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cadavres en putréfaction il vit aux dépens de la matière organique morte, grâce à ses ferments protéolytiques.

C'est ce qui explique sa prédilection pour les plaies par éclat d’obus dans lesquels les tissus broyés réalisent un substratum inerte très favorable,

Le bacille perfringens ne peut être amorcé in pivo que $’il trouve un terrain nutrilif à vitalité diminuée ou éteinte.

Vérification expérimentale

«On inocule dans les muscles de la cuisse d’un

- cobaye o cmc. 5, à 1 centimètre cube de culture,inac-

tive chez des cobayes témoins ; puis aussitôt écrasement partiel des muscles inoculés : or la gangrène gazeuse survient à coup sûr, le plus souvent en moins de dix-huit heures.

MM. Vincent et Stodel ont également pratiqué celte attrition des muscles plusieurs jours après une injection faite en tissu sain et restée sans effet : cette attrition tardive (mais au plus tard dans les douze jours ayant suivi l'injection) a provoqué l'apparition de là gangrène gazeuse, et ils ajoutent que ces faits

., expliquent les cas tardifs de gangrène gazeuse sur-

venus quatre, six, et même dix-huit jours (A. Quénu

et J. Chalier) après la blessure chez l'homme.

cd 36 — e

Ces expériences montrent l'importance de l’attri-

trition des tissus sur le développement des anaérobies pathogènes en l'espèce du bacille perfringens : la contusion des tissus était réalisée à l’aide d’une pince ou d'une tenaille.

Dans le même ordre d'idées M. Sacquépée avait déjà obtenu antérieurement des résultats analogues avec des cultures de bacille bellonensis, mais lattrition mécanique des tissus était remplacée par un hématome provoqué expérimentalement ou l’application prolongée d’un garrot. Il s’ensuit des troubles circulatoires rappelant ceux que l’on observe dans les plaies de guerre : ils favorisent l’apparition de la

gangrène gazeuse, comme le montrent les faits suivants :

æ Importance des troubles circulatoires

À la séance de juillet 1916 de la Réunion médicale de la IVe armée, à la suite d’une communication de M. Heitz-Boyer sur les relations qui peuvent exister entre certains hématomes localisés des membres et l'apparition dans le segment sous-jacent de phéno-

mènes de gangrène gazeu e, M. Sacquépée rapporte

une observation de M. Alquier ayant la valeur d’une véritale expérimentation (Presse médicale, 5 *septembre 1916). |

Un homme est victime d'un éboulement au cours duquel

— jé ments les membres inférieurs se trouvent enfouis ; l'accident provoque des plaies profondes de la jambe droite, alors qu'il n'existe aucune lésion apparente au membreinférieur gauche. Après quarante-huit heures,on constate une gangrène gazeuse typique de la ja mbe droite, avec début de gangrène à gauche. Le malade succombe peu après. A l'autopsie, outre la gangrène bilatérale, on découvre dans le membre inférieur gauche un vaste hématome cuirassant toute la partiemoyenne de la cuisse, et un autre hématome comprimant les vaisseaux au niveau de l'anneau du soléaire. Il paraît évident que les agents de la gangrène droite disséminés par voie sanguine ont localisé secondairement leur action sur le membre opposé, dont un garrot interne amoindrissait la vitalité. L'agent pathogène était dans ce cas une variété de vibrion

septique, assez peu virulente expérimentalement. »

M. Sacquépée montre ensuite les deux modes d’action de l’hématome et termine en exposant comment il a mis expérimentalement en évidence le rôle de l’hématome êt du garrot :

«Outre son rôle d'agent ischémiant, l’hématome intervient d'une manière toute différente. IL constitue, en effet, un excellent milieu de culture, les couches profondes du caillot se trouvant tout à fait à l'abri des défenses naturelles de l'organisme. C’est ainsi que j'ai pu voir évoluer des gangrènes gazeuses à la suite de sétons en apparence très bénins, mais accompagnés d’hématomes volumineux ; dans ces cas, les germes s'étaient développés d'abord dans le caillot, infec-

tant ensuite les tissus voisins.

