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> Sur 9 échantillons de bacille histolytique que nous possédons, 4 ont été isolés dans des cas de gangrène gazeuse

mortelle, dans& autres cas, l'amputation a dû être pratiquée,

Après avoir passé en revue les différents facteurs — attrilion des tissus -— troubles circulatoires et épanchements sanguins — dislocation biologique

. des éléments anatomiques — favorables au développement des anaérobies, si nous examinons une plaie de guerre telle que celles que l’on observe habituel-

lement nous constaterons qu'elle réunit le plus souvent toutes les conditions propres à leur évolution.

« Auniveau des plaies plus ou moins anfractueuses, dans la chambre d'attrition d'Ombrédanne, les germes anaérobies se développent d'autant mieux qu’ils trouvent réunies les meilleures conditions qu’on puisse leur offrir : tissus morts ou anémiés formant milieu de culture ; température eugénésique ; humidité ; anaérobiose, complétée au besoin par la pullulation des aérobies. Le développement des anaérobies amène la production de gaz avec plus ou moins de nécrose ; c'est une sorte de putréfaction sur le vivant » (M. Sacquépée, Réunion médicale de la IVe armée, 31 décembre 1915).

C'est là le facteur essentiel de gravité des plaies de guerre :

« Mais une plaie dans le fond de laquelle il y a des microbes n’est pas encore, cliniquement, une plaie infectée ; il faut, pour qu’elle le soit, que ces germes trouvent là des conditions biologiques favorables à

“Tan leur développement. Or, ces plaies anfractueuses, ces tissus contus et broyés, ces foyers traumatiques profondément cachés au fond des membres, séparés du dehors par des muscles et surtout par des aponévroses qui en font des vases clos où va germer l’infection, quoi de plus favorable à la pullulation microbienne ? I! n’y a plus de doute pour personne : les plaies de guerre sont des plaies infectées, parce: qu'elles renferment les germes, et surtout parce qu’elles offrent à ces germes les milieux de culture

les plus éminemment favorables à leur pullulation rapide » (M. Sencert, Société de Chirurgie, séance du 9 août 1916). His

Dans la même communication, M. Sencert montre ensuite ces lissus violemment contus, en état d’équilibre vital instable qui vont être immédiatement tués , par les toxines microbiennes, augmentant ainsi l'étendue des parties mortifiées. En même temps se produit la pullulation microbienne : « Le degré de. celte infection est uniquement déterminé par les conditions locales, lesquelles se groupent sous deux : chefs : intensité des lésions destructives d'emblée, et * perfection de la chambre d'incubation microbienne.

« La nature des tissus contus et broyés, le degré et l'étendue du broiement sont un facteur capital ; c’est, en effet, dans le tissu cellulaire contus et infiltré de sang noir, surtout dans les muscles broyés et mortifiés, dans la masse spongieuse des épiphyses écrasées, que les microbes vont trouver leur vrai milieu de culture. Ce sont ces débris de tissus nécro-

sés qui vont fournir, comme l'a dit Policard, les matériaux, les matières premières des toxines microbiennes..Un point très important à signalér, c’est la toxicité que présentent d'emblée ces matériaux de dislocation cellulaire, ce liquide sanieux et putride résultant de la mortification rapide des éléments ana- tomiques.C'est peut-être dans une intoxicationrapide partie de ces éléments qu'il faut chercher, avec M. Quénu, la raison de certaines morts rapides, survenues chez des blessés n'ayant pas de lésion en apparence morleille, et qui nous arrivent pâles, insensibles, sans pouls, qu’on a souvent décrits comme des shockés ou des septicémiques et qui meurent rapidement, vingt-quatre ou trente-six heures après leur blessure.

