TECHNIQUE

Chez les jeunes snfants, chez les nourrissons et partiticulièrement chez les enfants en état d’asphyxie, toute tentative d'examen laryngé par la méthode usuell: est absolument impossible, l'enfant se débat et l’anesthésie n’est pas permise dans ces cas.

Chevallier-Jackson a introduit en oto-rhino-laryngologiz la méthode directe. Elle offre des avantages considérables. L'anesthésie est inutile d’où son utilisation possible en cas d’asphyxie 2t dans la diphtérie. La manœuvre est extrêmement rapide, alors qu’une anesthésie générale ou locale trans forme la laryngoscopie en une véritable intervention.

L'instrument utilisé est le laryngoscope direct de Chevallier-Jackson pour enfants. C’est un modèle réduit du laryngoscope direct à manche double avec tube cylindrique dont le tiers inférieur est enlevé et peut être obturé partiellement dans sa portion postérieure par une pièce à glissière. L’éclairage est distal.

L'enfant est laissé à jeun de préférence, mais ce n’est pas

une conditions indispensabl:. Il doit être examiné couché.

Le mieux est de l’enrouler dans un drap ou une alèze comme pour un tubage ou une trachéotomie. Puis, on le couche sur le dos, en travers d'une table sur 1: bord de laquelle en a disposé un oreiller. La tête doit déborder la table et tomber en arrière. Elle sera fixée par un aide qui lui assure ainsi une

certaine mobilité.

L'extension doit être modérée: une extension exagérée rend l'introduction du tube difficile et rétrécit le calibre tra-

chéal, augmentant aussi l'asphyxie.

L'opérateur a la tête env:loppée d'une cagoule et les yeux protégés par des lunettes pour éviter la projection constante des sécrétions trachéobronchiques souvent très septiques, Placé’à genou derrière la tête de l'enfant, il tient le double manche vers le bas le long de la joue de l'enfant. Il introduit la spatule dans la bouche, puis dans le pharynx, et va à la recherche de l'épiglotte qu'il faut abaisser et appliquer vers la base de la langue. Ce moment de l'examen peut constituer un premier obstacle du fait de la mobilité marquée du larynx chez l'enfant. Cett: mobilité est d'autant plus forte

que l'enfant est plus asphyxique et tire plus.

Parfois, au contraire, il y a un spasme laryngé. Il retient sa respiration, puis brusquement à une violente inspiration qui fait fuir larynx et épiglott:. Chevallier-Jackson, insiste sur le danger de courir à ce moment après le larynx

enfonçant très profondément le tube. L'arrêt respiratoire par

spasme glottique peut survenir. Passager, il n'offre pas, en général, de gravité particulière.

Une fois l’épiglotte relevée par l'extrêmié dé la spatule, le larynx normal se voit sous la forme d’une fente très allongée limitée en haut par le bourrelet en V ‘des aryténoides. Les cordes sont situées plus loin et se voient pendant l’inspiration.

En général, ce procédé suffit pour examiner la région sous-glottique et il n’est point besoin de se servir du procédé de laryngoscopie sous-glottique de Chevallier-Jackson. Il consiste à placer le tube spatule comme précédemment, en vue d’une laryngoscopi: directe puis à introduire à travers lui un court segment d’œsophagoscopie ou de bronchocopie d’un diamètre plus large que celui de la glotte. En venant s’appuyer sur elle, il l’ouvre largement, donne ainsi un jour con-

sidérabl: sur la région sous glottique.

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Résultats

C’est ce procédé qui a permis à Chevallier-Jackson, d’in- ‘dividualiser dès 1880, la trachéite grippale. Si, en effet, l’examen laryngoscopique montre certaines modifications susglottiques, les lésions importantes sont essentiellement sousglottiques.

Chevallier-Jackson a ainsi décrit plusieurs stades de lésions sous-glottiques.

