CHAPITRE VIII

TRAITEMENT Résultat des interventions. — Choix du mode d'intervention.

Le pronostic de la maladie polykystique, écrit J. Carles, est «déplorable. Sans doute, durant de longues périodes, l'affection reste latente, et, à ce point de vue, elle n’est pas incompatible avec une longue survie. Mais sitôt qu’elle a commencé à progresser, elle ne régresse plus; chaque jour, quelque portion nouvelle du parenchyme rénal est détruite par la compression exercée par les poches kystiques en train de se multiplier ou de prendre de l'expansion. Un jour vient où les portions sécrétantes du rein deviennent insuflisantes et où l’urémie éclate. Celle-ci est done le mode de terminaison habituel et fatal de toute dégénérescence kystique des reins. Pourtant certains malades succombent avant d'atteindre la période d'insuffisance rénale. Ils sont emportés alors par une maladie infectieuse, intercurrente, une pneumonie, une congestion pulmonaire, une hémorragie cérébrale ; ils deviennent tuberculeux ; ou bien, il se fait spontanément ou à la suite d’un traumatisme une infection de quelques-unes des poches kystiques. Celle-ci, fort grave, s'annonce par de la fièvre, des troubles généraux, de la douleur au niveau des reins, augmentés de volume. Elle peut encore amener la mort des malades. »

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ARÉDRE

Done, le diagnostie de rein polykystique nettement établi, on devra refuser l'opération. « La bilatéralité des lésions condamne, en effet, loute intervention opératoire, et les tentatives faites jusqu'ici ne sont que le résultat d'erreurs de diagnostic » (Binaud).

L'évolution du faux rein polykystique est-elle aussi fatale ? et le chirurgien est-il aussi impuissant ?

Le premier malade de notre maître meurt, il est vrai, au cours d’une crise d’oligurie. La néphrectomie proposée l'eût-elle sauvé? On ne peut l’aflirmer: mais, du moins, on ne peut le nier.

Après décapsulation et néphrotomie gauche, le second sort de l'hôpital: le rein a diminué de volume, n’est plus perceptible à la palpation ; l’état général est très bon. La décapsulation n’a pu vaincre l’anurie dans le cas de Patel. Dans celui de Bartrina et Paseual, «la maladie suivit son cours naturel, et la patiente succomba ». Depage écrit: «Nous estimons au contraire que, dans l’affection qui nous occupe, l'intervention opératoire peut être parfaitement indiquée. Il en sera ainsi, notamment, s’il existe dans l’un des reins une lésion dont les conséquences mettent la vie du malade en danger immédiat, en provoquant, par exemple, une hémorragie continue : c'est ce qui existait dans le cas que nous avons rapporté. Il importait avant tout d'arrêter la perte de sang, qui devait fatalement, au bout de peu de temps, emporter notre malade ; aussi n’avons-nous pas hésité à intervenir. Notre opération date de plus d’un an; la malade, assez affaiblie déjà avant la néphrectomie, s’est rétablie d’une facon remarquable, et malgré l'accès d’anurie calculeuse, survenue il y a quelques mois, elle se trouve aujourd'hui dans d'excellentes conditions. Aucun autre traitement, nous en avons la conviction, n'aurait pu lui rendre le même service ». Après néphrectomie, l'état général de l’opéré de Princeteau s'améliore, et longtemps après on constate sa bonne santé. La malade de Bégouin et Vitrac meurt après avoir refusé à plusieurs reprises toute intervention: Guérison

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absolue après néphrectomie dans les deux cas du professeur Lanelongue et de Vitrac. Guérison dans ceux de Curtis et Carlier, de Rivet, de Tuffier et Dumont. Mort, immédiatement après une néphrectomie très laborieuse, dans celui de Stiller. Une néphrotomie et une néphrectomie secondaire sauvent le malade de Rochet.

La statistique est parmi les meilleures; elle peut se résumer en quelques lignes. Sur 14 observations :

3 morts avant toute intervention ; 2 opérations suivies de mort; 9 guérisons.

Le pronostic n’est pas si sombre. La chirurgie a pu sauver la majorité de ces malades. L’affection, mieux connue, entrée complètement dans le domaine de la chirurgie, il sera permis d'espérer des statistiques plus favorables encore.

L'abstention, si sage en face du rein polykystique, serait ici coupable. Cependant, il faut le reconnaitre, l'intervention n'est pas indiquée dans tous les cas. Chez la malade de Bartrina et Pascual, la bilatéralité des lésions, le mauvais état général rendaient vaine toute opération. Elle sollicitait trop lard « les secours de la science ».