Le La perfection. de la chambre nation microbienne est une autre condition essentielle de l’infection... Plus la plaie esl profonde et anfractueuse, plus elle est bridée, mieux son fond est mis, par la tension des aponévroses et des muscles, à l’abri de l'extérieur, plus l'infection y estrapide etmenaçante.…. Enfin, l’expérience a montré que lorsque des caillots, des débris musculaires ou aponévrotiques ayant obtrué complètement l’orifice extérieur de la plaie, des hémorragies artérielles ou veineuses viennent distendre les parois du foyer et le remplir de caillots éminemment putrescibles, alors sont réunies toutes les conditions favorables à une infection sévère et rapide » (M. Sencert, Société de Chirurgie, 9 août

Dee

Si nous avons cité des passages entiers de ces communications, c’est pour montrer que bactériologistes et chirurgiens sont d'accord sur ce fait que ce qui constitue le caractère propre des plaies de guerre, leur facteur de gravité, ce n’est peut-être pas tant l’inoculation de ces plaies par des agents pathogènes, et en particulier des anaérobies que les conditions éminemment favorables que ces plaies vont présenter à leur développement : a chambre d’attrition, par ses tissus contus, sa température aux environs de 35 degrés, la présence des gaillots, excellent milieu de culture dont les globules rouges vont, avons-nous -vu, fixer encore les phagocytes, les troubles de circulation du membre et enfin la disposition anfractueuse des trajets isolant la plaie de l'air, cette chambre d'’attrilion ainsi comprise va constituer une chambre d’incubation microbienne comparable à une véritable étuve, tout particulièrement favorable à l'évolution des anaérobies.

On comprend dès lors que puisqu'il est impossible d'empêcher l’entrée des agents infectieux apportés par le projectile .ou les débris vestimentaires et telluriques qu'il entraîne, l’on soit amené, pour éviter leur développement, à détruire leur chambre d’incubation: c'est le principe du débridement ; mais pour être efficate il faut que celui-ci mette à ciel ouvert tous les diverticules de la plaie. D’autre part, les microorganismes ont déjà, quand l’on peut opérer 7 le blessé, pénétré dans la profondeur des tissus comme le montrent des prélèvements. L'on arrive ainsi

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à voir que pour mettre complètement le blessé à l’abri des infections anaérobies, il faut non seulement débrider la plaié, enlever le projectile et les débris vestimentaires et telluriques, mais encore les tissus qui constituent le milieu de culture propre au développement des agents anaérobies, el pour être parfaite, cette exérèse doit comprendre non seulement les tissus sphacélés, mais ‘encore ceux dont l’attrition a compromis la vitalité, et enlever ainsi aux anaérobies le terrain où ils pourraient se développer. Avec un peu d'habitude il est facile, au cours de l’intervention, de distinguer la limite &« du mortet du vif », les tissus contus et ceux dont la vitalité n’est pas compromise,

Cette technique ne permet pas la stérilisation mécanique de la plaie comme on pourrait le croire : des prélèvements pratiqués aussitôt après l’exérèse, laissent voir la présence d’aérobies et d’anaérobies ; néanmoins l’ablation du terrain favorable à leur développement rend leur présénce en quelque sorte inoffensive, si bien que l’on a pu suturer ainsi avec saçcès primitivement des’ plaies dans lesquelles, comme nous venons de le dire, l'examen bactériologique de prélèvements faits après exérèse des tissus contus, au moment même de la fermeture, laissait voir la persistance d'éléments microbiens même

anaërobies.

Les trois observations suivantes, de blessés opérés à l’ambulance par M. de Gauléjac ou sous sa direc-

tion avec examens bactériologiques de M. Job, directeur du Laboratoire central de Bactériologie de l'Armée, en sont la preuve(i) :

Alt..., 25 octobre 1916.

Plaie transfixiante par volumineux éclat d’obus, ayant sectionné les deux fesses jusqu'aux plans profonds et fait éclater le sacrum suivant le trajet.

Exérèse aussi complète que possible.

Résection des trois dernières vertèbres sacrées.