Dans le premier stade, la muqueuse trachéale ressemble à la muquzuse nasale atteinte de lésions grippales au début. La muqueuse trachéale est rouge, sa teinte foncée. Elle est légèrement gonflée. Dans ce stade il y a donc un rétrécissement relatif de la région sous-glottiqu:. Mais il est encore insuffisant pour déterminer de la dyspnée.

À un stade plus accentué la congestion est plus accentuée aussi, mais surtout la lumière trachéale est notablement réfrécie, à la suit: d’un double processus : gonflement de la muqueuse et apparition d’exsudat. Le gonflement de la muqueuse est dû à la tuméfaction de la muqueuse à proprement parler et à l’œdèm: sous-muqueux qui se limite en haut à la partie

inférieure des cordes vocales et qui, en bas, peut s'étendre

très loin et gagner jusqu'à la bifurcation trachéale Dans l’ensemble cependant il n2 dépasse guère les 2° ou 3° anneaux trachéaux. Le deuxième caractère est la présence d’exsudats mucopurulents très épais adhérents à la muqueuse trachéale et sous-glottique. L? malade à beaucoup de peine à rejeter ces mucosités. Il est à noter que l’on ne voit jamais d’exsudats pseudomembraneux. Les lésions sont différentes de la diphtérie et en tout cas il n’y a pas lieu d: distinguer une la-

ryngite grippale à fausse membrane.

Parmi ces enfants dont les observations servent de base à notre travail plusieurs ont été sxaminés par laryngoscopie directe grâce à l’obligeance du Docteur Lemariey, assistant du service d’oto-rhino-'aryngologie à l’hôpital Trousseau. Il a pu ainsi constater les stades décrits plus haut par Chevallier-Jackson. Ainsi dans l'observation N° 2, la lésion était légère : congestion de la région sous-glottique sans gros gonflement de la muqueuse. Dans l'observation N° 3, les lésions étaient plus accentuées et correspondaient au deuxième stade de Chevallier-Jackson : congestion, œdème de la muqueuse, le tout recouvert d’épaisszs sécrétions visqueuses. Le tout était strictement sous-glottique et s’étendai sur une hauieur de cinq à six centimètres environ sur tout le tour de l’anneau laryngo-trachéal.

Chez un autr: enfant, observation N° 4, les lésions étaient encore plus marquées au niveau de la région sous-glot-

tique. La muqueuse était certes rouge, tuméfiée, surélevée

par l’œdème sous-muqueux, mais lorsqu'on écartait avec un tampon ouaté les sécrétions adhérentes on apercevait, au centre de la congestion une zone plus pâle, tomenteuse, présentant même en son centre une véritable ulcération. Le contour de c2tte zone érodée était irrégulier. Elle était située surtout sur le versant droit et un peu en arrière à la hauteur du cartilage cricoide et du premier anneau trachéal. Nous aurons l’occasion de discuter plus loin au sujet de l'interprétation d2: cette lésion totalement différente de tout processus à fausse membrane. |

Ces lésions sous-glottiques contrastent avec les résultats fournis par l'examen de la région sus-glottique. Les modifications que l’on y observe sont comparables à celles que l’on voit au cours des grippes banales avec signes laryngés minimes et même sans aucun symptôme clinique. Dans l’ensemble la muqueuse laryngée est rouge.

L’épiglotte, congestionnée, est parfois œdématié:. Cet œdème se voit à la laryngoscopie directe, on le perçoit parfois dans les tentatives de tubage : au lieu du bord épiglottique, presque tranchant, le doigt rencontre un bourrelet, un boudin; c’est le bord tuméfié de l’épiglotte.

Les replis ary-épiglottiques, la région aryténoïdienne sont rouges et parfois légèrement œdématiés. Les cordes vocales sont elles aussi légèrement augmentées de volume, maïs jamais dans les cas que nous avons observés il ne pouvait y

avoir au niveau de l’orifice glottique une sténose organique

suffisante pour expliquer la dyspnée avec tirage même en faisant jour au spasme un rôle surajouté.

