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brachial chez le blessé Goud... Emile, à la fin du chapitre II).

Cette exérèse s’accompagnera de vérification des

paquets vasculo-nerveux importants de la région: les nerfs seront toujours respectés, les vaisseaux présentant des lésions même simplement contuses, réséqués.

Quant aux esquilles, l’ablation de celles qui sont libres s'impose, d'autant qu'elles sont souvent mélangées de débris amenés par le projectile ou de fragments de celui-ci et que la présence de caillots et d'extrémités musculo- aponévrotiques commande ici, comme dans les. plaies intéressant uniquement les parties molles, l’exérèse de tout tissu frappé d’attrition. à

Pour les esquilles adhérentes la question est discutée : la règle générale s’applique et si l’esquille est encore vivante,elle doit être conservée, tandis qu’une esquille atteinte dans sa vitalité doit être enlevée, par esquillectomie sous-périostée soigneusement faite : mais là précisément, cette distinction entre le tissu sain et.le tissu contus, est souvent malaisée à faire, si bien que l’on a pu tour à tour reprocher aux chirurgiens de l’avant de conserver des éléments d'infection pouvant provoquer une gangrène gazeuse ou plus tardivement des foyers d'ostéite à évolution interminable et aboutissant finalement à une pseudarthrose, ou au contraire d'amener cette pseudar-. throse par des esquillectomies trop larges : et l’on discute encore pour savoir si chez l'adulte le périoste

avec sa couche ostéogène peut toujours en milieu saiu reconstituer l'os même sur une étendue considérable.

Les lésions des os spongieux et des épiphyses commanderont une exérèse plus large que partout ailleurs du tissu atteint ; il se présente avec une teinte noirâtre caractéristique : mais dans le tissu aréolaire, l’attrition est toujours plus étendue que ne semble le comporter le projectile, et ce sont ces lésions qui dans certains cas paraissent relever de la résection typique.

Enfin l’on n’oubliera pas l'importance qu'a le temps écoulé depuis la blessure et si jusque vers la hui. . tième heure la plaie peut être considérée comme pratiquement aseptique, l'infection gagne dès lors rapidement dans les tissus contus où se développent surtout les anaérobies. |

Cette exérèse des tissus contus est à l'heure actuelle admise par tous :

Le 3 décembre 1914, M. Chaput, dans un article dans {a Presse Médicale sur le traitement préventif du tétanos, conseille déjà pour les plaies profondes infectées de la main et du pied l’épluchage « excision systématique de tous les tissus d’aspect anormal el larges résections osseuses ».

‘En 1915 commence à se développer l’idée de l’exé- rèse des tissus contus et si, comme l’a dit M. le Professeur Quénu, « l'extension du débridement jusqu’à

a ue l'exérèse est l’œuvre collective des chirurgiens du front, elle paraît avoirété plus particulièrement précisée par M. Gaudier quand ik était à son ambulance de Montdidier et là lencore, l'influence de la bacté-

riologie en la personne de M. Fiessinger ne paraît pas avoir été étrangère au perfectionnement de la technique.»

Ce sont ces idées que M. Gaudier a résumées depuis à la Société de Chirurgie (séance du 8 novembre 1916) quand il disait: € Grâce au laboratoire on arriva à cette conclusion que le le terrain était tout et le microbe bien peu de chose; que supprimé le .terrain fertile où tout pousse, le microbe, s’il en restait, avait bien peu d'importance, en face du bon tissu : bien sain, qui se défend: par conséquent, l’antiseptique dont l’action paralysante sur la défense de l’organisme est certaine devehait inutile. ».

Toutes les communications faites depuis un an à la Société de Chirurgie sont d'accord sur cette exérèse des tissus, et notamment: le g-août 1916, M. Sencert qui, comme M. Gaudier conelut à l’exérèse immédiate «comme s’il s'agissaitd’une tumeur ».

Le 11 octobre 1916, M. le Professeur Quénu qui considère la résection de toutes les parties contuses comme d’une excellente pratique, en faisant la réserve toutefois qu’ « elle ne doit être appliquée que là où elle est raisonnablement applicable, c'est-à-dire là où elle n’exige pas de trop grands délabrements, sinon il faut bien se contenter du simple débridement

élargi, avec résection des PATES contuses : qu on peut atteindre ». :

Le 18 octobre 1916, M. Potherat insiste sur l’importance de l'acte opératoire, le débridement large ‘et l’abrasion des tissus sphacélés.

LeS novembre 1916,M. Tuffier oppose l’extirpation de dedans en dehors, « l’épluchage », à l’extirpation de dehors en, dedans, en bloc, de tout le trajet,

méthode de choix mais souvent impraticable.

Suture primitive

Si l'accord est fait en ce qui çoncerné l'exérèse des tissus mortifiés toutes les fois où elle est en fait pra- ticable, la suture primitive consécutive de la plaie est plus discutée. :

Nous croyons qu'il y a d’ abord lieu de mettre à part certaines plaies où elle paraît s imposer :

Les plaies du cuir chevelu étaient suturées avant que l'on soulève la question de la suture primilive des plaies : cette suture, notamment après une trépanation apparaît d’ailleurs comme le procédé d’hémostase le plus efficace.

Les plaies pénétrantes du thorax gagnent en général à être suturées primitivement, même si le projectile n’a pas été extrait.

