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lentes, accompagnées de vomissements el de diarrhée; celle crise dura quatre heures, après quoi la malade s'endormit tranquillement. Ni le lendemain, ni les jours suivants, elle ne remarqua de modifications dans les urines ou les selles; pas d'ictère.

Un an après, seconde crise, qui éclata encore la nuit, semblable à la première, mais qui dura un peu plus longtemps. Pas de troubles urinaires; mais, dans la suite, des troubles dyspeptiques se montrèrent pour ne plus quitter la malade, sans toutefois l'arrêter, dès leur début, dans ses occupations habituelles. L'hypocondre droit devint peu à peu douloureux et, il y a à peu près trois ans, en y portant la main, Marie D... y trouva une tumeur grosse comme un poing, qui, dit-elle, se remuait librement, gagnait quelquefois le milieu du ventre, s'enfonçait d’autres fois sous les fausses côtes droites pour disparaitre complètement pendant quelque temps. Cette constatation fut faite par la malade une fois seulement et ne fut plus recherchée par elle, tellement elle y a prêté peu d'attention, bien qu'elle vit, dans la suite, ses forces diminuer, les douleurs devenir plus intenses, surtout localisées aux lombes et à l’hypocondre droit (jamais à gauche). Quand la malade entre dans le service (15 novembre 1895) elle a un peu maigri, elle est devenue presque impotentg par excès de souffrance et d’affaiblissement; elle est en outre quelque peu neurasthénique. Pas de décoloration des téguments ; aspect extérieur assez bon.

L'examen dénote tous les caractères d'une ptose viscérale généralisée sur les signes de laquelle nous n’insistons pas. Pas de différence d'aspect des deux hypocondres dans le décubitus dorsal; à droite, la main rencontre une tumeur dont la consistance est ferme et élastique dans l'ensemble, sans fluctuation; son volume approximatif est celui de deux poings. Sa configuration rappelle celle d'un rein très augmenté de volume; le plus grand axe oblique en bas el en dehors mesure 15 centimètres ; le plus petit, qui est vertical, 10 centimètres. La face antérieure est bosselée très nettement, ne donnant pas la sensation d’une grande dureté, pas davantage celle d’une fluctuation même partielle, Le bord inférieur est lisse, convexe; il descend jusqu'à 5 centimètres au-dessus de lépine et de la crête iliaques. Le bord supérieur est concave, bien séparé du rebord costal par un espace d’un travers de doigt. En dedans, la tumeur reste distante de 4 centimètres de la ligne

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ombilicale; en dehors, elle fuit jusque dans le flanc, en faisant bomber la ligne axillo-iliaque. Elle est mobile pendant l'acte respiratoire et on peut lui faire gagner la ligne médiane; incomplètement réductible dans la fosse lombo-costale, à cause de son volume exagéré et aussi de quelques adhérences, elle donne lieu au phénomène de ballottement facile à percevoir. La percussion dénote l'existence d’une zone sonore entre le foie et la tumeur; même zone de sonorité au pourtour de celle-ci; à sa surface, submatité tympanique, matité même, si on a soin d'éloigner par une palpation attentive une anse intestinale qui vient habituellement se loger au-devant d'elle. Dans la position assise et le décubitus latéral gauche, la région iombaire, lhypocondre et le flanc sont sonores, et la tumeur retombe encore plus, comme pour se loger dans l’hypogastre. Il faut, pour y déceler l'existence de quelque douleur, la palper fortement ou la mobiliser largement.

L'exploration de l’hypocondre gauche permet de sentir au-dessous des fausses côtes une saillie conique, assez lisse, de consistance ferme, partout entourée ou recouverte d'une zone sonore. Cette saillie va jusqu'à une ligne horizontale transombilicale; ses limites postérieures se cachent sous les fausses côtes. Mais dans la position assise et 1e décubitus droit, cette tumeur est bien plus accessible; elle présente une échancrure supéro-interne, un bord inféro-externe, convexe, des faces arrondies, en somme (ous les caractères extérieurs du rein. Le volume n’en est pas augmenté, mais peut-être la face antérieure n'est-elle pas absolument lisse (?) Dans cette position, la région lombaire est sonore; on n'y retrouve pas la résistance habituelle du rein. Dans toutes positions prises par la malade, la tumeur gauche est mobile pendant la respiration, et mobilisable sans qu’on puisse toutefois lui faire dépasser les limites que nous lui avons déjà assignées en bas et en dedans; par contre, elle est facilement et entièrement réductible dans la fosse lombocostale. Aucune douleur n’est provoquée par ces diverses manœuvres.

A ces différents signes, il faut ajouter, sans que nous voulions y insister, ceux d’une ptose généralisée des viscères, les troubles gastriques, l’état névropathique et la santé délabrée de la malade.