Dans un cas, il y avait au-dessus des cordes vocales des sécrétions mucopurulentes assez abondantes comparables aux sécrétiofñis que nous avons étudiées au niveau de la région sous-glottique ; s’agissait-il là de sécrétions sous-glottiques en voie d'élimination ? La dernière hypothèse nous semble la plus juste, car ces sécrétions se prolongeaient vers la cavité ventriculaire. ;

Nous voyons donc combien sont précises les constatations fournies par la laryngoscopie directe. Seule cellz-ci pouvait les apporter chez les enfants asphyxiques, agités, chez qui toute anesthésie est impossible. Ces constatations confirment 1:s données anatomiques et s'expliquent à la lumière de celles-ci. Elles fournissent un argument, diagnostic capital par l'aspect même de lésions et par la possibilité d'examen bactériologique précis.

Au point de vue anatomique, nous avons vu que les lésions essentiell:ment sous-glottiques consistaient dans les cas légers en congestion et œdème de la muqueuse, dans les cas plus graves, en nécrose plus ou moins diffuse, plus ou moins ulcéreuse. La laryngoscopie directe nous en a donné exactemente les mêmes aspects et dans le cas de lésions les plus accentuées dont Chevallier-Jackson ne parle pas et qu: nous avons pu constater (plaque tomenteuse ulcéreuse, ne saignant

pas spontanément ou au contact), il s’agit évidemment d’une

plaque de nécrose analogue à celles que nous avons vue à l’autopsie et qui ont été décrites par Siegmund.

La laryngoscopie directe fournit donc un aspect « vivant » des lésions sous-glottiques sans l2s altérations cadavériques qui gênent l'étude histologique. Elle montre aussi les caractères des lésions frustres de celles qui se guérissent.

| L'aspect de ces lésions grippaies est suffisamment caractéritique pour permettre d'éliminer la diphtérie. Dans celle-. ci les lésions sont essentiellement glottiques et sus-glottiques. La région sous-glottiquz n'est guère atteinte que par l’extension des lésions susjacentes. Il n’y a pas de diphtérie sousglottique primitive. En outre, dans la diphtérie, la lésion élémentaire n'est plus l'œdème avec ou sans nécrose, mais l’inflammation pseudomembraneuse avec ses fausszs membranes opalines ou grisâtres. Parfois, il est vrai les lésions pseudomembraneuses sont extrêmement discrètes et il faut examiner attentivement le larynx pour déceler un petit point blanc se cachant à la face inférieure de l’épiglotte ou au niveau du ventricule.

De toute manière l'examen bactériologique est rendu facile par la laryngoscopie directe. Cet examen est indispensable pour trancher le diagnostic dans les cas douteux où il y a un Simple petit point blanc. Il faut d’ailleurs se rappeler que si rares soient-elles, il existe au niveau du larynx comme au niveau ces amydales ou du nez, des diphtéries sans fausse

membrane.

La laryngoscopie directe permet par conséquent de rechzrcher le bacille de Lôeffler en faisant au niveau des zones lésées des prélèvements directs à travers le tube, prélèvements par conséquent propres, que ne souillent pas les sécrétions septiques buccopharyngées. Ce procédé, est encore plus pratique que l’ensemencement systématique des mucosités contenues dans les tubes, ensemenczment qui a déjà marqué un progrès appréciable dans l’étude des diphtéries laryngées frustres.

Il ne faut pas d’ailleurs oublier que des associations sont possibles. Le bacille dz Lôeffler peut coexister avec la grippe, au niveau du larynx tout aussi bien que dans les bronchopneumonies infantiles.

En dehors de cette recherche négative d’une importance capitale, la laryngoscopie directe permet la recherche sur place des microbes qui interviennent dans la génèse des accidents sous-glottiques. Nous avons parlé plus haut des résultats que nous avons aussi obtenus par l'ensemencement des mucosités trachéales : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, bacille de Pfeiffer.

Evolution et Formes Cliniques

L’intensité des symptômes, leur groupement et l’évolution ultérieure des faits permettent de décrire un certain nom-

bre de formes cliniques :

[. — Forme légère, I]. — Forme moyenne.