F.-A. Papillon

RC EPS

Ces observations, et aussi un nombre appréciable de gan- ‘ grènes consécutives à des ligatures tardives (jusque trois mois après la blessure) permettent de présumer que des circonstances diverses doivent avoir la faculté d'élever à la hauteur d'agents pathogènes des bactéries relativement peu actives, ncapables de manifester leur virulence, si des causes favorisantes ne leur viennent en aide. Dans les faits en discussion, ces causes favorisantes comportent d’une part la gène locale de la circulation, d'autre part l’hématome du

milieu nourricier. ‘

Expérimentalement, l’action favorisante de ces deux facteurs peut être mise en évidence. On part d’un échantillon de Bacille Bellonensis (Bacille de l'œdème gazeux malin) avirulent pour le cobaye et le lapin : inoculé tel quel, sans préparation préalable des tissus et même à hautes doses (5 cmc), cet échantillon ne détermine aucune lésion appréciabie chez les animaux en expérience.

Il n’en est plus de même chez les animaux préparés.

On place chez le lapin un garrot bien serré au milieu de la feuisse ; puis on inocule dans le mollet o centimètres cubes de l'échantillon avirulent de Bacille Bellonensis. Le garrot demeure en place. Après douze heures, le mollet est en pleine gangrène gazeuse. Après vingt-quâtre heures, la gangrène a gagné la racine de la cuisse ; elle gagne ensuite le membre opposé et l'abdomen.

Chez d’autres lapins on provoque à la face antérieure de . la cuisse, par piqûres répétées des veines, un hématome gros comme üne noix ; quatre à six heures après, on inocule dans la masse de l’hématome quelques gouttes d’échantillon

virulent de Bacille Bellonensis. La gangrène gazeuse se

déclare d’abord dans le caillot ; dès vingt-quatre heures après, elle a gagné toute la cuisse et déborde déjà du côté opposé.

Elle se généralise ensuite plus ou moins.

Dans ces deux expériences, répétées bien des fois, on voit que l’action préalable de causes favorisantes a non seulement permis au germe avirulent de manifester son action sur des

tissus en état de résistance amoindrie, Monte ischémié ou hématome ; mais encore cette végétation préalable a suflisamment exalté la virulence du germe pour permettre à ce bacille, initialement inoffensif, d’envahir consécutivement des tissus parfaitement sains.

La gêne circulatoire, comme l’hématome, présente donc aux agents de faible virulence un terrain propice à leur exaltation. L'un et l’autre facteur étiologique créent un véritable appel à l'infection ; leur rôle ne se borne pas à démasquer la présence d'agents pathogènes virulents : il consiste bien plus souvent à prêter de la virulence à des germes qui en sont à

peu près dépourvus. »

De même il n’est pas rare de constater l'apparition de la gangrène gazeuse à la suite de la ligature d’un gros vaisseau : nous en avons observé personnellement plusieurs cas après ligature de la tibiale postérieure ou de la poplitée : si nous ne citons pas ici ces observations, c’est que par suite de l'absence

d'examen bactériologique et ce fait qu'il s'agissait de blessés récents, il est impossible d'affirmer la relation directe de cause à effet entre la ligature des vaisseaux et le développement de la gangrène gazeuse. Au contraire, lorsqu'il s’agit de blessures

— ho —

déjà anciennes où l'apparition de la gangrène gazeuse est exceptionnelle, et où on a pu la constater à la suite d’une ligature tardive, l'exemple paraît bien plus typique. C’est le cas dès deux observations suivantes : |

La première a été citée à la Société de Biologie le 18 décembre 1915 par M. Weinberg : -

Le commandant L..., blessé le 25 septembre, entre à l'hôpital auxiliaire n° 298 le 5 octobre. Le blessé présentait une plaie paraissant superficielle, à la face interne de la cuisse droite. Quelques jours après, on observe au niveau de la plaie une petite saillie que l’on reconnaît due à un anévrisme sous-jacent. Le D: Pascalis pratique la ligature de la fémorale au niveau de l’arcade crurale, dans la soirée du 19.11 excise, en même temps, le sac anévrismal ; une hémorragie : locale nécessite la pose d’une pince hémostatique qu'on laisse à demeure pendant soixante-douze heures.

