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des ponctions d'entretien du pneumothorax extra-pleural; c’est pourquoi Schmidt insiste sur cette résection.

Dans certains cas, il y a de telles adhérences entre la plèvre pariétale et le fascia que le chirurgien ne peut dire s’il à atteint le niveau du plan de clivage extra-pleural normal; une incision plus profonde peut ouvrir le poumon. On peut alors sectionner les muscles intercostaux adjecents : le contraste entre les fibres musculaires rouges et la couleur plus claire de la plèvre pariétale servira de guide, Enfin, si ce procédé échoue, on peut réséquer une portion d’une autre côte. x

Une fois le clivage amorcé, le mieux est de continuer avec le bout de l’index ou du médius, qui sera maintenu dans le plan du décollement et dirigé légèrement vers la paroi. Il est plus prudent de créer d'emblée un large espace extrapleural, plutôt que d'avancer dans un étroit canal. Quelques chirurgiens emploient un instrument (spatule par exemple) pour effectuer le décollement au-delà de l'atteinte du doigt. Cette méthode, pour Alexander, expose à déchirer Les plèvres et peut-être aussi le poumon, étant donné que la force employée n’est pas contrôlée par le sens tactile si délicat du doigt.

Le clivage est plus facile dans les cas de lésions pulmonaires chroniques plutôt que dans les cas de lésions pulmonaires aiguës, de même lorsque les plèvres viscérale et pariétale sont symphysées et que l’inflammation ne s’est pas étendue pour produire des adhérences solides entre la plèvre pariétale et le fascia endothoracique. La séparation est plus facile également sur le vivant que sur les sujets des salles de dissection.

Si l’on rencontre des adhérences extra-pleurales résistantes, on ne doit pas recourir à la force, à cause du danger permanent de déchirer les plèvres, le poumon, l'artère ou la veine sous-clavière, au niveau de leur traversée du champ opératoire. La déchirure des plèvres et du poumon peut survenir-avec une facilité surprenante, et on doit abso-

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lument se résigner à une séparation eætra-pleurale incomplète et inadéquate, plutôt que de risquer le grave danger d'une déchirure pleurale et pulmonaire.

Si le doigt rencontre une zone anormalement résistante ou un « cordon » adhérentiel extra-pleural, qui ne cède pas à une douce pression, le doigt doit quitter cette place et continuer la séparation de chaque côté et en arrière et essayer le clivage par côté ou par derrière. Il faut « cerner » en quelque sorte la zone adhérentielle (Maurer, Hautefeuille et Dreyfus-Le-Foyer), essayer de la réduire au minimum, et de mettre en évidence sur sa périphérie les organes dangereux (vaisseaux et nerfs). De cette façon, on peut, dans certains cas, cliver une solide adhérence, en employant uniquement la plus douce pression. Mais souvent cette technique échoue, auquel cas les instruments (ciseaux, bistouri, etc.) seront rarement employés, et alors avec la plus grande circonspection, à cause du risque de couper les plèvres, le poumon, les vaisseaux sous-claviers ou intercostaux, alors qu’on travaille, sans le bénéfice du toucher, sur une très courte adhérence. Si on emploie un instrument tranchant, on introduit une petite lampe dans la cavité extra-pleurale.

Smith emploie parfois des tampons de gaze montés, ou des spatules caoutchoutées, souples ou rigides.

Le plus souvent, c'est en haut et en arrière que le décollement est le plus difficile. Il y a là comme un « temps d'arrêt dans le décollement », et il faut savoir patienter (Francillon). La plèvre médiastine est, en général, plus facile à libérer, quoique le plan de clivage soit un peu moins net qu'au niveau des côtes. Il faut rester en deçà du fascia, et ne pas dénuder vaisseaux ou nerfs, en déchirant celui-ci. Il faut se tenir au contact de la plèvre.

Francillon, pour le pneumothorax extra-pleural, recommande d'aller jusqu'au hile. Il emploie de petits tampons de gaze imbibés de novocaïne (1/200) ou de sérum physiologique. Ceux-ci sont montés au bout de pinces-longuettes souples ou tenus simplement à l’aide de pinces à disséquer à

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longues branches. Au niveau des adhérences épaisses, on tend par étirement le voile fibreux et, à l’aide du petit tampon, promené sur ses deux faces, on l’amincit peu à peu jusqu à le rendre transparent. On voit alors s’il contient des vaisseaux; dans ce cas, on sectionne au ras des côtes au bistouri électrique, ou bien on saisit l’adhérence dans deux pinces de Bonniot, on coupe et on coagule immédiatement.