Suture tatale. — Evolution normale. Seul le pouls s’accélère un peu vers le troisième jour : quelques bulles gazeuses sous les plans de suture superficiels. Aucune réaction locale, . ni générale. |

Ablation des fils le dixième jour. Cicatrisation parfaite.

Examen bactériologique :

a) Sérosité superficielle : streptocoques ;

b) Sérosité prise près du sacrum ; streptocoques et staphylocoques ; |

c) Muscle superficiel : staphylocoques, streptocoques et bacilles prenant le Gram, aérobies; ;

d) Muscle profond : staphylocoques, un bacille en chainettes prenant le Gram, anaérobie, mais ne présentant pas

les caractères des agents de la gangrèné gazeuse,

1, Ces observations étaient complétées par une série de photographies que les difficultés matérielles auxquelles on se heurte actuellement du fait de la guerre au point de vue typographie et photogravure ne nous ont pas permis de reproduire ici.

— Of

Coud.… Emile (opéré par M. le D' Bernard).

Blessé par éclat d'obus le 6 novembre 1916. Opéré seize heures après sa blessure.

1° Fracture de cuisse gauche, tiers moyen.

Esquillectomie, exérèse des muscles sphacélés. Suture presque totale, sauf une mèche de drainage ;

2° Plaie gangréneuse et putride de la région postérieure du bras droit. æ

Exérèse du muscle triceps du bras droit : section transversale et totale, jusqu'au plan osseux. Réfection du musele par un surjet. Un deuxième plan de suture aponévrotique. Suiture totale de la peau.

Evolution normale. Apyrexie complète pendant les cinq. premiers jours.

Le pouls se précipite un péu à ce moment. Légère rougeur sur la ligne de suture : aucune indication d'intervenir.

Les fils sont enlevés le neuvième jour. Très légère désu-

‘ nion de la peau, mais les plans profonds sont complètement

réunis. Le quinzième jour les fonctions du membre sont

normales (flexion et extension complètes).

Examen bactériologique (plaie du bras) :

a) Sérosité superficielle : frottis bacilles et cocci, prenant le Gram. | À | Cultures aérobies : streptocoques et diplocoques prenant le Gram. Subtilis.

Culture anaérobies : bacilles perfringens,tuant le cobaye en onze heures; | nr

b) Muscle nécrosé : frottis : bacilles et cocci prenant le Gram. |

Cultures aérobies : staphylocoques et streptocoques.

LÉ D Rec

Cultures anaérobies : bacilles perfringens non inoculés.

N..., 9 novembre 1916.

Blessé demeuré cinq jours dans une tranchée isolée. A son arrivée, phlegmon gazeux putride de toute la fesse .gauche.Phénomènes généraux graves,pouls presque incomptable, ictère. Le muscle grand-fessier est totalement détruit. Il estréséqué en totalité. Les muscles pelvi-trochantériens sont recouverts d'un enduit verdâtre qui est exérésé en surface : les fibres musculaires profondes paraissent intactes. Lavage à l'éther. Suture totale de la peau. |

Le deuxième jour après l'intervention la température qui était à 4o degrés après l'opération, tombe à 37 degrés. Le pouls descend en quarante-huit heures à 80. Evolution normale jusqu'au sixième jour. À ce moment élimination superficielle d’une petite plaque de sphacèle à la partie supérieure de la suture. :

Nombreux asticots: attouchemerit à la teinture d’iode, compresse d’éther. Le pansement n’est enlevé que trois jours plus tard avec les fils.

Cicatrice presque invisible. Aucune gêne ni de la station debout ni de la marche.

Examen bactériologique. — a) Muscle superficiel.

Aérobies : coccobacilles en navette,ne prenantpas le Gram.

Anaérobies : longs bacilles enchevêtrés, ne prenant pas le Gram, sporulés, anaérobies stricts. \

b) Muscle profond :

Aérobies : bacille coliforme.

Anaérobies : bacille perfringens non inoculé.