Le lendemain de l'opération, on observe déjà des taches bleues au niveau du pied. Le 24, le malade présente tous les symptômes caractéristiques de.la gangrène gazeuse de la jambe. é

Larges incisions, nettoyage soigné à l’éther, pansement à l’éther et injection d'oxygène au niveau du genou. Le malade est mort seize heures après l'opération. »*.

L'examen bactériologique, pratiqué avant la ligature, a montré au niveau de ‘la plaie, surtout des diplocoques et

quelques bacilles prenant le Gram.Ceux-ci, morphologique-

ment semblables au bacille perfringens, sont tellement rares :

— 4 But qu'il faut parcourir plusieurs champs microscopiques pour en trouver des unités.

Au moment de la ligature, même constatation au niveau de la plaie ; par contre, la sérosité musculaire renferme un nombre considérable de bacilles prenant le Gram, dans lesquels l’étude bactériologique nous a permis de reconnaître des bacilles perfringens typiques. L'hémoculture pratiquée quelques ifstants avant l'opération, a donné une culture pure du même microbe, ce qui explique l'issue fatale de la

maladie,

Le cas observé dans le service du Dr Appert (Hôpital militaire du Grand-Palais) et rapporté par M. Weinberg à la séance du 5 février 1916 de la Société de Biologie est encore plus net :

Il s’agit d’un blessé qui présentait depuis trois mois une plaie de la jambe gauche avec fracture. Le 18 décembre dernier, on a constaté chez lui un petit anévrisme du tronc tibio-péronier qui a nécessité la ligature immédiate de l'artère poplitée. L'état du malade ne s'étant pas amélioré, le chirurgien a cru opportun de lier le lendemain à minuit l'ar-. tère fémorale (19 décembre). |

Dans la matinée dü 20, on a constaté que le blessé était en pleine évolution d’une infection gazeuse à marche excessivement rapide. En effet, les gaz avaiènt envahi pendant la nuit aussi bien la jambe malade que le membre inférieur du côté opposé, ainsi que l’abdomen et toute la poitrine. Les bourses insufflées par les gaz atteignaient le volume d’une tête de fœtus. En même temps, la température du malade,

déjà élevée les jours précédents, est montée à 4o degrés. ÿ

Fe

Ce tableau clinique, qui faisait craindre une forme foudroyante de gangrène gazeuse, a amené le professeur Phocas à pratiquer d'urgence une amputation de cuisse.

La production formidable de gaz dans les tissus, constatée au moment de l’amputation, pouvait faire craindre sinon la septicémie, au moins un envahissement des régions voisines par les microbes pathogènes. Or, l'examen bactériologique du moignôn, ainsi que de la sérosité sous-cutanée, prélevée au niveau de l’incision pratiquée le long de la cuisse opposée à la lésion (dans l'espoir de favoriser l’échappement des gaz), a été négatif. Il en a été de même pour l’hémoculture faite le jour même de l'opération. |

A la suite de l'opération, l’état général du malade s’est beaucoup amélioré, mais la crépitation gazeuse a été perçue pendant longtemps, lés gaz n'ayant complètement disparu qu'au bout de trois semaines.

Nous avons trouvé le bacille D (aero fœtidus) dans la sérosité sous-cutanée de la jambe amputée, dans la partie supé-

rieure du mollet; loin de la plaie. Ce microbe était associé au

streptocoque et au pyocyanique.

Rôle de certaines associations microbiennes

Nous venons de voir successivement l'importance pour le développement des anaérobies de la dislocation mécanique des tissus, puis des troubles circula-

toires : l’attrilion des tissus peut encore être complétée par un facteur biologique : MM. Weinberg et

FT