Dès que la cavité est un peu profonde, Francillon emploie uniquement l'éclairage par la lampe de Nelson.

Même lorsque le clivage se fait sans difficulté anormale et sans signe de déchirure pleurale ou pulmonaire, des foyers latents d'infection peuvent être ouverts dans le tissu extrapleural, avec-:comme résultat l'infection de toute la piaie opératoire. Cette éventualité est-probablement rare si la plèvre ou le poumon n'ont pas été déchirés (Alexander).

L'hémorragie pendant le clivage extra-pleural est habituellement légère, et s'arrête spontanément. Rarement elle est assez sérieuse pour nécessiter l'emploi de compresses chaudes ou de la coagulation électrique. Cependant, un malade de (Wilms mourut d'une hémorragie extra-pleurale vingt heures après une pneumolyse pour bronchestasie non tuberculeuse.

Sur ses 28 premiers cas, Sauerbruch rapporte une grave hémorragie. Sattler, sur 128 cas, eut une hémorragie postopératoire considérable autour de la paraffine.

Dans son ouvrage sur la collapsothérapie, Alexander dit qu'il n’a retrouvé dans la littérature des vingt dernières années aucun cas d’embolie gazeuse ou de « shock pleural » comme complication du collement extra-pleural.

Le plan de clivage doit être en dehors de la plèvre partétale, et non dans l’espace interpleural adhérent, car le décollement interpleural facilitera beaucoup l'ouverture d'un foyer d'infection latent, la déchirure du poumon ou de vaisseaux sanguins. Cette technique rappelle la pneumolyse imtrapleurale ouverte avec désinsertions digitales, tentée par quelques chirurgiens, et vite abandonnée à cause de la mortalité éle-

vée par pyopneumothorax. D'autre part, la séparation des deux plèvres l’une de l’autre peut ouvrir une partie de la cavité pleurale sans adhérences; d’où, danger de « flutter médiastinal », d'insuffisance cardiaque et d’empyème, si le poumon a été déchiré. Il n’est cependant pas toujours possible pour le chirurgien de savoir s’il est dans le plan de clivage inter-pleural ou extra-pleural, surtout si le plan extra-pleural est difficile à déterminer, par suite de nombreuses adhérences dans le fascia endothoracique.

Pour Francillon, l'opérateur doit pratiquer le décollement comme il se présente, c’est-à-dire sans chercher un plan plus net en dedans ou en dehors, à condition toutefois d’avoir commencé dans le bon plan. Les bandelettes graisseuses sont un excellent repère. Il sera bon de toujours les rechercher, et, une fois à leur contact, de continuer dans le même plan.

Si les deux plèvres ne sont pas symphysées dans le champ d'une pneumolyse extra-pleurale, il sera très difficile de compléter le décollement sans déchirer la fine plèvre pariétale et sans entrer dans la cavité pleurale libre. Dans un cas d'Ascoli, il en résulte un pneumothorax brusque et total

avec mort en trois Jours. Brunner perd un malade au dou-.

zième jour après l'opération par pneumothorax traumatique

et « flutter ». Bérard et Ahmed perdent un malade par déchirure pleurale; celui-ci avait un pneumothorax controlatéral. Si un tel accident survient, on n’introduira aucun plombage, à moins que l’espace du pneumothorax interpleural corresponde aux lésions qui nécessitent un collapsus et à condition qu'il ne faille pas trop de paraffine pour le remplir. La paroi thoracique devra être fermée avec le plus grand soin, peut-être après avoir fermé une déchirure pleurale accessible avec une greffe musculaire pédiculée, puisque la fine plèvre ne tient pas les sutures. Dès que la ligne d’incision aura été fermée hermétiquement, on aspirera une grande partie de l'air du pneumothorax pour soulager le cœur et le poumon de l'accroissement soudain de la pression in-

trapleurale, Un large pneumothorax accidentel sera évidem-

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ment maintenu. Etant donnés les dangers d'une pneumolyse extra-pleurale faite sur une cavité pleurale libre, cette opération ne sera pas entreprise sans avoir tenté de créer un pneumothorax intrapleural. Si, malgré ces tentatives, on trouve des plèvres non adhérentes à l'opération, celle-ci sera abandonnée, et un pneumothorax sera créé. La non-adhérence et l’adhérence partielle des plèvres se traduisent par le mouvement respiratoire des lobules pulmonaires, visible à travers la plèvre pariétale, mince et transparente.

