IV.— FORMES avec COMPLICATIONS PULMONAIRES

En réalité, nous avons déjà signalé les faits qui rentrent dans cette catégorie; ils concernent les infections bronchopulmonaires. Elles coexistent avec les laryngotrachéites des diverses types : léger, moyen et grave. Elles consistent en congestions pulmonaires à prédominance hilaire unies ou bilatérales, ou œdèmes pulmonaires, en bronchopneumonie à foyer disséminé, au point de départ hilaire en général. L’examen physique pulmonaire est d’ailleurs rendu des plus difficiles par le bruit laryngé.

L'état général est très mauvais, la fièvre moyenne, le pouls parfois incomptable. La diarrhée n’est pas rare. La pression artérielle s'abaisse. Le maxima est à 0, 8,5, 8,7. L'indice oscillométrique est très réduit, de o,5 à 1. Il peut y avoir de la diarrhée.

La radiographie décèle des lésions nettes. Tantôt, elles sont franchement hilaires et consistent en ombres floues plus

ou moins homogènes, prolongées chez un enfant en bec de

canard vers la scissure interlobaire remontant chez un autre le long de la trachée. Tantôt il s’agit des taches disséminées, caractéristiques de la bronchopneumonie diffuse avec battement ds ailes du nez. Le décès est presque de règle. Sur six enfants ayant présenté des complications pulmonaires, un seul a guéri (Forme moyenne de laryngite compliquée de

congestion pulmonaire bilatérale).

Pronostic

L'existence des formes locales graves, l'intensité de l’atteinte générale, la présence des complications bronchopulmonaires expliquent la gravité des laryngotrachéites grippales, que celles-ci dominent 12 tableau ou ne soient au cours de localisations pulmonaires, que le témoins de la haute virulence de l'infection.

Parmi nos quatorze cas, la mortalité fut de cinq cas, soit un pourcentage de 36 % des cas. Voyons quels sont les factsurs apparaissant plus particulièrement dans la génèse de ce chiffre élevé.

L’intensité de la sténose ne peut être impliquée puisque sur six cas de tubage, dont un seul répété et suivi de trachéotomie, seul ce dernier cas fut suivi de la mort d: l’enfant. De celui-ci, se rapproche le cas de trachéotomie d'emblée. Ainsi, sur sept interventions provoquées par la gêne mécanique au passage d2 l’air, il n’y a eu que deux décès, soit 20 % et encore ces deux cas étaient compliqués d’affection pulmonaire.

Les complications pulmonaires jouent, en effet, le rôle

prédominant : sur six complications pulmonaires, il y eut

cinq décès, soit 83 % des cas compliqués. Dans les cinq cas mortels, il y avait d2s complications pulmonaires.

Nous avons recherché si l’âge de l’enfant influait sur le pronostic.

Sur 3 enfants âgés de 4 à s ans, nous avons noté 2 décès.

Sur 3 enfants âgés de 6 à 8 ans, nous avons noté 1 décès.

En ce qui concerne particulièrement les nourrissons, nous voyons que la mortalité donne un pourcentag: de 40 %, analogue au pourcentage général de mortalité.

Ces chiffrès sont différents de ceux obtenus par Zsochocke à Cologne, en 1922.

Mortalité générale : 8 cas sur 11, soit 73 %.

Mortalité avant un an : 100 %..

Mortalité après un an : 50 %.

La mortalité est énorme dans le prèmier âge, de même après la première ou deuxième année, cela tient aux dimensions du larynx à cet âge, à l’étroitesse de la fente glottique et peut-être de l'intensité de phénomènes spasmodiques. En général, à tous les âges, les pronostics dépendent aussi de l’état antérieur du sujet, du mode d'allaitement ou de nourriture, de l'intensité des signes généraux et fonctionnels.

L’hyp2rthermie, la dyspnée, la cyanose, la postration, le refus de boire, le foie gros et dur, témoignent de la gravité de la maladie et leur complication concomitante et de l’état de toxi-infection; il en est de mêm2 de ja faiblesse et de la

rapidité du pouls, de la raréfaction des urines et du pouls.