Cette suture s'impose également dans les Diaes de l'abdomen. Ç

Dans les plaies articulaires enfin, dans les cas où la technique de Loubat est applicable (ouverture précoce de l’articulation, désinfection mécanique et chimique et suture presque complète, avec ou sans drainage), celle-ci est admise par tous et l’on a pu comparer l'ouverture puis la suture primitive de l'articulation du genou à une laparotomie. 7:

Mais la discussion porte sur le iraitement des autres plaies des membres et l’on peut distinguer suivant qu'il s’agit d’une plaie n’intéressant que les parties molles ou d’une fracture compliquée.

Dans le premier cas il est certain que lorsqu'il s’agit d’une plaie qui a pu être opérée rapidement — surtout dans les douze premières heures après la blessure, si l’on est absolument certain d'avoir enlevé outre le projectile tous les débris étrangers et tous tissus contus, — la suture primitive est le procédé de choix, à condition de pouvoir suivre le blessé pendant les jours qui suivent l'intervention.

Cette suture primitive nécessite une hémostase complète et très soignée de toute la plaie. La suture pourra se faire en un ou plusieurs plans, mais on devra éviter la persistance d'espaces morts. |

La fermeture de la plaie pourra être compiète, ow l’on pourra laisser un drainage par drain, par mèche, ou bien un drainage filiforme au crin ou au fil de caoutchouc. à

Enfin l'on a préconisé, en cas douteux, soit une suture incomplète avec points de rapprochement, soit de simples bandelettes agglutinantes pour acco-

1 é ntO0I =

ler les deux lèvres de la plaie. Mais dans tous les cas, ce qui importe avant tout c'est, avec l’éxérèse complète des lissus contus, le soin apporté à l’hémostase: un suintement sanguin ultérieur formerait dans la plaie des caillots qui permettraient dès lors à l'infection d'évoluer ; on a vu, en effet, dans les observations rapportées en fin du chapitre IIT que l’asepsie, même après éxérèse des tissus dans des conditions permettant la réunion par première intention de la plaie, n’est jamais complète. M. le Professeur Quénu avait déjà d’ailleurs attiré l'attention sur ce fait (Société de Chirurgie, séance du 15 mars 1916.) Re En cas de lésions osseuses cette technique de la suture primitive peut également être appliquée. D’un usage courant quand il s’agit d’une fracture incom-

plète, superficielle de l'os, soit diaphysaire, soit au P perl phy

niveau d’une articulation avec ou sans application d’un mastic, elle est d'application plus difficile en cas de grosses fractures esquilleuses avec déplacement ; elle a pu cependant être appliquée avec succès même aux fractures de cuisse (M. Lagoutte, rapport de M. J.-L. Faure, Société de Chirurgie, séance du 1 1 juillet 1917).

Les avantages de la suture primitive sont la rareté des pansements, la souplesse de la cicatrice, la rapidité de guérison dn blessé qui permet d'éviter de longs mois d’hospitalisation et l'absence de ces infec-

- tions secondaires fatales dans les plaies qui se fer-

ment par bourgeonnement. Mais la sutüre primitive présente de graves inconvénients, d’ordre médical et d'ordre militaire :

D'ordre médical: on a vu que la suture primitive supposait une exérèse complète des tissus mortifiés, sinon la/gangrène gazeuse peut s’y développer d'une façon suraiguë et il n’est malheureusement pas exceptionnel de voir des blessés opérés dans une ambulance, suturés primitivement, ayant dû être évacués d'urgence, arriver à l’hôpital d'évacuation en pleine gangrène gazeuse obligeant à pratiquer

une amputation qui ne suffit pas toujours à empécher une issue fatale. Personnellement nous nous sommes fait une règle si les nécessités militaires obli- ‘gent à évacuer précocement des blessés suturés, de toujours faire sauter les points avant leur départ.

C’est qu’en effet un blessé suturé primitivement doit être suivi de près, pendant huit à dix jours, par le chirurgien, en tenant compte de la courbe de la température et surtout du pouls : en cas d'accident menaçant, la plaie sera largement désunie; mais si l’on évite ainsi de plus graves complications, le blessé aura néanmoins résorbé pendant plusieurs heures des toxines, résorption qui se sera traduite d’abord par l’accélération du pouls, puis par une ascension thermique et qui peut ne pas être sans inconvénients chez un blessé déjà shocké.

Tels sont les inconvénients d'ordre médical de la suture primitive; il y a lieu d’y joindre ceux d’ordre militaire: ils tiennent à ce fait que le blessé doit être

ee ?

ra

surveillé par le chirurgien. En période active, dans un secteur d'attaque, cette surveillance sera souvent difficile, étant donné l’organisalion actuelle des H. O. E., avec médecin de salle distinct, et difficulté

pour le chirurgien astreint souvent à douze heures de

salle d'opération sur vingt-quatre, de suivre son

opéré. Enfin et surtout le principal obstacle militaire

sera l'impossibilité d’évacuer les blessés suturés avant huit à dix jours.

Dans ces conditions, quand pourra- -t-on nOISHquer

la suture primitive ?

Lesindications tiennent d’abord aux circonstances, présence d'un chirurgien de carrière, petit nombre de blessés, certitude de pouvoir les suivre pendant une semaine. |

Les autres conditions dépendent du blessé : son état général:‘la multiplicité des plaies, l’état de shock (M. Okinezye, Société de Chirurgie, séance du

.24 janvier 1917), peuvent être une contre-indication

à la suture primitive.

Enfin, il faut quelquefois tenir compte de l'état psychique du blessé qu’une véritable phobie d’un bombardement oblige à évacuer de façon précoce.

‘Le temps écoulé entre la blessure et l’intervéntion a un gros intérêt : plus l’opération a été précoce, plus sont grandes les chances de succès de la suture primitive. | 5

Cependant, dans notre observation de N.…, du 9 novembre 1916, la suture primitive a été prati-