I. — Le fascia endothoracique au niveau du dôme pleural

Au-dessus du dôme pleural, le fascia endothoracique forme comme une sorte de deuxième dôme doublant le premier.

C'est sur ce « dôme conjonctif » (Quénée) du fascia endothoracique que viennent s’insérer une série de formations fibro-musculaires connues sous le terme impropre LepDee reil « suspenseur dela plèvre » de Sébileau.

Les ligaments de Sébileau, discutés d’ailleurs par certains auteurs, s'insèrent, non sur la plèvre, mais sur le dôme fascial, contrairement à ce qui est écrit dans de nombreux textes.

À l’état normal, le feuillet pariétal de la plèvre peut donc être décollé de la paroi, représentée à ce niveau par ce que Leblanc à appelé le « septum conjonctif cervico-thoracique ».

Entre la plèvre pariétale en bas et les parois de la loge intervertébro-scalénique (région sus et rétroclaviculaire) en haut, les éléments en rapport avec le dôme pleurai sont noyés dans un tissu cellulaire lâche, que certains auteurs rattachent au fascia endothoracique. Cependant, au contact de la plèvre, ce « tissu d'emballage » (Cordier et Devos) se condense en lamelles conjonctives qui tapissent et doublent la face externe du feuillet pleural.

Cette couche conjonctive se continue, d’ une part, avec le médiastin, d'autre part, avec le fascia costal.

u existe de nombreux travaux sur le dôme pleural, aussi

om

bien français qu'étrangers. Signalons le travail de Cordier et Devos (mai 1938), qui nous a semblé l’un des meilleurs, et auquel nous empruntons la plupart des éléments de ce chapitre.

Après décollement et résection du feuillet pariétal de la plèvre au niveau du dôme, l’aspect endothoracique de la voûte est sensiblement le même.

La dissection met alors en évidence d’une façon constante le dôme conjonctif. Son épaisseur est variable selon les sujets et selon l'importance de l’infiltration adipeuse.

D'autre part, il est plus mince vers la partie interne de la coupole, au niveau où il se continue avec le fascia endothoracique et la gaine des gros vaisseaux du médiastin.

Cette particularité explique deux considérations pratiques

a) L'une chirurgicale : la région interne du dôme est la plus délicate à décoller au cours d’une apicolyse. C’est à ce niveau que la plèvre adhère le plus à la gaine des vaisseaux sous-claviers. ;

b) L'autre médicale, soulignée par Derscheid et Toussaint, a trait aux dangers des sections des brides apicales. Ces auteurs distinguent deux secteurs, séparés par un axe antéropostérieur, passant par la naissance de l'artère mammaire interne en avant, et celle du tronc cervico-intercostal en arrière.

En dehors de cette ligne, l'épaisseur du fascia, qui matelasse les vaisseaux sous-claviers, les rend invisibles au pleuroscope et pratiquement invulnérables.

Dans le segment interne, au contraire, le fascia endothoracique s’amincit, vaisseaux et nerfs se « déshabillent » à mesure qu'ils approchent du médiastin, devenant ainsi plus vulnérables.

En pratique, la naissance (assez variable) de la mammaire interne, n’est pas un repère toujours aisé au pleuroscope, de sorte que, dans la réalité, l’axe de Derscheid et Toussaint est loin d'être une limite mathématique de la zone dangereuse.

En résumé, le dôme fascial est plus épais dans sa portion externe jusqu'à 4 em. 5 environ du bord interne de la première côte.

C'est entre ce dôme conjonctif en haut et le dôme séreux au-dessous que se trouve. le plan de clivage permettant le décollement pleuro-pariétal, qui mérite bien le nom « d’endofascial », proposé par Marc Iselin.

Si l’on considère les rapports du fascia endothoracique avec les vaisseaux et nerfs du dôme, on constate qu'en avant les vaisseaux font plus ou moins saillie, en quelque sorte, dans la cavité pleurale (ou extra-pleurale). Par conséquent, la zone antérieure est plus dangereuse que la zone postérieure, où le plexus brachial est davantage protégé. Enfin, il faut tenir compte de l’obliquité descendante de la première côte. |

Appareil dit suspenseur.

Classiquement, les faisceaux fibro-musculaires de Zuckerkandl et Sébileau maintiennent le dôme pleural.

Cet appareil suspenseur comprend trois faisceaux prin- CIPAUX :

1° Le ligament ou muscle transverso-pleural. — Le plus constant, il naît du tubercule antérieur de l’apophyse transverse de CG 7; son insertion inférieure s'étale sur le versant antérieur du dôme. Tantôt fibreux, tantôt musculaire, il s’attache par un trousseau externe à la 4° côte, près du tubercule de Lisiranc, d’où les appellations : petit scalène de Winslow ef d’Albinius, muscle transverso-pleuro-costal.

2° Le ligament costo-pleural. — I naît de la 4° côte, à 2 où 3 centimètres de son extrémité vertébrale; son insertion pleurale S’épanouit sur le versant postérieur et externe de la coupole, près de la 1" côte, encadrant la première racine nerveuse dorsale,

“3° Le ligament vertébro-pleural. = C'est une bandelette fibreuse inconstante, née des corps vertébraux € 6-C 7, qui se termine sur le versant interñe du dôme.

LE DÔME Dir FIBREUX. — D'autre part, Deville et Degrusse (1849) avaient décrit, à l’orifice supérieur du thorax, un plan fibreux qui l’obturait complètement. Ils l’appelaient diaphragme supérieur, ou cervico-thoracique.

Bourgery accentua encore le caractère fibreux des tissus conjonctifs tapissant le dôme et décrivit à ce « diaphragme » deux folioles latérales et une foliole médiane.

