveau, la plèvre prononce une gouttière assez nette à laquelle on a donné le nom de sinus costo-diaphragmatique.

Ce sinus, quand le poumon est en expiration, est vide; pendant l’inspiration, au contraire, une lame pulmonaire plus ou moins épaisse vient le combler, mais en partie seulement, car le point le plus déclive du sinus reste continuellement vide. À ce niveau, on peut aborder la cavité pleurale sans aucun risque de piquer le poumon, mais, par contre, une manœuvre sans prudence peut faire pénétrer dans la cavité

abdominale, à travers une perforation du diaphragme.

Aussi doit-on agir avec prudence; une incision idéale de drainage doit être placée au niveau dé la partie la plus déclive de ce sinus. Mais avons-nous des points de repère extérieurs qui puissent nous per— mettre d’inciser sans se tromper à ce niveau ?

Les anatomistes ont essayé de fixer des pots, tout en indiquant qu’il était assez difficile de donner des règles générales, à cause des variations présentées par la plèvre suivant les individus.

D’ordinaire, le trajet du sinus costo-diaphragmatique est marqué par une ligne qui commence en avant au niveau du cartilage de la VI° côte(de la VITE pour certains); de là, la ligne se dirige obliquement, de haut en bas et de dedans en dehors, passe derrière l'insertion de la VIT côte et du cartilage correspondant, croise le VITE espace dans l’axe de la ligne axillaire, puis se recourbe en arrière, croise le X° espace dans la ligne axillaire postérieure, devient ensuite horizontale, attemt la XII côte et la suit jusqu’à la colonne vertébrale. Pour certains (Testut), elle abandonnerait même le bord inférieur de la XIT° côte, et la déborderait en arrière de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. Le point le plus déclive serait donc en arrière. Pour Pausch, le sinus descendrait même dans certains cas en arrière, jusqu’à la première vertèbre lombaire. |

Certains auteurs admettent que le trajet du eul-desac est le même à droite qu’à gauche. Testut, Pausch, au contraire, signalent que la plèvre descend plus bas du côté gauche en avant,

Si

Pour Testut, c’est au niveau de la XI° côte que se

trouve le point le plus déclive de la plèvre. Ce point

serait situé à 10 ou 11 millimètres de la ligne médiane, à 20 millimètres de l’extrémité de la côte.

If. Recherches récentes.

Les recherches auxquelles s’est livré Le D' Dunet ont corroboré dans leurs grandes lignes les données des anatomistes et attiré l’attention sur un certain nombre de points particulièrement intéressants; de plus, ces recherches ont été (nous le verrons plus loin) contrôlées pratiquement au cours des interventions pratiquées suivant la technique de MM. Bérard et Dunet.

Moyens d'étude. — Ces recherches ont été pratiquées sur des sujets maintenus en position assise, puisque c’est cette position que l’opéré tend à adopter dans son lit. L'auteur a bien voulu nous les communiquer. Nous allons les résumer.

Les données anatomiques suivantes ont été mises en lumière par de nombreuses dissections, par des injections de liquides colorés dans la plèvre, par des ponctions étagées suivant les différents espaces inter costaux, soit antérieures, soit latérales, soit postérieures, de façon à déterminer celle qui mettait la plèvre à sec dans les meilleures conditions.

Résultats. De ces recherches on peut dédutre les conclusions suivantes : Il convient d’abord de considérer la situation du

Bree cul-de-sac inférieur de la plèvre du côté droit et du côté gauche.

On peut dire qu’à gauche, le trajet du cul-de-sac pleural commence en avant, au niveau du septième cartilage costal, à 15 ou 18 millimètres de la septième articulation chondro-costale, de là se dirige en bas et en arrière, en croisant successivement le huitième cartilage costal de 5 à 8 millimètres en avant de la huitième articulation, puis latéralement la IX° et la X° côte, de 8 à 11 millimètres en arrière de l’articulation chondro-costale de ces mêmes côtes, puis la XI° côte à 10, 20 millimètres en arrière de l'extrémité antérieure de la côte. Enfin, en arrière, il suit la XIT° côte.

C’est à cause de ce trajet postérieur que, dans un article récent’, M. Chevier a situé à ce niveau le point le plus déclive du cul-de-sac. Sans doute, la XIT° côte est bien située au-dessous de la XI°, mais le trajet des côtes n'étant pas horizontal, et la XI étant beaucoup plus longue que la XI, il se trouve par suite que l'extrémité antérieure de la XI° côte se trouve dans un plan horizontal situé au dessous du plan de la XII*. Et c’est bien au niveau de cette portion antéro-latérale de la XI° côte, que se trouve situé le pont déclive du cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Du côté droit, le trajet du cul-de-sac est sensiblement le même qu’à gauche. Il convient pourtant de faire intervenir une différence due à la hauteur du

1 Chevrier, Presse Médicale, 9 janvier 1919.

ÿe

(Dunet).

Point déclive de la plèvre dans la position assise ou verticale (+

gx

CAT foie ; aussi peut-on dire qu’à droite le cul-de-sac de la plèvre assez souvent ne dépasse pas le bord inférieur de la X° côte, qu'il atteint d’ordinare à 15 millimètres en arrière de l'articulation chondro— costale. La XI° côte ne sera donc, par conséquent, pas attente.

Pour schématiser ces recherches, on peut diviser le thorax en deux parties par un plan perpendiculaire passant par les deux lignes axillaires moyennes ; on obtient ainsi un thorax antérieur et un thorax postérieur. En reportant alors sur ce schéma le point déclive tel que les recherches énumérées plus haut nous permettent de le situer, on constate que ce point se trouve toujours dans l’hémithorax anterieur. Il occupera une position plus ou moins antérolatérale ou, au contraire, franchement latérale suivant la forme du thorax.

S'il est classique de dire, avec M. Testut, que le thorax est comparable « à un tronc de cône à base inférieure qui serait un peu aplati dans le sens antéropostérieur », la clinique nous a appris qu'il n’en était pas toujours ainsi; et on peut diviser les thorax suivant deux grandes catégories :

a) Les thorax allongés : à type féminin ;

b) Les thorax en tonneau : à type emphysémateux.

Suivant ces deux catégories, on constate des va— rlantes dans la situation du cul-de-sac.

Dans le thorax allongé, le cul-de-sac inférieur atteint la X° et la XI° côte au niveau de leurs extrémités antérieures; dans le thorax élargi en tonneau,

he

le cul-de-sac assez souvent n’atteindra que la X° côte et dans une position latérale.

De plus, les recherches faites par M. Dunet, lui ont montré que les variations individuelles étaient extrémement fréquentes, et qu’il était impossible de fixer d’une manière précise le point déclive de la plèvre.

On ne peut à coup sûr Imciser en regard de la X° ou de la X[I° côte, car l’on s'expose à pénétrer chez cer- . tains sujets dans le tissu sous-pleural et non dans la cavité elle-même. |

On ne peut donc apprécier la profondeur du sinus costo-diaphragmatique par un repérage extérieur ; seule une exploration interne intrapleurale peut permettre de connaître d’une façon précise la situation du point déclive.

Toutes ces données ont été vérifiées et appliquées sur de nombreux porteurs de pleurésies purulentes : dans une récente communication à l’Académie de Médecine (décembre 1918), et dans une publication en cours d'impression, MM. Bérard et Dunet ont développé la technique opératoire qui va faire l’objet du chapitre suivant.