III. —— Le jascia endothoracique au niveau du diaphragme

Rappelons que la plèvre diaphragmatique recouvre les parties latérales du diaphragme, tapisse la foliole droite du centre phrénique jusqu'à l’orifice de la veine cave inférieure, la portion charnue située en avant et en arrière de cette foliole, les deux tiers postérieurs et externes de la foliole gauche et la portion charnue située en avant et en arrière. Elle laisse libre, au centre du plancher du thorax, la foliole antérieure du centre phrénique et le tiers antérieur et interne de la foliole gauche, qui sont recouverts par le péricarde. De même, elle laisse libre la face postérieure des piliers du diaphragme en rapport avec l’œsophage et l’aorte thoracique.

Certains considèrent le ligament phréno-péricardique antérieur comme un dédoublement du fascia endothoracique, dont le feuillet supérieur va former le péricarde.

Au niveau de l’orifice aortique, le fascia endothoracique sépare l'aorte des bords de l’orifice, sauf au sommet de l’arcade aponévrotique, où l’aorte adhère assez fortement.

Au niveau de l’orifice œsophagien, Haller a décrit l’existence d’une couche de tissu conjonctif très dense reliant les bords de l’anneau aux parois de l’œsophage. On peut sans difficulté détacher l’œsophage du diaphragme ou même attirer l’œsophage dans l’abdomen à travers l’anneau diaphragmatique (Grégoire).

Au miveau de l’hiatus costo-lombaire de Henle, le tissu cellulaire ou cellulo-adipeux rétrorénal n’est séparé que par l’aponévrose de recouvrement du diaphragme du tissu cellulaire contenu dans le sinus costo-diaphragmatique.

Dans les régions du diaphragme non recouvertes par la plèvre, le fascia endothoracique se continue : tissu lâche,

très riche en graisse, renforcé par des faisceaux indépendants, qui sont en connection, d’une part, avec la face interne des six dernières côtes et de leurs cartilages costaux, immédiatement au-dessus de l'insertion du diaphragme, et, d'autre part, avec la face postérieure de l’appendice xiphoïde et le « pourtour latéral » de la colonne vertébrale. À la description qui précède, Luschka ajoute : « Le fascia adhère intimement à la partie charnue du diaphragme et reçoit çà et là des fibres tendineuses, venant des faisceaux musculaires isolés, qui n’atteignent pas le centre tendineux. »

Cette description permet de comprendre la disposition du fascia endothoracique au niveau du sinus médiastino-diaphragmatique.

Ne retrouve-t-on pas ici la plus grande analogie avec le dôme fascial et les muscles scalènes ?

En résumé, on peut dire que le fascia endothoräâcique tapisse toute la convexité du diaphragme et en lui adhérant. Ii déborde largement les limites de la plèvre diaphragmatique. Celle-ci adhère beaucoup moins au fascia qu'il n’est classique de le dire : son décollement, dans certains pneumothorax extra-pleuraux médicaux (Arnaud), le prouve bien. De même que le pneumomédiastin prouve la possibilité de décollement au-dessous du cœur (Capani).