D'autre part, aucun trouble cardio-vasculaire ; jamais d’œdème, ni de petits signes du mal de Bright. Jamais de graviers ni d’hématurie ; les urines paraissaient avoir été toujours émises normales comme quantité

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et comme qualité. Rappelons enfin que les crises douloureuses d’autrefois n'avaient pas eu d'irradiations vers le haut des cuisses, la vessie où le méat.

Cependant, l'observation de la malade dans le service mit sur la trace d’un nouveau symptôme : à savoir l’hydronéphrose intermittente. En efiet, à plusieurs reprises, le taux des urines, qui était habituellement de 1.500 grammes, descendit à 700, 600 grammes. Cette diminution coïncida chaque fois avec une augmentation de volume de la tumeur droite (jamais de modification à gauche) qui sembla moins mobile, de consistance plus ferme, plus diffuse, sans exagération des phénomènes douloureux habituels; elle était suivie en outre d’une crise polyurique qui dépassait deux litres.

L'analyse répétée des urines démontra l'existence d’une quantité moyenne d'albumine évaluée à 1 gramme; urée, 14 grammes par litre; chlorure, 9 gr. 8; phosphate (acide phosphorique), 2 gr. 42; pas de sucre; dépôt peu abondant sans éléments du rein.

Le diagnostic porté fut celui de :

Double rein flottant coïncidant avec une ptose viscérale généralisée ; pas d'altération perceptible du rein gauche; mais à droite, hydronéphrose intermitlente due à une coudure probable de l'uretère; en outre, réserves furent faites sur l'état du parenchyme rénal du côté droit.

L'opération proposée fut la néphropexie pour le rein droit seul, avec modifications possibles de l'acte opératoire selon les constatations à faire de visu.

Le 28 novembre 1895, incision lombaire, agrandie en bas et en dehors vers l’épine iliaque; la capsule s’isole facilement du rein, dont la surface se voit bientôt remplie de kystes, quelques-uns du volume d'un abricot. L’organe complètement énucléé fut reconnu atteint de dégénérescence kystique dans sa totalité; la capsule enlevée par places laissa voir la couche corticale bourrée de kystes de dimensions très ariables, séparés les uns des autres par de minces cloisons fibreuses où au contraire par de larges bandes de tissu d'aspect sain; il n'y avait pas traces d'hydronéphrose proprement dite; la masse du bassinet et des calices paraissait seule dilatée; le rein pathologique était gros comme deux poings d’adulte.

En présence d’une pareille lésion, quel était le parti à prendre?

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1° Aviver le rein pour le fixer était chose impossible ;

2° Si l'on considère que la prothèse par une ceinture est inefficace dans les cas où le rein ectopié est pathologique, très volumineux, e/ en parte fixé dans sa posilion vicieuse, laisser les choses en état eût été augmenter l’aggravation déjà rapide de l’état général, permettre à lhydronéphrose de s’accentuer jusqu'aux accidents terminaux qu'elle entraine à sa suite. Se fondant sur ces considérations, M. Lanelongue se décida à pratiquer la néphrectomie totale.

Les suites opératoires furent bonnes; la plaie élait totalement guérie après quinze jours.

Voici quelles furent les quantités d'urine émises däns les jours qui suivirent l'opération : le lendemain, 29 novembre, 1.200 grammes; 30 novembre, 1.250 grammes; 1° décembre, 1.400 grammes; 2 décembre, 1.200 grammes; 3 décembre, 1.250 grammes; 4 décembre, 1.100 grammes, etc.

Depuis ce moment, la quantité oscilla entre 4.000 et 1.200 grammes. L'urée était arrivée au chiffre de 25 et 26 grammes par litre depuis le 2 décembre; l’albumine avait progressivement diminué pour disparaitre totalement à partir du 4. Les urines étaient claires, sans dépôt.

Actuellement, trois mois après l'opération, Marie D... est en bonne santé; elle vaque aux soins de son ménage sans douleurs ni fatigue; les urines sont émises en quantité normale, sans albumine; mais le rein gauche a augmenté de volume dans une proportion assez considérable, puisqu'il est gros, d’après le rapport du médecin habituel de Marie D..., comme une tête de fœtus.

L'examen de la pièce enlevée révéla l'existence d’un très gros calcul qui avait complètement échappé à l'exploration. Ce calcul était un beau type de calcul coralliforme, ayant la forme d'une enclume, sa masse principale remplissait le bassinet, une de ses extrémités s’engageait en partie dans l'uretère, Evidemment, la plicature de l'uretère pouvait exister et donner lieu au symptôme hydronéphrose, mais il est infiniment plus probable que ce gros calcul devait de temps à autre faire bouchon dans le conduit excréteur et produire ainsi l'hydronéphrose intermittente signalée (contre cet accident, la néphrotomie simple eût pu être tentée si l’on en avait reconnu la véritable cause).