Parmi toutes les complications, il en est une qu’il faut surtout redouter à cause de son pronostic des plus sombres : c’est la bronchite capillaire, catarrhe suffocant, car aux états de suffocation permanente ou paroxystique se surajoute l’asphyxie dûe à l’envahissement d’un très grand nombre ou de la totalité des ramuscules terminaux de l'arbre bronchique. La maladi: évolue si vite que la vie est tout de suite en danger. Nous insisterons sur le caractère clinique; signalons sim plement que les meilleurs éléments du pronostic restent à côté : de l'apparition des complications broncho-pulmonaires, l’altération de l’état général, la persistance de la dyspné:, alors

que l'enfant est tubé, le pouls filant, hypotension, diarrhée.

Diagnostic

Le diagnostic du croup grippal présente, en général, des réelles difficultés.

Le principal diagnostic est celui du croup diphtérique. Dans cètte affection se pose, en effet, le problème du traitement d’urgence : la sérothérapie antidiphtérique. L'examen de la gorge pourra trancher le diagnostic en décelant la présence de fausses membranes. Mais, c’est rare, on sait combien plus fréquent est le croup diphtérique d'emblée. Aussi se basera-t-on sur un certain nombre de signes en faveur de la laryngotrachéite grippale : brusquerie du début, fièvre intense, voix normale ou incomplètement éteinte, état général moins touché, accès spasmodiqu?s assez rares, adénopathie angulo-maxillaire ou sous-maxillaire, nuile ou insignifiante, toux fréquent: sans lésion pulmonaire. Mais il s’agit là de symptômes n'ayant de valeur, que par leur groupement. Et encore cette valeur est-elle souvent bien légère. La notion d’épidémicité rendra parfois service. Mais il faut éviter de vouloir, en cas d’une telle épidémie de laryngotrachéite grippale de iout cataloguer gripp:. On risque ainsi de méconnai-

tre une diphtérie; celle-ci d’ailleurs pourrait coexister avec

une laryngite grippale, nous l’avons vu deux fois. C’est pourquoi, et en particulier dans les formzs grippales étendues avec aphonie, l’ensemencement de la gorge sur sérum coagulé est toujours indispensable. On ne se contentera pas de l’ensemencement du mucus nasal du pharynx et des amygdales et on profitera des essais de tubage et d= détubage pour rechercher le bacille diphtérique dans les mucosités rejetées dans le tube. De même l’examen de lésions sur 1: contrôle laryngoscopique direct et l’ensemencement de lésions à ce moment pourront confirmer ou infirmer un diagnostic. Mais ces résultats sont trop tardifs. Aussi doit-on injècter au petit malade du sérum antidiphtérique et répéter ces injections les jours suivants.

Les autres diagnostics sont bien accessoires par rapport au croup diphtérique, grosse question dont le caractère éclectique clinique est d’en faire la différence de tous les états infectieux ou mécaniques qui sont susceptibles de présenter Ia même symptomatologie : corps étrangers des voies respiratoires, hypertrophie du thymus, abcès rétro-pharyngien, larvngite catarrhalz spasmodique, et particulièrement chez le nourrisson, le spasme idiopathique de la glotte, les polypes papillomateux du larynx, la laryngite morbilleuse pré-éruptive et la laryngite suffocante varicelleuse.

On a décrit autrefois des laryngit:s à fausses membranes non diphtériques. Mais on ne saurait trop approuver les

conclusions de Marfan dans son livre de 1903 (Leçons clini-

ques sur la diphtérie). « On-ne peut démontrer par une ob- « servation à l'abri de la critique l'existence d’une laryngite « pseudomembraneuse qui ne soit pas de nature diphtéri- « que. » Il semble toutefois que dans des cas exceptionnels le pneumobacille de Friedlander soit susceptible de donner une laryngite à fausses membranes.

