LES ÉPANCHEMENTS EXTRA-PLEURAUX

Dans le pneumothorax extra-pleural, l’épanchement est presque constant. Cependant, Schmidt trouve 20 p. 100 de pneumothorax extra-pleuraux secs.

Déjà, les études de ces épanchements sont relativement nombreuses.

Olivier Monod, Garcia-Bengochea et Bruce les classent de la façon suivante. Ils distinguent les épanchements hémorragiques, les épanchements purulents, et un type de transition : l'épanchement hémo-séro-pyoïde.

1° EPANCHEMENTS HÉMORRAGIQUES.

a) EÉpanchements séro-hématiques. — Ce sont les plus fréquents. Leur cortège clinique dépend du caractère évolutif des lésions sous-jacentes. Dès leur formation, on trouve des globules rouges normaux et des polynucléaires. Plus tard, l’épanchement devenant mare de café, on y trouvera de nombreux éléments détruits. A aucun moment il n'est coagulable. : es

Pavie a étudié expérimentalement ces épanchements chez le lapin : comme chez l’homme, les éosinophiles apparaissent dans l’épanchement provoqué par une injection intempestive de lipiodol ou d'huile goménolée.

L'épanchement favorise et le collapsus et la symphyse (processus adhérentiel gagnant de bas en haut).

b) L'hémorragie franche (10 p. 100 des cas). — Au début, la cytologie montre la formule du sang. Lorsqu'on trouvera des hématies irrégulières, décolorées, le moment sera venu d'évacuer. La ‘transformation pyoïde peut assombrir le pronostic. |

Il faut signaler que, malgré des ponetions répétées, l’épan-

Ge

chement peut se reproduire sous le même aspect. Il ne s’agit pas d'une reprise de l’hémorragie, mais d'une péripleurite cxsudative.

2° EPANCHEMENT SÉRO-HÉMO-PYOÏDE.

Dans ce cas, le microscope montre une polynucléose presque pure, avec, plus tard, une prédominance de mononucléaires et de lymphocytes, qui témoigne de sa nature tuberculeuse.

3° EPANCHEMENTS PURULENTS.

Les uns, désespérants par leur chronicité, sont dus à la transformation progressive d'un épanchement antérieur. Le liquide de ponction est franchement purulent, bien lié, blanc.

La deuxième catégorie est représentée par les épanchements purulents aigus consécutifs à une perforation ou à une infection exogène (aseptie insuffisante). Le pus recueilli est crémeux, riche en bacilles de Koch et inicrobes associés. La surinfection, cependant, n’est pas constante au cours des perforations.

Dans tous ces épanchements extra-pleuraux, on trouve toujours des bacilles de Koch (sauf peut-être dans les cas d’hémorragies franches), soit à l'examen direct (épanchements purulents aigus), soit parfois par culture sur milieux spéciaux, soit par inoculation au cobaye.

Pathogénie des épanchements.

Le facteur traumatique est évident : rupture de petits vaisseaux et des canaux lymphatiques. Il y a aussi le traumatisme pleuro-pulmonaire, qui entraîne des remaniements du foyer tuberculeux.

Pour O0. Monod, Garcia-Bengochea et Bruce, c’est avant tout l’état de la plèvre et du poumon sous-jacent qui domine la pathogénie et le pronostic de l’épanchement, comme: dans le pneumothorax intra-pleural.

Ro: jRou

Nous pensons que l’état du fascia endothoracique et des organes adjacents (ganglions lymphatiques médiastinaux, par exemple) joue un rôle non négligeable dans l’origine de ces épanchements. s 7

Les auteurs que nous venons de citer se demandent si le sympathique (qui agit sur la vaso-motricité pulmonaire) n’a pas aussi une influence dans cette pathogénie.

Malgré la protection du fascia, le sympathique est très près du plan de clivage, en particulier le ganglion stellaire, les nerfs cardiaques et les ganglions thoraciques, sans parler évidemment des filets pleuraux.

Comme on l’admet généralement dans le pneumothorax intra-pleural, l’inoculation du liquide pleural doit pouvoir se faire soit par fissuration, soit par l'ouverture d’un tubercule ou par l'intermédiaire des lymphatiques. La symphyse pleurale n’est pas toujours un processus cicatriciel, elle peut être évolutive.

O0. Monod, Garcia-Bengochea et Bruce, au cours de thoracoplasties extra-périostées et de pneumothorax extra-pleuraux, ont prélevé des ganglions et des nodules interrupteurs dans les espaces intercostaux et dans le fascia endothoracique au niveau du col des côtes. Même sans inflammation pleurale apparente et récente, ils ont trouvé presque constamment des nodules tuberculeux à l’examen histologique.

Il est donc certain que l'ouverture de ces ee lymphaliques peut inoculer la poche. | |

Enfin, la désinsertion d’une bride extra-pleurale peut ouvrir une lésion bacillaire; l'examen microscopique des brides intrapleurales les a toujours montrées riches en lésions tuberculeuses.

Il est donc normal que, vingt-quatre à quarante-huit heures après la création d'un pneumothorax extra-pleural, on puisse trouver des bacilles de Koch dans les épanchements. Sur 9 cas, 0. Monod, Garcia-Bengochea et Bruce ont trouvé 9 fois des résultats positifs; mais il est souvent nécessaire de multiplier les inoculations,