Si on décide une pneumolyse extra-pleurale chez un malade porteur d’un pneumothorax partiel, mais cliniquement inefficace, il faudra attendre que tout l’air du pneumothorax ait été absorbé ou aspiré. En cas d’impossibilité, les limites du pneumothorax résiduel devront être à plusieurs centimètres de distance des limites du décollement extra-pleural projeté pour éviter, soit la pénétration du doigt dans le pneumothorax, soit la chute du plombage dans la cavité de ce ‘dernier après avoir nécrosé, par pression, la paroi pleurale interposée. Ceci est l'opinion de John Alexander. Cependant, depuis que le pneumothorax extra-pleural chirurgical s’est répandu, certains chirurgiens ont réalisé l’association des deux pneumothorax intra et extra-pleural du même côté.

En cas de plombage, Sauerbruch et Roux-Berger observent que, si celui-ci se rompt dans un pneumothorax, le danser d'empyème fatal est grand. Si la radioscopie et les radiographies antéro-postérieures et obliques ne révèlent pas l'extension d’un pneumothorax partiel dans le champ d’une pneumolyse envisagée, et si, à l'opération, on trouve des plèvres non adhérentes, Alexander conseille d'abandonner. Dans cette éventualité, Bérard et Ahmed recommandent un tamponnement extra-pleural dans le but de symphyser les plèvres; mais Alexander condamne ce procédé, car il provoquera probablement la formation d’adhérences extra-pleurales difficiles à vaincre au cours d’un clivage ultérieur, même avec une autre voie d'accès.

(La « hantise » de plèvres libres est à l’origine d'idées

plus ou moins ingénieuses pour provoquer leur symphyse dans la chirurgie de l’œsophage.)

I] faudra se méfier, en particulier, des pneumothorax eff caces, recollés (par had ou symphyse brusque) : on peut trouver une plèvre libre. ;

Friedrich Jessen et Unverricht emploient à l’occasion

une « pneumolyse de relâchement », ou restreinte, directe-

)), ment au niveau de l'insertion pariétale d’une adhérence pleurale, qui empêche la fermeture d’une cavité pulmonaire par pneumothorax, et ils maintiennent le pneumothorax. L'insertion pariétale de l'adhérence peut être localisée par des radiographies stéréoscopiques ou bien en enfonçant des aiguilles à travers la paroi thoracique et tout près de l’adhérence, les rapports entre les aiguilles et l’adhérence étant déterminés au moyen d’un thoracoscope (Unverricht). Alexander n’est pas favorable à cette technique : la déchirure pleurale possible et le petit collapsus pulmonaire obtenu ne l’engagent pas à l’employer. |

En 1913, Mayer (A.) proposa de combiner les opérations de pneumolyse intra et extra-pleurale. Pour les malades porteurs de pneumothorax et présentant des adhérences étendues au niveau du lobe supérieur (mais n’en présentant pas au niveau de la troisième côte ou du médiastin), Sebestyén réalise un pneumothorax extra-pleural Jusqu'au niveau de la limite inférieure de la portion pulmonaire adhérente. Alors, avec des ciseaux spéciaux de 20 centimètres de long (et avec l’aide d’un miroir frontal), il ouvre délibérément le pneumothorax et incise la plèvre pariétale tout autour de la portion adhérente du poumon, et finalement ferme soigneusement la plaie thoracique. La plupart de ses 26 cas ont eu besoin d’un oléothorax, pour empêcher l'expansion pulmonaire, ou à cause de l’emphysème de la paroi thoracique, ou encore d'une pleurésie oblitérante, L'emphysème postopératoire de la paroi thoracique s’est montré comme une complication lréquente, qui, dans un cas, aboutit à l’ouverture de la plaie quatre mois après l'opération; le malade mourut finalement

d'un pyopneumothorax. Il n’y eut pas d’hémorragie ou d’autre empyème parmi ces cas. Sur 12 malades opérés au cours d'une année et suivis pendant un an et demi à deux ans, 7 vont bien, 4 à perdu son pneumothorax, 1 est mort de méningite et 4 de pyopneumothorax après ouverture accidentelle de l’incision.

