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pe AUS quée avec succès cinq jours après la blessure dans une plaie très infectée.

L'état local de la plaie commandera enfin quelquefois l’abstention, en particulier dans (M. Foisy, rapport de M. Demoulin, Société de Chirurgie, 9 février 1917) :

1° Les plaies en séton traversant des masses musculaires profondes où un sacrifice trop important . des muscles serait nécessaire, pour obtenir une plaie nette dans toute l'étendue du trajet ; i

2° Les plaies des parties molles avec perte de substance très importante, où la réunion ne pourrait être obtenue qu’au prix d’une large autoplastie ;

3 Les très gros délabrements musculaires accompagnés de lésions osseuses où articulaires importantes ; |

‘4° Les plaies confluentes par torpille‘ou par grenade où le membre èst perforé comme une écumoire, jé

Pour M. Robert Dupont (rapport de M. le Professeur Pierre Delbet, Société de Chirurgie, 28 mars 1919) les re contre-indications sont les suivantes : ï

a) Dans les fractures comminutives, la multiplicité des éclats d’os projetés dans tous les sens est telle qu’on ne peut jamais être sûr d’avoir tout nettoyé. :

b) Dans les plaies traversées par des tendons ou des vaisseaux et nerfs importants, l'impossibilité de réséquer ces organes empêché la réunion, quelle que

soit la minutie apportée à la dissection ;

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€) Dans les très grandes plaies où l’excision entrainerait des délabrements trop considérables et celles où la réunion est impossible par suite du manque d’étoffe ;

d) Dans les sétons profonds passant en dehors d’un groupe musculaire important; cas dans lesquels la mise à nu du trajet entraînerait la section transversale des muscles et où le dommage causé l’emporterait sur le bénéfice retiré.

« Bref, toutes les fois que l’on conserve un doute, si minime soit-il, sur l’état d’asepsie de la plaie, il ne faut pas réunir, sous peine de faire courir à son blessé de graves dangers »,ajoute M. Robert Dupont. Le mot asepsie seul nous empêche de souscrire à cette formule car, avons-nous vu, Jes plaies qu’on suture avec succès, ne sont pas, bactériologiquement, aseptiques, mais elles sont débarrassées de tout corps étranger et de tout tissu contus. Enfin, M. Dupont insiste sur la nécessité de ne pratiquer là suture primitive que dans de bonnes conditions d'organisation, précocité de l'intervention, bonne installation chirurgicale, bonne installation radioscopique.

Telles sont les conditions qui autorisent, semble-til, à faire bénéficier le blessé des avantages de la suture primitive : nous signalerons en terminant que MM. Georges Gross et H. Tissier (Société de Chirurgie, séance du 4 juillet 1917) attachent une grosse importance à la nature du germe : pour ces auleurs

la règle est la suivante : ,

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« Pratiquer systématiquement la suture primitive si l’ablation des projectiles et l'excision des tissus exsangues est possible.

Rechercher en même temps la nature des germes aérobies contenus dans l'exsudat primitif pose établir la conduite à tenir. » |

Si l'ensemencement sur bouillon leur révèle au bout de quelques heures du streptocoque, ils enlèvent aussitôt les fils.

À cette méthode — aseptique — d'exérèse des tissus avec ou sans suture primitive, on a opposé les méthodes dites anfiseptiques qui complètent l'exérèse des tissus par l'emploi de produits antiseptiques, en englobant sous ce terme; comme l'entend M. le Professeur Quénu, « toutes les méthodes qui visent à la destruction directe ou indirecte des ger-

mes infectants à la surface d'une plaie ou dans le sang ». |

Ces méthodes sont indiquées soit quand on conserve un doute sur la perfeetion de l’exérèse, soit quand cette ablation totale des parties mortifiées a été impossible par suite de la disposition de la plaie ou de l'état général du blessé.

Les liquides les plus employés sont: parmi les substances dites antiseptiques,mierobicides, le liquide de Dakin, suivant la technique de Carrel, le liquide de Mencière, ;

Comme procédé eylophylactique, le pansement au chlorure de mägnésium.

ae Pet Enfin parmi les autres liquides, l’éther, le sérum physiologique, l’eau salée hypertonique.

Ges techniques pourront être complétées par l’application de méthodes sérothérapiques ou de | vaccins. ,

Parmi les sérums les plus usités sont lé sérum polyvalent de Leclainche et Vallée qui a étéemployé non seulemént contre les infections pyogènes mais également contre la gangrène gazeuse -—- et les sérums anti bacille perfringens, anti-vibrion septiqüe et anti-œdématiens, dont les résultats favorables sont consignés dans la communication faite à l’Académie des Sciences le 30 juillet 1917 par MM. Wein- : berg et Séguin.

Les vaccins de M. le A Delbet, ceux anti- “bacille perfringens de Weinberg, anti-bacille per-

fringens et anti-streptocoque associés de Wright peuvent rarement être appliqués dans la gangrène gazeuse étant donné la rapidité de son évolution. L'auto-vaccin iodé total (complété même en outre in situ par un bain prolongé de. la plaie au liquide : iodo-ioduré), permettrait pour M: Weinberg (communication à la Royal Society of Medicine -du 10 Mars 1916) un traitement précoce au bout de

deux heures.

Quoiqu'ilen soit, que la plaie détergée de tous ses tissus contus ait été simplement pansée à plat (et M. Le Grand a montré avec quelle rapidité dans ces

conditions elle se stérilise d’elle-même (1), ou que cette plaie ait été soumise à un traitement chimi-. que, à l'irrigation continue ou discontinue, ou à toute autre méthode, on tend actuellement, au lieu de laisser la plaie évoluer lentement pendant des mois, à activer sa fermeture lorsqu'il est possible, par la suture secondaire, et à diminuer ainsi ses chances d'infection. Cette suture secondaire se fera surtout dans les hôpitaux de l’arrière et ne rentre plus dans le cadre de ce travail: si elle ne présente pas tous. les avantages de la suture primitive, elle s’en rapproche néanmoins et a par contre d’autres avantages d'ordre médical et d'ordre militaire.

Au point de vue médical, faite après prélèvements bactériologiques, elle évite les dangers que court le blessé en cas de suture primitive pratiquée après exérèse incomplète.

Au point de vue militaire elle permet une évacuation plus précoce du' blessé,la plaie mise à plat,laissée largement ouverte jusqu’à l’arrivée dans l'hôpital de l’intérieur où elle sera suturée secondairement, autorise un trajet même assez prolongé du blessé.

à Mais en réalité ces diverses méthodes, de suture primitive ou de suture secondaire après stérilisation de la plaie, ne doivent pas être opposées : commandées tour à tour par les circonstances elles supposent

1. Auto-stérilisation des plaies de guerre, par M. Le Grand, Rapport de M. le Professeur Delbet, (Société de Chirurgie, 13 juin 1917).

toutes deux le débridement large et précoce du trajet, complété dans la mesure du possible par lablation

du projectile, des débris vestimentaires et telluriques, et l’exérèse des tissus contus.

F:-A. Papillon