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pneumothorax extra-pleural chirurgical que pour étudier le décollement pleuro-pariétal proprement dit. Avec Pierre Bourgeois et Mario Lebel, il faut distinguer et même opposer les collapsus à poumon concave, dans lesquels le gaz ou même l'huile sous pression, comme le plombage de paraffine, bombe et appuie sur le lobe supérieur du poumon, et les collapsus à poumon convexe, dans lesquels le poumon électivement collabé « à la demande des lésions » rétracte son lobe supérieur vers le hile, comme cela s’observe dans le pneumothorax intrapleural électii.

En résumé, pour ces auteurs, la technique de réalisation du pneumothorax extra-pleural doit, pour arriver à maturité, s'éloigner de plus en plus de l’apycolyse, dont elle dérive. Ils demandent de réaliser le plus possible de vastes . cavités, se rapprochant au maximum du pneumothorax total.

- I. —— Le pneumothorax extra-pleural médical.

Le Professeur Rotta, de Turin, a pensé qu'il serait possible d'obtenir le décollement pleuro-pariétal par l'injection sous pression de liquide ou de gaz au niveau du plan de: clivage du fascia endothoracique.

La difficulté réside essentiellement dans le fait qu'il s’agit de pénétrer dans une région très étroite, qui « ne s'annonce pas », comme l’espace interpleural, par une dépression manométrique. D'autre part, il est nécessaire de ne pas perforer la plèvre ou le poumon.

Voici la technique de Lefèvre et Gau, qui publièrent les premiers cas français de pneumothorax extra-pleuraux médicaux., Après anesthésie locale soigneuse, ils font pénétrer un petit trocart de Kuss, mais sans orifice latéral, jusqu'à la côte que l’on repère. Par de petits mouvements, on amène la pointe du trocart au niveau du bord supérieur de la côte. On la fait pénétrer de 2 ou 3 millimètres. À partir de ce moment, on doit retirer le mandrin pointu, de facon à ne pas risquer de percer la plèvre, et on fait pénétrer le trocart avec

la plus extrême prudence, et en tenant compte des indications fournies par la résistance que l’on éprouve à injecter le sérum. |

Le second repère qui sert à découvrir l’espace extra-pleural est, en effet, fourni par cette résistance très spéciale : tant que la pointe du trocart'est située dans les plans externes ou dans les espaces intercostaux, on peut. injecter le sérum physiologique avec une très grande facilité. Au contraire, lorsqu'on arrive au contact de la plèvre externe, il faut exercer une pression souvent considérable pour faire pénétrer le liquide, et, au cours de ce premier décollement, on se rend compte, à certains moments, que l’on est sorti de l’espace extra-pleural par la facilité brusquement apparue avec laquelle se produit une introduction de liquide jusque-là très pénible.

Ces faits mettent en évidence, à notre avis : d’une part, la barrière représentée par le fascia endothoracique (résistance totalement différente selon que l'extrémité du trocart se trouve en deçà ou au-delà du fascia), d'autre part, la solidité de l’adhérence de la plèvre pariétale au fascia.

Si l’on perfore les plèvres, le liquide injecté passe dans le poumon; une toux impérieuse et immédiate traduit cette éventualité. Pour plus de certitude, Lefèvre et Gau ont ajouté au sérum une goutte de teinture d’iode : le malade reconnaît alors immédiatement le goût caractéristique de l’iode dans l’expectoration.

De tels incidents, survenant avec du liquide, ne comportent aucune suite fâcheuse. Ils obligent seulement à interrompre l'opération jusqu’à ce que la perforation de la plèvre soit bouchée, après quoi il est loisible de faire une nouvelle tentative à un autre endroit.

Il peut arriver aussi, au cours de l'intervention, que l’on pénètre dans un vaisseau. On en est averti par une plus grande facilité à faire pénétrer le liquide et par le reflux de sang dans la seringue ou par le trocart.

En prévision de cet incident, il est bon d'interrompre l’in-

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ection de temps en temps, et de faire de petites aspirations avec la seringue. Si, d'aventure, on pénètre dans un vaisseau pulmonaire, l'injection du sérum ne donne lieu à aucun accident, alors que l'injection d'air pourrait, en provoquant une embolie gazeuse, avoir les suites les plus dramatiques. I importe donc, pour Lefèvre et Gau, de ne jamais injecter d’air tant qu'on n'a pas acquis la certitude d’avoir amorcé un décollement extra-pleural notable.

Cette certitude peut s'acquérir de la facon suivante : lorsqu'on a injecté une certaine quantité de sérum (40 à 50 cm3) en ayant éprouvé la résistance très forte qui est caractéristique de la présence de l'extrémité du trocart dans l’espace extra-pleural, on y introduit un mandrin suffisamment long pour le dépasser nettement. On se rend compte alors que la plèvre pariétale s’est éloignée de l'extrémité du trocart. On sent la résistance caractéristique de la membrane pleurale, souvent épaissie d'ailleurs, et on rencontre cette résistance à une profondeur plus grande qu'au début de l’opération.