Joannides et Shapiro ont proposé de réaliser une apicolyse extra-pleurale à travers une incision sus-claviculaire. Dans certains cas de pneumothorax avec adhérences apicales, ils déchirent la plèvre pariétale à distance des adhérences pour convertir l’espace extra-pleural et le pneumothorax en une seule cavité, permettant ainsi la rétraction vers le hile de l’apex antérieurement adhérent.

Alexander est opposé aux opérations de Mayer, de Sebestvén, de Joannides et Shapiro, parce qu'elles sont compliquées au point de vue technique et parce qu’elles présentent un pourcentage trop grand d'échecs et de complications fatales. Si une thoracoplastie est contre-indiquée, il préfère une pneumolyse intrapleurale fermée ou ouverte, selon la technique d'Eloesser et de Brown, ou bien l'abandon du preumothorax et une apicolyse avec plombage, le choix dépendant des circonstances.

En résumé, dans le clivage extra-pleural, lorsqu'il existe des adhérences pleurales viscéro-pariétales, que l’on présume complètes, il est important d'opérer avec la plus grande douceur, non seulement pour éviter la déchirure de la plèvre, mais celle du poumon lui-même, et peut-être celle d’une cavité pulmonaire, qui peut être superficielle. Cet accident peut se révéler par un sifflement d'air synchrone avec la respiration; un bruit analogue peut cependant être dû au jeu respiratoire de l'air entre un plombage lâchement placé et les parois de la cavité extra-pleurale. Seulement, dans le premier cas, on observera un sifflement soutenu lorsque l’expiration sera faite, le nez et la bouche étant fermés, ou bien si le malade est sous un masque d’anesthésie bien adapté, en fermant la valve de sortie,

L'ouverture accidentelle d’une cavité pulmonaire provoque une grave infection de la plaie. Dans une telle éventualité, on résèquera immédiatement les portions des côtes correspondant à la cavité extra-pleurale, et la plaie entière sera remplie de gaze imprégnée d’un médicament. |

Si le malade survit à l'infection et aux autres conséquences de l'ouverture d’une cavité pulmonaire, une thoracoplastie sera faite ultérieurement pour fermer le trou extra-pleural. Le poumon fut déchiré, avec résultat fatal, dans 2 des premiers cas d'Alexander, parce qu'il ignorait à ce momentlà que même une préssion modérée du doigt, destinée à cliver une adhérence résistante, suffit à déchirer le poumon. Denk et Domanig déchirent une cavité chez 3 malades sur 31; l’un d'eux mourut aussitôt, l’un ne fut pas amélioré, et le troisième guérit après thoracoplastie. Sauerbruch provoqua « un déplacement médiastinal et une rupture pulmo-

naire » chez l’un de ses 28 premiers malades. Winternitz

ouvrit une cavité à parois épaisses en se servant d'une rugine pour séparer la plèvre du fascia, mais il n’en précise pas les conséquences. Felix et Mendus ouvrirent une cavité, mais, comme il n'y eut pas d’emphysème de la paroi thoracique, ils ne s’en aperçurent que six jours après l'opération; le malade mourut au dix-neuvième jour. Hanke déchira une cavité dans 3 cas sur de Behrens, dans 2 cas sur 23, Randolph,

dans 2 cas sur 9, Ranzi, dans 1 cas sur 11; Trojan ouvrit.

une cavité au cours d’une réintervention; la plupart de ces malades moururent des conséquences de la déchirure. Bull n'eut jamais cet accident sur 116 apicolyses faites concomitaniment avec une thoracoplastie.