Certaines maladies infectieuses peuvent Gébuter par un épisode laryngé. Il en est ainsi de la rougeole, de la scarlatine qui sont susceptiblès de donner non seulement des larvngites ulcéreuses, mais encore des œdèmes sous-glottiques. Il est vrai que ces complications laryngotrachéales à streptocoques surviennent surtout à la période d'état ou de déclin de l’éruption. Signalons encore la variole, le laryngo-typhus. mais l’éruption vient rapidement signer la nature de l’œæœdème sous-glottique ou de la laryngite.

Plus intéressantes à connaître sont les laryngites à stavhylocoques, faux croup sur lequel Brisset a récemment attiré l'attention chez l'enfant. Mais leur principal caractère est d’être sporadique. Gassoute et Pomso en ont récemment publié un cas à la Société de Pédiatrie. Chez l'adulte, Rigaud en rapporte plusieurs observations.

Exceptionnels sont le croup atreptococcique, l’érésipèl: du larynx, la laryngite fusso-spirillaire, le croup sérique.

La forme moyenne peut se confondre avec la largyngite striduleuse. Dans cette forme, la dyspnée et les accès paroxys-

tiques sont plus intenses, le tirage et la raucité de la toux

sont quelquefois extrêmement accusés, et se présentent avec un caractèrs de périodicité et que distingue cette forme clinique qu'il faut bien connaître chez le jeune enfant, pour le différencier de la larvngite catarrhale soasmodique, qui présente avec celui-ci, le même caractère: de périodicité; mais la brusquerie du début, l'apparition nocturne de l'accès de suffocation, l'absence d'extinction de la voix permettront de resconnaître les cas; en plus, il s’agit généralement d’un enfant adénoïdien et spasmophile. L'examen bactériologique complètera ces données cliniques.

Il faut toujours devant un accès de dyspnée laryngée, penser chez un enfant au corps étrangzrs du larynx. Généralement, ils s’observent dès le premier mois. Ils peuvent rester très longtemps latents, sans occasionner même la raucité de la voix, mais à l’occasion d’une affection quelconque, locale ou générale, on voit apparaître des accidents dyspnéiques. Ils déterminent un stridor plus marqué à l'inspiration qui peut être permanente et produire des accès paroxystiques avec tiragz et cyanose, nécessitant le tubage ou la trachéotomie d'urgence. En général, l’apyrexie est totale, mais le miroir laryngé ou la laryngoscopie directe montreront de quoi il s’agit.

Enfin, même lorsque la notion d'infection est établie et qu: la diphtérie est éliminée, il peut être difficile de faire la part de ce qui dans la dyspnée revient au larynx et aux

complications pulmonaires ; la brusquerie du début, les accès

er 65 …

de suffocation, les modifications de la voix et de la toux; l'examen pulmonaire cliniqu> et radiographique, l'examen laryngoscopique faciliteront parfois le diagnostic, mais i! ne faut pas oublier que l'atteinte laryngée et l’atteinte bronchopulmonaire coexistent. |

La reprise thermiqu2 de la maladie sérique qui est très fréquente ne devra pas être confondue avec l'apparition d’une

bronchopneumonie.

Prophylaxie et Traitement

La prophylaxie et les indications thérapeutiques sont différentes suivant l’état du malade, dû2s à la forme de la maladie, à son évolution et à ses complications.

Prophylaxie. Quels qu’ils soient, les enfants, en temps d'épidémie grippale ou des autres infections des voies respiratoir:s doivent toujours être maintenus séparés des personnes infectées, sinon on les traite préventivsment en désinfectant le nez et le naso-pharynx par des instillations nasales de sérum boraté, d'huile camphrée, résorsinée ou gomménolée, et s’il y a lieu, par le badigeonnag: des amygdales avec glycérine iodée à 1/50. Pour la désinfection courante, le sérum boraté tiède nous paraît être la préparation de choix; il n’est pas irritant et est favorable à la vitalité des éléments cellulaires. Dans les angines banales, des badigeonnages avec du jus de citron, de la glycérine boratde, etc.

Certains enfants présentent d?s causes prédisposantes à l'infection du pharynx et notamment de j’hypertrophie des amygdales, des végétations adénoïdes. On combat cette prédisposition, dans une certaine mesure, par 12: traitement de l'hypertrophie chronique du tissu lymphoide du pharynx,

d'hygiène buccale, etc, etc...

