ET UE

la voie rectale, je puis examiner la vessie au cystoscope. Je suis assez surpris de pouvoir injecter 70 à 80 grammes d’eau boriquée, ce qui me permet de faire les constatations suivantes : la vessie était simplement un peu congestionnée, surtout dans les régions du trigone et du col vésical, l'orifice urétéral droit paraissait sain et ses éjaculations normales ; mais à gauche, la zone urétérale était le siège d’une ulcération grisâtre, à bords irréguliers, et qui m'a paru présenter les dimensions d’une pièce de 2 francs.

Le pourtour de l’ulcération était rouge, d'aspect tomenteux. Je ne pus parvenir à découvrir l’orilice de l’uretère.

Cette constatation cystoscopique impliquait que la vessie n’était dans ce cas qu'indirectement en cause et qu’il devait s’agir d’une lésion du rein gauche, malgré l'absence de toute douleur spontanée de ce côté. |

En effet, la palpation des reins, négative à droite, permit de constater du côté gauche un rein très augmenté de volume. L’extrémité inférieure du rein descendait au niveau de l’ombilice, son bord interne restait distant de deux travers de doigt de la ligne médiane. L’organe est très gros dans son diamètre antéro-postérieur et une pression un peu brusque détermine de la douleur.

La partie supérieure du rein n’est pas appréciable au palper; on sent simplement l'organe toujours très gros s’enfoncer sous l'hypocondre.

Les urines, uniformément troubles, ne s'éclaircissent guère par le repos. Le dépôt forme un doigt d'épaisseur au fond du vase; il est blanc, léger, avec quelques petits grumeaux de la grosseur d’une tête d’épingle. Les urines sont acides au moment de l'émission, elles sont abondantes, environ trois litres par vingt-quatre heures. J'en recueille une certaine quantité aseptiquement et les adresse au laboratoire du professeur Curtis pour une analyse bactériologique. Voici le résultat de l'examen fait par le professeur Curtis lui-même : 1° Après centrifugation de quatre minutes, on trouve un grand nombre de leucocytes de toutes variétés, polynucléaires et mononucléaires, ainsi que des cellules épithéliales ; 2° le sédiment,, purulent, ne renferme pas de microorganismes vulgaires ; une préparation colorée à la thionine ne laisse voir ni coli ni staphylocoque ni streptocoque ; 3° une lame avec dépôt coloré au Ziehi, chlorhydrate d’aniline-alcool, laisse voir çà et là des bàtonnets rouges,

Des

ayant tous les caractères du bacille de Koch. Ces bacilles sont les uns libres, les autres accolés où même situés dans les leucocytes. Aucun doute sur l'existence d’une tuberculose.

IL restait, dès lors, à reconnaître la valeur fonctionnelle du rein droit pour proposer une néphrectomie.

L'analyse chimique des 1.700 centimètres cubes d'urine émise en vingt-quatre heures donne les résultats suivants : réaction, acide; A — 1015; urée, 22 grammes par litre, soit 37 grammes les vingtquatre heures; chlorures, 5 gr. 925 par litre; phosphates, 1 gr. 85; albumine, { gramme par litre, soit À gr. 70 par jour, sucre : 0.

L'épreuve du bleu de méthylène est également probante en faveur de l'intégrité du rein droit; maximum à la cinquième heure, durée de l'élimination : cinquante et une heures. Enfin la division des urines essayée avec le diviseur Cathelin ne permet aucune conclusion, le malade n'ayant pu le tolérer pendant un temps suffisant, mais l'examen cystoscopique m'avait permis d’aifirmer l'intégrité du rein droit. Il s'agissait done bien d’une tuberculose rénale gauche avec intégrité complète du côté du poumon, des épididymes et de la prostate. Le malade ne fit d’ailleurs aucune difficulté pour accepter l’idée d’une opération.

Néphrotomie lombaire, le 6 février 1903. — Je fais l'opération en présence de mon collègue le professeur Dubar. Le malade est endormi au chloroïorme. Incision curviligne de Guyon, douzième côte longue. On tombe vite sur le rein, la dénudation de son extrémité inférieure est relativement simple, mais je rencontre de grandes difficultés pour la moitié supérieure de la glande, car le rein est très volumineux et sa partie supérieure remonte très haut sous la coupole du diaphragme. On renonce même momentanément à la libération complète du pôle supérieur du rein, dans l'espoir qu'après section de l’uretère et du pédicule vasculaire l'organe sera plus mobilisable. A noter ici que, dès qu'il fut décortiqué, le rein apparut couvert d'une série de kystes qui lui donnaient une singulière ressemblance avec le rein polykystique classique, à tel point que, n'était la certitude du diagnostic émis, j'eusse éprouvé quelque hésitation à continuer l'opération. Le reste de l'opération ne présenta rien de particulier.

