I. — Le fascia endothoracique au niveau du gril costal

La meilleure étude est celle de Latarjet et Francillon (mai 1938), qui, aux dissections, ont ajouté l’emploi d'injection de liquide coloré (bleu de méthylène en solution dans l’eau, injecté à la seringue à l’aide d’aiguilles fines à biseau court ct effilé).

Voici les résultats des recherches lyonnaïises : à lire les classiques, on s’attend à trouver un feuillet plus ou moins épais, bien individualisé, tapissant de haut en bas la paroi thoracique, compris entre cette paroi ostéo-musculaire et le feuillet pariétal de la plèvre.

Or, après clivage de la plèvre (qui se fait facilement avec un peu de patience, tant sur le sujet injecté que sur le sujet frais), on ne trouve pas un fascia continu, comparable au fascia rénal ou à celui de Treitz. La paroi endothoracique, vue de l’intérieur, apparaît comme tapissée d'éléments fibreux fragiles. Ce tissu cellulaire forme une nappe toujours peu épaisse, pauvre en graisse, et présentant des reflets brillants. Sa transparence laisse voir le gril costal, et l’on suit facilement à son travers la direction oblique des fibres de l’intercostal interne. On a l'impression d’un « vernis conjonctif » mince, qui ne présente aucune résistance à la dissection; les tractus menus qui le composent cèdent facilement au bistouri. Se

Cependant, certaines fibres sont assez solides; normalement, de simples tractions assez douces suffiront à décoller la plèvre pariétale, sans qu’on ait à craindre de déchirure. Mais il existe, même en l'absence de tout processus pathologique extra-pleural, des fibres plus résistantes, véritables petits cordages sur lesquels il faut attirer l'attention des opérateurs. Des tractions trop brutales ne feraient pas céder l’adhérence, mais déchireraient le feuillet pleural sousjacent. On sera donc obligé, dans certains cas, de sectionner ces brides.

NC OVES

Cependant, l’aspect et la constitution du. fascia ne sont pas partout les mêmes. C'est ainsi qu’en arrière et en dedans, il s’individualise au niveau de la région latéro-vertébrale, au voisinage de l'aorte et de la veine azygos. Il en est de même en avant dans la région rétrosternale, où il existe derrière le plastron osseux muni de son périoste du tissu cellulaire dense. Au fond du sinus costo-diaphragmatique, le tissu cellulaire sous-pleural devient plus épais et se charge de graisse. Nous étudions en détail ces différentes régions dans les chapitres qui suivent.

Lorsqu'on veut disséquer la lame fibreuse qui tapisse le gril costal, on trouve immédiatement la surface musculeuse de l’intercostal interne lui-même, traversé en diagonale par le nerf intercostal. On ne peut établir de distinction entre le feuillet fibreux autonome et l’aponévrose de l’intercostal.

Au niveau de la face interne des côtes, la dissection de la couche fibreuse conduit directement sur l’os : là encore, il est impossible d'isoler un feuillet fibreux endothoracique et le périoste intèrne.

Par conséquent, Les fibres de ce tissu cellulaire sont intimement mêlées à celles de l’aponévrose de l’intercostal interne et du périoste costal, ce qui revient à dire que le fascia n’a pas d'individualité précise sur l’espace, et encore moins sur la côte.

Les injections de liquide coloré au niveau de l’espace intercostal montrent qu'il se répand entre muscle et aponévrose interne (rappelons que la plèvre à été clivée et réséquée). L'injection dessine strictement l’espace intercostal sur toute sa longueur, sans jamais dépasser les limites que lui forment les côtes sus et sous-jacentes. Au niveau de la face interne des côtes, quelle que soit la finesse de l'aiguille, il est impossible de faire pénétrer même quelques gouttes de liquide. La côte, revêtue de son périoste, est pratiquement à nu sur la plèvre.

Le peu d'expansion de la musculature intercostale ne dé-

termine pas sur la face interne de l’intercostal interne une véritable traînée de tissu cellulaire, comparable à celle que l’on voit autour de certains muscles, et qui en facilite l’action (tissu sous-pectoral ou zone interserrato-scapulaire). Cependant, les lames cellulo-fibreuses ne sont pas totalement absentes, et le clivage intércosto-pleural est facilité par leur présence contre l’enveloppe aponévrotique intercostale et le périoste interne.

Le fait important est qu’il n’existe pas trois plans clivables : paroi costale, fascia, plèvre.

Il est impossible de créer une cavité extra-fasciale d’une certaine dimension, si l’on respecte l’aponévrose de l'intercostal interne et le périoste costal. Voici d’autres précisions sur les rapports externes du fascia endothoracique costal en avant, l’intercostal interne n'’arrivant pas jusqu'au sternum, il y a donc là une étendue relativement considérable, soit le tiers de la longueur totale de l’espace intercostal, où le nerf repose directement sur le fascia endothoratique (Grynfeltt et Ducos). Le fascia atteint une « solidité notable » au niveau des vaisseaux mammaires, tant que ceux-ci ne sont pas recouverts par le muscle triangulaire du sternum (Luschka).

En arrière, le plan qui se trouve en contact avec le fascia commence dorsalement par le ligament intercostal interne ou, mieux, postérieur. Il se continue à partir de l’angle postérieur des côtes par les faisceaux sous-nerveux de l’intercostal interne, parfois remplacé par le musele sous-costal (Delmas). Généralement, dans cette portion postérieure du muscle, on voit les fibres se continuer sur la face interne de la côte, et s'entremêler avec les fibres des intercostaux internes des espaces sus et sous-jacents (Carrière). Dans la région latéro-vertébrale (entre la partie postérieure du muscle et les vertèbres), les éléments du paquet vasculo-nerveux ne sont pas encore groupés. |