Assurer un développement normal et une alimentation convenable: à leur âge, surtout chez les -nourrissons.

Traitement des affections de voies respiratoires Supérieures. Lorsque le coryza est installé et que les difficultés de la succion ou les dangers de l'aspiration d2s sécrétions vers le larynx et le poumon sont imminents, pour maintenir jusqu'à un certain point perméables les fosses nasales, il faut tâcher que l’enfant change de position, sur le côté, la tête inclinée ou à plat ventre, de façon que le malade évacue les sécrétions en sens inverse de sa verticalité statique. Aussi, certains autaurs recommandent de faire l'aspiration des sécrétions au moyen d’une poire de caoutchouc (Sonderman-Schultz). Il est spécialement très indiqué d’emplover systématiquement une solution d’adrénaline. D'après Marfan, la solution sui-

vante est à recommander :

Solution d’adrénaline au millième .. VI gouttes Chiorhydrate de cocaine 7... 007 3 centigrammes Baudistilée 5 AA NE RENE 6 grammes

L'adrénaline facilit: la prise des aliments, surtout chez les enfants peu âgés; de plus, elle évite jusqu'à un certain point les complications pulmonaires. D'après une statistique faite dans un but d'expérience, il résulte que sur 46 enfants ainsi traités, 8 szulement présentèrent des localisations pulmonaires (17,3 %); tandis que de 27 cas non traités par ce moyen prophylactique, présenteront 12 (44,4 %), (Ballin, Vohsen, Torday, Marfan).

Traitement de la Laryngite Grippale

1° Dans les cas où l'enfant n'asphyxie pas à proprement parler, on entourera le cou de grands enveloppements humides et chauds, renouvelé fréquemment ; ils constitueront un moyen sédatif. L'emploi des cravates sinapisées n’est qu’exceptionnellement indiqué, à cause des brulüres.

On fera dans la chambre des fumigations avec des solutions peu irritantes (teinture de benjoin, eucalyptus, teinture de Baume de tolu, alcoolate de lavande, etc...) ou bien, on donnera les antispasmodiques, la belladone, qui semble avoir dans la période des sécrétions et dz toux une réelle action. Parmi les opiacés, c’est au sirop de diacode qu’on a recours le plus habituellement.

On injectera toujours du sérum antidiphtérique, 20.000 unités antitoxiques de sérum purifié chez les nourrissons, 20 à 40 cm de sérum ordinaire chez les enfants plus âgés). On répètera ces injections les jours suivants sauf renseignements bactériologiques ne laissant absolument aucun doute sur la

nature non diphtérique de ces laryngotrachéites.

2° Contre la fièvre les médicaments antipyrétiques ne

remplacent pas l’hydrothérapie dans le {raitement de la fièvre chez le nourrisson. Chez l’enfant plus âgé, on peut les employer tout au moins à titre d'adjuvants et dans les cas d’excitation nerveusz manifeste. Les plus couramment utilisés sont, quinine, analgésine ou antypirine, le pyramidon, l’aspirine. Il est nécessaire pour en régler l'emploi de prendre la température plusieurs fois par jour.

On pourra, le cas échéant, y adjoindre la sérothérapi® antipneumococique. Elle ne donne guère de résultats.

La vaccinothérapie, par contre semble influencer l’évolution de ces laryngites. Il faut la pratiquer dès l’arrivée de l'enfant, même en cas de doute sur la nature diphtérique ou grippale de l’affection. Il semble d’ailleurs que les résultats de la vaccinothérapie soient favorables dans le croup diphtérique. C'est avec le propidon que les résultats de la vaccinothérapiz les meilleurs ont été obtenus; que ce vaccin agisse par des propriétés spécifiques ou simplement comme agent du choc. Les réactions fébriles consécutives ont presque toujours été très nettes; la vaccinothérapie est poursuivie plusieurs jours : cinq jours en général. Les doses utilisées étaient

les suivantes chez les petits enfants :

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