Suites opératoires. — Les suites furent simples en ce qui concerne le

le

fonctionnement du rein droit. Le lendemain de l'opération, le malade émet 500 grammes d’une urine un peu trouble; le troisième jour, un litre d'urine absolument limpide. Le quatrième jour et les jours suivants, 4.700 et 2.000 grammes d'urine qui reste depuis lors limpide. I y eut cependant infection de la plaie et la température oscilla entre 36° et 388, puis le thermomètre revint à la normale. Pendant plus d’un an le malade conserva une fistule purulente évidemment tuberculeuse. Revu récemment (26 avril 1905) l’ancien malade a maintenant les urines limpides, sans trace d’albumine. La vessie est saine. Plus d’ulcération.

Les douleurs ont cessé le jour même de l'opération. Actuellement il urine toutes les quatre heures sans douleur, et les nuits se passent entières sans que le besoin se fasse sentir. L'état général est excellent; depuis longtemps, le malade à repris toutes ses occupations et on peut, en somme, le considérer comme un homme dont la santé est parfaite.

OBSERYVATION X

(LaneLonGuE et Junior Virrac, Congrès de Carthage, 1896)

Marie C..., institutrice, entre le 11 décembre 1895 à l'hôpital Saint- André de Bordeaux, salle 6 des dames payantes, dans le service de M. le Professeur Lanelongue. Elle est âgée de vingt-neuî ans, mariée, sans enfants. Son père est mort d'un cancer de la face ; sa mère est rhumatisante. Elle-mème avait joui antérieurement d'une bonne santé; bien réglée depuis l’âge de dix-neuf ans, elle aceusait habituellement de la constipation, et jamais elle n'avait présenté de troubles de la miction jusqu'au moment où sa maladie actuelle paraît avoir débuté, c’est-àdire il y à un an, à la fin de l'année 1894.

Brusquement, Marie C... ressentit à cette époque de violentes douleurs dans la région lombaire et les deux flancs ; c'étaient de véritables douleurs en ceinture, à caractère paroxystique, qui obligèrent la malade à s’aliter. Le lendemain elles avaient disparu, mais c’est alors que les urines, jusque là normales comme qualité et comme quantité, se montrèrent mêlées à du sang. Ce symptôme, du reste, ne se renouvela jamais dans la suite, au moins la malade ne l'a-t-elle pas remarqué.

vil 1

cer Après celte première alerte, période d’accalmie qui dura trois mois, pendant lesquels Marie C... se plaignit de ressentir un peu de malaise dans le flanc gauche.

En avril 1895, nouvelle crise douloureuse qui éclata brusquement comme la première fois, mais beaucoup plus intense. Il est à remarquer encore que le point maximum des douleurs était dans la région lombaire, et qu’il n’y eut point de ces irradiations dans le sens des uretères, le haut des cuisses et le méat qui se montrent si fréquemment dans les cas de coliques calculeuses. Les urines rendues ne parurent pas être différentes de ce qu'elles étaient auparavant; peut-être plus chargées de flocons muqueux, émises sans ténesme vésical, ni plus abondamment, ni plus fréquemment. La crise dura douze heures, accompagnée de vomissements alimentaires; elle laissa ensuite la malade dans un état général assez bon jusqu'à la fin de novembre 1895. Pendant cette période de six mois, durant laquelle Marie C... put se livrer à ses occupations habituelles, il est à noter seulement quelques sensations douloureuses, sourdes et fugaces, qu'elle ressentait dans le flanc gauche, — de temps à autre, brusquement, ou le plus souvent, croit-elle, à l’occasion d’une émotion, d’une contrariété. Mais depuis lors, sa santé générale s’est rapidement modifiée, l'appétit a disparu, la malade a vite maigri, les téguments se sont décolorés; ces symptômes alarmants, qui l'ont décidée à entrer à l’hôpital, sont de date récente : ils ne remontent qu'à un mois au plus, ayant suivi une troisième attaque douloureuse accompagnée de vomissements ; ils sont en outre doublés de souffrances presque continuelles : l'hypocondre et le flanc gauche sont le siège d’une sensation de pesanteur très gênante, de douleurs lancinantes qui ne quittent plus la malade, l’'empêchant mème de pouvoir se coucher sur le côté malade.

Examinée (15 décembre 1895), Marie C... est pâle, d'aspect peu robuste ; ce serait là, paraît-il, son apparence habituelle, mais devenue plus exagérée depuis quelque temps. Dans la position couchée, il existe en dedans et un peu au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche une légère voussure au niveau de laquelle la main percoit une tuméfaction qui rappelle, par sa disposition extérieure, un rein très augmenté de volume. A la surface, pas d'œdème, pas de modi-

fication de la peau bien mobilisable; profondément, la face antérieure

Eur ve

de la tumeur est un peu bosselée,-dure; mais la palpation, dans l'ensemble, ne révèle pas la même dureté dans tous les points. Sonorité à peu près parfaite en avant, sauf au voisinage de l'extrémité inférieure de la tumeur, où sa disparition presque complète est à noter. Cette limite inférieure s'arrête à À centimètre au-dessus de l’épine et de la crête iliaques; sa limite supérieure se perd sous les fausses côtes. IL est possible, par le palper bimanuel, de se rendre compte que la tumeur est réductible dans la fosse lombaire, mais en partie seulement ; son extrémité inférieure ne semble pas suivre facilement les mouvements, très libres au contraire, de ses parties supérieures. Ces tentatives de mobilisation, du reste, sont douloureuses ; au point fixé, notamment, la palpation provoque une vive douleur. II ne parait pas y avoir de modifications du côté du rein droit, seulement perceptible ; point de sensibilité sur le trajet des uretères, ni vers la vessie. Tous les autres organes sont sains.