La situation el les limites du clivage devront être soigneusement étudiées d’après les radiographies stéréoscopiques. En règle, 1e décollement sera mené au niveau des lésions cavilaires et des principales lésions d'infiltration environnantes. Dans l’apicolyse avec plombage, il est inutile de chver au-delà de l'aire qui doit être occupée par celui-ci,

parce que l’espace supplémentaire rempli d'air et d'épanchement augmentera le risque d'infection, et, si celle-ci ne survient pas, le collapsus additionnel sera bientôt perdu par l'absorption de l'air et du sérum.

La facilité du décollement en arrière et en dehors est telle que des opérateurs encore peu expérimentés ont tendance à poursuivre ce plan et à descendre trop bas dans la direction du diaphragme. Il est inutile de poursuivre très loin avant d’avoir essayé de décoller la région du dôme, et surtout les adhérences postérieures à la colonne.

A la partie antérieure, on dépasse facilement le plan du fascia pour pénétrer à l’intérieur même des espaces intercostaux. Il faut se tenir en deçà du fascia. L’étanchéité de la cavité extra-pleurale est fonction de l’intégrité du feuillet endocostal (Francillon).

La mammaire interne peut représenter un danger.

Pour les cavités du lobe supérieur, habituellement, le meilleur clivage se fait au niveau du dôme du thorax et de la gouttière costo-vertébrale, en bas, jusqu’à deux, trois ou quatre espaces intercostaux au-dessous du fond de la cavité. Le décollement, si des adhérences solides ne l’empêchent pas, exposera la surface latérale du médiastin supérieur, en bas, jusqu’au niveau du premier espace interchondral environ. Il faudra éviter avec le doigt d'ouvrir le-médiastin. C’est à çe niveau que le clivage est normalement le plus délicat; c’est aussi en ce point que la libération est capitale. Il y à nécessité absolue de toujours rester au contact de la plèvre médiastine au cours des manœuvres de décollement. On évitera ainsi d'aller se perdre dans le tissu cellulaire du médiastin, au risque de léser les veines ou les nerfs (Francillon). Des cas fatals de médiastinite ont été rapportés par Sauerbruch, Félix et Rauzi.

Un décollement comme on vient de le décrire provoquera l’affaissement de la partie supérieure du poumon de tout côté, sauf, évidemment, inférieurement. Cela donne nettement à la caverne une chance plus grande de se fermer que

si le clivage était moins complet. Pour empêcher l'enfoncement d’une cavité non fermée, Hanke libère le poumon cireulairement, uniquement au niveau de l’apex et de la moitié ou des deux tiers supérieurs de la cavité; il pense qu'un plombage placé sur l’apex invaginera la portion supérieure de la paroi de la caverne dans la portion inférieure, et fermera ainsi la cavité; il dit qu'habituellement la chose est effective, Alexander, qui n’a pas employé cette méthode, préfère un décollement plus complet, parce qu'il provoque un collapsus dans toutes les directions. Dans un certain nombre de cas, il a laissé adhérente la portion médiastinale de l’apex pour empêcher la cavité de s’entfoncer et d'échapper à l’action de collapsus du plombage de paraffine; cependant, Alexander croit que cette technique donne des résultats inférieurs.

En ce qui concerne la fermeture de la brèche thoracique, ik ne faut pas compter sur la reconstitution du fascia endothoracique, les plans musculaires successifs doivent combler cette brèche et rendre étanche la cavité. Un capitonnage soigné, avec points en X au catgut à résorption lente, est nécessaire. Dans le pneumothorax extra-pleural, les uns drainent, les autres ne drainent jamais.

Dans l’apicolyse avec plombage, si ce dernier est partiellement où complètement éliminé, soit après ouverture spontanée de l’incision, soit après nécrose par pression de,la paroi de la caverne, et si des signes sévères et persistants d'infection surviennent, l’incision primitive sera largement ouverte, et un nombre suffisant de côtes, recouvrant le lit du premier plombage, seront enlevées pour permettre un tamponnement convenable avec de la gaze imprégnée de médicaments, jusqu’à ce que le malade puisse supporter, soit une thoracoplastie simple, soit une thoracoplastie de Schede. avec plombage de la cavité extra-pleurale, au moyen d’une greîle musculaire pédiculée, comme on le fait quelquefois pour des cavités persistantes d’empyèmes intrapleuraux.

Nous n'avons groupé ici l’apicolyse avec plombage et le