Le liquide contenu dans les kystes avait dans tous ceux-ci, tant à la

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périphérie qu'au centre de la glande, les mêmes caractères, très légèrement louche et brun, non visqueux, d'odeur non urineuse. Il contenait du chlorure de sodium, de l’albumine et de l’urée.

Les plus gros kystes avaient le volume d’un abricot; ils étaient, pour la plupart, sous la capsule ou dans la zone corticale. Les kystes moyens ou petits étaient irrégulièrement distribués dans tout le rein, isolés au milieu de tissus sains, ou au contraire agglomérés, fusionnés même quelquelois. Macroscopiquement, un tiers environ du parenchyme rénal

paraissait intact.

OBsERvATION IX (Curnis et CarLier, Ann. des mal. génit.-urinaires, 1° janvier 1906)

Antécédents. — Emile L..., vingt-sept ans, entre fin janvier 1903 à la maison de santé. Fils de parents actuellement très âgés et très bien portants il a eu cinq frères et sœurs qui sont tous morts en bas-âge ; un seul serait mort de méningite, les autres ont succombé à des affections gastro-intestinales. Le malade n’a jamais eu une robuste santé ; il a fait une scarlatine à neuf ans ; les oreillons à vingt ans ; jamais il n’a toussé. Lorsqu'il passa au conseil de revision, il fut déclaré bon pour le service militaire. C’est de cette époque, ou à peu près, que datent les premiers troubles urinaires qu’il éprouva.

Tout au début, il y eut seulement de la fréquence, aussi bien diurne que nocturne, mais bientôt la douleur se manifesta, elle ne devait plus disparaître pendant les sept années que dura la maladie. Ce ne fut d’abord qu'une légère cuisson à l'extrémité du gland, et plus encore au périnée ; et là, elle siégeait manifestement du côté gauche, tout contre le pli génito-crural, dans tout l'espace compris entre les bourses et Panus, avec maximum au voisinage de l'anus. Le malade était dans cet état lorsqu'il entra au régiment. Les fatigues du service militaire ne tardèrent pas à exagérer la fréquence des mictions et les douleurs. L... devait à chaque instant demander à quitter le peloton d'exercice pour satisfaire ses besoins et il s’en plaignit au médecin qui décida son entrée à l'hôpital militaire. Comme ses urines étaient déjà troubles on porta

le diagnostic de cystite chronique. Pendant assez longtemps L... fut

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soumis dès lors à une médication locale active qui ne fit qu'aggraver les douleurs, de sorte qu'après quatorze mois de séjour au régiment il obtint une réforme temporaire avec un congé d’un an. Ce repos n’améliora pas l’état du malade qui, son congé terminé, dut rejoindre son régiment. Il se plaignait toujours des mêmes douleurs qu’autrefois : aussi fut-il autorisé à faire son service dans les bureaux pendant les six mois qu’il devait encore passer sous les drapeaux.

Après sa libération du service militaire l’état de L..… persiste en s’aggravant chaque année. Les douleurs qui primitivement n’apparaissaient que lors des mictions étaient devenues permanentes, toujours aux endroits signalés plus haut. Elles avaient en outre des paroxysmes, véritables crises qui survenaient trois ou quatre fois dans les vingtquatre heures, surtout la nuit, et dont la durée atteignait souvent deux et même trois heures. Tous ces symptômes s’accentuèrent d'année en année au point que pendant les trois mois qui précédèrent son entrée à la maison de santé le malade ne dormait plus. Le décubitus dorsal était devenu intolérable, à cause des vives douleurs au périnée; celles-ci

étaient moins aiguës lorsque le malade était assis ou couché sur le

ventre.

Etat à l'entrée (janvier 1903). — L'état général est assez bon, bien

que le malade dise avoir maigri depuis quelque temps. Les mictions sont extrêmement fréquentes la nuit comme le jour, toutes les demiheures environ, mais lors des crises c’est toutes les quatre à cinq minutes que L..… doit uriner et cela aussi bien la nuit que le jour. Les mictions sont très douloureuses, toujours surtout au niveau du gland et au périnée ; mais tandis que la douleur du gland cesse dans l’intervalle des mictions, la douieur du périnée est permanente. Je constate que cette douleur a son maximum fout le long de la branche ascendante de l’ischion avec irradiation vers le haut de la face interne de ja cuisse et à la partie postéro-latérale gauche du scrotum. IL n'existe aucune douleur à droite dans les régions correspondantes. Ces douleurs, ainsi qu'il est dit plus haut, sont beaucoup plus vives lorsque le malade est couché que lorsqu'il est assis ou debout. Jamais il n’y eut la moindre douleur de rein, jamais d’hématurie. Le malade est très affirmatif sur ces deux points.

Gràce à une anesthésie locale, tant par la voie utéro-vésicale que par

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