S'il existe bien, comme nous l'avons vu, un diaphragme ou septum cervico-thoracique conjonctif lâche (dôme conjonctif), l'existence d’un diaphragme fibreux homogène ne se retrouve jamais à la dissection, sauf dans certains cas pathologiques, par sclérose péripleurale.

En disséquant extra-fascialement chez le sujet normal, Haïïerl va jusqu’à dire que le dôme pleural apparaît tout « nu », au-dessous de l'artère sous-clavière; il n’est guère plus habillé au-dessous de la veine sous-clavière.

de

DESCRIPTION ACTUELLE DE L'APPAREIL SUSPENSEUR (CORDIER et Devos). —- L'existence des ligaments de Sébileau est indéniable, Néanmoins, à la dissection, mis à part le ligament transverso-pleural, ils sont variables et inconstants, à tel point que leur existence est niée par certains auteurs; Bernou et Fruchaud en font un simple artifice de préparation.

Ils se présentent au moins comme une densification du tissu conjonctif, qui calfeutre les espaces compris entre les organes de la loge intervertébro-scalénique.

Aux trois ligaments de Sébileau, il faut ajouter quelques trousseaux fibreux inconstants, dépendant des gaines viscérales () et vasculaires voisines. Truffert fait relever tout l’appareil fibreux suspenseur des gaines artérielles; pour Cordier et Devos, c’est là une généralisation arbitraire, reposant toutefois sur une part de réalité anatomique,

(4) Les ligaments œsophago-pleural et trachéo-pleural sont des faisceaux du tissu conjonctif qui proviennent du tissu entourant la trachée et l’œsophage, et qu'on désigne comme « fascia viscéral du cou ».

Hallerl attribue un certain rôle fixateur à D 1 et peut-être aussi à C 8 (plexus brachial.

D'autre part, un rôle très important dans la suspension du dôme est joué par les insertions « musculo-Higamenteuses » des muscles scalènes sur le dôme lui-même (Quénée).

L'insertion du scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc se prolonge, en réalité, d’une façon constante sur le dôme, et souvent sur une étendue assez importante du versant antéro-externe. Cette insertion s'étale en éventail, parlois jusqu’en arrière de l'artère sous-clavière, qui passe en ce cas sous un véritable tunnel scalénique (Quénée).

Le scalène moyen adhère très rarement au dôme fascial par des fibres émanant de sa face interne. |

Le ligament transverso-pleural de Sébileau est, soit mixte fibro-musculaire, soit uniquemént musculaire (petit scalène de Winslow({) ou scalène moyen d’Albinius). Les proportions variables de fibres musculaires ou fibreuses, la fréquence des formes mixtes, expliquent les moyennes très différentes des auteurs : Quénée, 2 petits scalènes sur 20; Leblanc, 14 sur 22. RER

Pour certains auteurs, les ligaments de Sébileau représenteraient, en quelque sorte, un système musculaire cervical atrophié se rattachant au système des scalènes et des intercostaux. à

En résumé, muscles, gaines vasculaires, ligaments, s’étalent au-dessus des lames du dôme conjonctif, constituant une cloison non homogène, discontinue. Ce n’est pas une formation anatomique indépendante musculo-aponévrotique comme le muscle diaphragme, mais elle forme cependant une sorte de « dôme fibro-musculaire », réalisant partiellement le diaphragme cervico-thoracique de Deville et Degrusse. : Le

C'est sur le dôme conjonctif du fascia endothoracique, que nous appelons « dôme fascial », et non sur le feuillet pleural,

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(1) Zuckerkandl l'appelle muscle tenseur de la plèvre.

que s’insère l'appareil dit suspenseur. Quénée, en particulier, a bien mis cette notion en évidence. Leblanc refuse même aux ligaments classiques de Sébileau le qualificatif de « pleuraux »; il propose de les appeler plus anatomiquement costo-septal, transverso-septal, vertébro-septal. On pourrait dire également costo-fascial, transverso-fascial, vertébrofascial.

Signalons cependant que Francillon décrit au niveau du dôme, dans le décollement, des cordages assez résistants, que certains ont considéré comme les prolongements de l’appareil suspenseur de Sébileau. C’est ce qui explique, à notre avis, que le pneumothorax extra-pleural médical n’a encore

jamais pu décoller le dôme pleural, fout au moins au niveau des ligaments suspenseurs.

Les travaux de Francillon sont nettement confirmés par Haïferl (4939), lequel distingue les appareils de fixation tangents au dôme et des « cordons conjonctivaux », qui « pénètrent » réellement dans la plèvre (Dominici à publié une planche qui le montre nettement). Cependant, Hafferl insiste sur les variations individuelles, et dit que ces cordages, qui vont jusqu'à la plèvre, sont inconstants.

La plèvre apicale ne se différencie donc en rien de la plèvre pariétale banale. Elle n’a pas de moyens de suspension spéciaux, son adhérence aux plans pariétaux est commune à toute la plèvre pariétale.

Nous n'étudierons pas les rapports du dôme fascial, mal-

gré tout l'intérêt qu'ils présentent.

Nous citerons des anomalies dont il faut tenir compte (endoscopie, apicolyse) : on peut observer à droite un lobe azygos : la veine azygos passe en plein lobe supérieur du poumon, enveloppée d’un véritable méso pleural, voile transparent et lisse, ressemblant à la faux du cerveau.

Des anomalies peuvent intéresser le système azygos gauche, Tout comme à droite, ces anomalies peuvent détermi-

ner.la formation de lobes pulmonaires; on a même déerit des « scissurites aZY20S ».

DE

La densification et l’organisation du fascia endothoracique au niveau de la région du dôme pleural, ainsi d'ailleurs qu’au niveau de la région latéro-vertébrale, expliquent la difficulté et le danger du décollement dans de telles zones.