À partir de ce moment, on peut injecter du gaz. Il est hon, ce faisant, de comprimer l’espace intercostal de chaque côté du trocart au moyen de l’index et du médius de la main gauche, de façon à empêcher, dans la mesure du possible, le liquide injecté de fuser dans l’espace intercostal 6u dans les tissus mous externes.

L'emphysème sous-cutané est, en effet, un incident habituel lors de la création du pneumothorax extra-pleural. Son abondance à généralement été la limite qui à fait interrompre chacune des séances, tant qu'on n’a pas obtenu un décollement satisfaisant, Le décollement satisfaisant à été obtenu en une seule fois dans un des premiers cas de Lefèvre et Gau. Dans d’autres cas, ls ont dû montrer un peu plus de persévérance. En exerçant les fortes pressions nécessaires à la création du pneumothorax extra-pleural médical, on devra avoir toujours présent à l’esprit le danger qu'il y aurait à faire pénétrer du gaz sous pression dans un vaisseau

pulmonaire, Lefèvre et Gau ont fait construire un trocart

prenant point d'appui Sur la côte, et qui facilite la technique du pneumothorax extra-pleural.

Nous avons cru utile de rappeler ici les premiers travaux de Lefèvre ct Gau. En réalité, ils ont perfectionné leur technique, et voici ce qu'ils écrivaient dans la Revue de la tuberculose de novembre 1937 :

« Notre technique s’est perfectionnée depuis nos débuts, les difficultés que nous avions éprouvées tout d’abord à découvrir l’espace extra-pleural et à y maintenir l’extrémité du trocart de ponction pendant la durée de l’opération, nous ont paru moins grandes ensuite. Nous avions commandé un trocart à encoche, prenant point d'appui sur la côte, mais celui que nous avons essayé ne nous à pas donné satisfaction. Actuellement, nous utilisons une simple aiguille de Kuss à biseau court et relativement fine pour éviter l’emphysème dans la mesure du possible. En suivant la méthode que nous allons succinctement décrire, on arrive très facile-. ment à trouver l’espace extra-pleural sans risque de percer la plèvre. Pour cela, on repère la côte sous-jacente à l’espace intercostal dans lequel doit se faire l’insufflation, puis, franchissant le bord supérieur de la côte, on fait pénétrer l’aiguille de 2 à 4 millimètres, suivant la taille du sujet; en même temps on injecte, sous pression assez forte, 8 à 10 cm3 de solution de novocaïine à 1 p. 100, de telle manière qu’au moment où l’on arrive dans l’espace extrapleural, si celui-ci est décollable, il se forme immédiatement une petite poche de liquide, qui refoule la plèvre.

» À ce moment, on passe dans l'aiguille un mandrin qui permet de reconnaître la présence, dans la profondeur, d’une membrane résistante : la plèvre.

» On injecte alors 350 à 60 cm de sérum physiologique. Celui-ci pénètre, lorsque l'aiguille est bien en place, moyennant une pression assez forte; s’il pénètre trop facilement, c'est généralement parce que l'aiguille n’est pas assez enfoncée, et le liquide fuse dans les tissus externes. Un autre bon signe que l'on est bien dans l’espace extra-pleural est

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donné par les sensations douloureuses accusées par les malades, sensations de tiraillement tout à fait analogues à celles que l’on constate chez les sujets auxquels on vient de créer un pneumothorax comportant des adhérences. Le mécanisme de production de ces douleurs est, d’ailleurs, tout à fait le même, puisqu'on sait que l'allongement des adhérences pleurales se fait par traction de la plèvre pariétale et glissement de celle-ci à la faveur du tissu cellulaire sous-pleural.

» Quand une quantité notable de sérum a été injectée, on pousse à nouveau le mandrin dans l’aiguille : cela permet de se rendre compte que la membrane résistante de la plèvre s’est éloignée et que, par conséquent, il y a bien eu décollement extra-pleural.

» On injecte enfin du gaz. Celui-ci pénètre plus ou moins facilement, suivant l’état du tissu cellulaire de l’espace souspleural. Dans nos débuts, nous avons exercé de très fortes pressions pour injecter le gaz. Le Docteur Rotta nous a dit ne pas dépasser 20 à 30 cm? d’eau; nous croyons que, dans certains Cas, on sera amené à exercer des pressions un peu plus fortes.

» Il faut observer toutefois que, chaque foïs que nous avons dû exercer de fortes pressions, nous avons vu un emphysème important (observations du Docteur Lucien).

» Le point de ponction, quand il s’agit de créer le pneumo-

thorax extra-pleural, peut être choisi, au gré de l’opérateur, en des points différents de la cage thoracique. Nous avons essayé, dans certains cas, dans la région postéro-supérieure, dans d’autres, dans la région axillaire, dans un cas, dans la région pectorale.

» Cette dernière région est douloureuse. Il semble, en fait, que ceci n’a qu'une importance relative, car, quand la poche du pneumothorax extra-pleural est créée, et que l’on y introduit de l'huile, celle-ci a tendance à se caler sur toute la surface de l’hémithorax et, par conséquent, à gagner des régions très éloignées de celle où on l’a introduite. De telle sorte qu’actuellement de Docteur Rotta préfère créer la première