Quelles sont donc les indications opératoires ?

Quelle sera l'opération ?

Les complications de la lithiase rénale seront les premières causes d'intervention : anurie (cas de Patel, de Bégouin et Vitrac), crises douloureuses, mauvais état général (deuxième cas de Pousson), hématuries, affaiblissement extrème (opérée de Depage), hydronéphrose et caleuls (premier cas de Lanelongue et Vitrac). La tuberculose primitive du rein nécessite toujours la néphrectomie. L'existence des kystes n’influera pas sur le traitement (Obs. de Curtis et Carlier). L'opération s'impose lors des néphrites suppurées, donnant lieu à de la septicémie et à toutes ses conséquences (deuxième cas de Lanelongue et Vitrac), ceux de Rivet, de Tuffier et Dumont, de Stiller). Elle est inévitable devant une grosse hydronéphrose (malade de Rochet).

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En un mot, toutes ces observations semblent montrer que l'intervention est commandée par l'affection causale, non par la présence des kystes. Seule, l'oligurie du premier malade du professeur Pousson est due aux formations kystiques, à la dégénérescence du tissu rénal. Notre maitre a montré de quel grand secours la néphrotomie peut être en semblable occurrence.

Trois opérations sont en présence : la néphrectomie, la néphrotomie et la décapsulation.

La chirurgie urinaire, plus que toute autre, doit être conservatrice. Si dégénéré que soit un rein, il reste quelques portions de parenchyme servant encore à l’exerétion. L’hypertrophie compensatrice peut, on doit le craindre, ne pas s'établir. La malade de Bégouin et Vitrac eût sûrement succombé à une néphrectomie, étant donnée l’atrophie du rein opposé. Il est vrai, nous l'avons remarqué plus haut, ce fut l'opération le plus souvent employée. Elle est imposée par certaines lésions : tuberculose unilatérale (Curtis), suppuration avec phénomènes d'infection (Lanelongue et Vitrac, Rivet, Tuffier et Dumont, Stiller). La prudente conduite de Rochet nous parait préférable : néphrotomie et drainage. Puis, la suppuration s’établissant, une fistule menaçant de passer à la chronicité, il recourt à la néphrectomie secondaire. Agissant ainsi, le chirurgien pourra souvent conserver le rein.

Ces cas mis à part, la néphrotomie est beaucoup plus à conseiller. Elle respecte un organe utile. La décongestion que cette saignée occasionne permet un fonctionnement immédiat meilleur des tubes urinifères encore intacts. Le choc opératoire est moindre. Le malade ne court pas les chances de mort dues à l’état de l’autre rein. En certaines observations, son indication est nette; nous voulons dire dans les complications aseptiques de la lithiase : calcul rénal (Lanelongue et Vitrac), calcul engagé dans l’uretère occasionnant l’anurie (Patel, Bégouin et Vitrac). En cette dernière éventualité, le professeur Demons et notre maitre l'ont conseillée : « Le rein fendu sur son bord jusqu’au bassinet, le

RS te chirurgien peut par cette voie extraire le calcul obturateur lorsqu'il siège dans l’infundibulum, et même le faire rétrograder, comme le fit Legueu, vers le bassinet par des pressions douces, lorsqu'il siège dans la partie supérieure de l’uretère. Alors même que l'obstacle au cours de l’urine ne pourrait être levé, l’incision simple du rein peut encore sauver le malade en s’opposant aux effets de la contre-pression dans les canaux excréteurs de l’urine et en permettant ainsi la reprise de la fonction urinaire » (Pousson).

Analysant son observation, Patel écrit : « On peut dire que la présence de kystes dans un rein lithiasique ne doit nullement modifier le traitement des accidents d’anurie : les kystes sont des formations secondaires, contingentes et ne sauraient modifier les indications. L'idéal est de pratiquer dans ce cas une néphrotomie avec extirpation des calculs, voire même, si la lésion est double, faire une semblable intervention du côté opposé ». Si les difficultés opératoires avaient permis sa mise en pratique, elle aurait probablement sauvé son malade. La décapsulation ne saurait lui être comparée. Elle ne saurait atteindre la cause de la formation kystique, mais elle peut amener une « forte débâcle urinaire ». « L'influence des tiraillements exercés sur les plexus sympathiques, l’influence de la décongestion produite par cette saignée rénale doivent être considérables ». Enfin elle crée de nouvelles voies à la circulation, considération appréciable pour un rein sclérosé. Aussi nous semble-t-il, avec notre maitre, que l’on doit la joindre à la néphrotomie.