En dehors des phénomènes douloureux, aucun trouble fonctionnel n’est à signaler; on ne retrouve, ni dans l’histoire de la malade, ni dans l'analyse de son état actuel, aucun signe de mal de Bright.

La quantité des urines rendue est bien inférieure à un litre (toutefois, ce renseignement fut difficilement contrôlé pendant le séjour de la malade à l'hôpital, à cause des soins préparatoires à l'opération). Leur réaction est acide, elles contiennent, par litre, 16 grammes d'urée, 4 grammes de chlorure de sodium et des traces d'albumine. Elles sont brunes, un peu louches; l'examen du dépôt dénote l'existence de globules blancs assez nombreux, de globules rouges décolorés et de quelques cellules épithéliales de la vessie.

Le diagnoshie porté fut, en raison de l'hérédilé arthritique et cancéreuse de la malade, en raison de l’hématurie, des douleurs devenues continuelles, de l'augmentation de volume du rein et de sa firité, en raison du mauvais état général et de l'aggravation graduelle de tous les symptômes, celui de tumeur maligne du rein, pour laquelle fut proposée et acceplée la néphrectomie.

Le 19 décembre 1895, après incision lombaire agrandie en avant en crochet, la capsule graisseuse se montra très épaissie, comme en voie de transformation fibreuse ; dans les manœuvres faites pour la déchirer

etarriver jusqu'au rein que la main d’un aide repoussait très difficile-

ment à travers l'abdomen, une certaine quantité de pus surgit dans la partie inférieure de la plaie. Ce pus, vert, non fétide, assez liquide, élait contenu dans une loge, du volume d’une figue, dont l'exploration conduisit jusque sur la surface du rein. Pour décortiquer celle-ci, on dut déchirer plusieurs fois la capsule fibreuse, fortement adhérente et amincie, recouvrant une grande quantité de kystes, dont quelques-uns se vidèrent aussitôt. Le rein, enfin énucléé et attiré, parut avoir le volume de deux poings d’adulte; non seulement sa surface, mais la totalité de son parenchyme, examiné sur-le-champ après incisions, étaient criblées de kystes dont quelques-uns contenaient un liquide d'aspect purulent. Pas de traces de calculs dans les bassinets ou l’uretère.

On était donc en face d’un «gros rein polykystique » atteint de suppuration partielle; pas d'hydronéphrose. Se rappelant que l’autre rein paraissait sain, en présence de la dégénérescence kystique qui n'avait épargné aucune partie de la glande, et de la suppuration qui, sans doute, n'aurait fait que progresser dans les éléments modifiés du rein, tant dans son épaisseur qu'à sa surface, M. Lanelongue se décida à pratiquer l’extirpation complète.

Macroscopiquement, les dispositions des kystes, leur volume, ete., étaient à peu près identiques à ceux de l'Observation I, sauf toutefois la nature de leur contenu ; le liquide, franchement purulent dans nombre des cavités les plus superficielles, était en général plus trouble et plus foncé que dans notre premier cas; la tumeur avait un volume total moins considérable, et cependant le territoire du parenchyme rénal resté sain paraissait moins étendu.

L'aspect microscopique est à peu près identique à celui du cas 1; comme dans celui-là, on trouve des kystes à paroi conjonctive revêtue d'une couche épithéliale cubique ou plus aplatie, des kystes sans paroi conjonctive autre que celle constituée par les fins filaments conjonctifs disposés entre les tubes urinifères, et des kystes à bourgeons intérieurs. Cependant, d’une façon générale, les parois kystiques paraissent moins bourgeonnantes que dans le cas précédent.

Les vaisseaux sont très volumineux et entourés d’une couche d'hyperplasie conjonctive qui s’irradie plus ou moins loin en dissociant les

tubes. Mais le tissu intertubulaire est peut-être un peu moins hyper-

Pare

plasié que dans l’'Observation 1.'— Beaucoup de tubes et la plupart des glomérules sont sains.

Les suites opératoires chez Marie C... ont été bonnes ; toutelois la guérison définitive de la plaie a été retardée par une suppuration assez rebelle et la création d’un trajet fistuleux par où s’est éliminée enfin la ligature à la soie du pédicule.

Pendant trois jours, dans ce cas, la quantité des urines rendues a été au-dessous de 500 grammes, puis elle a dépassé un litre, pour se maintenir au-dessus de ce chiffre; il faut évidemment en conclure que la compensation fonctionnelle à « du » se faire, etque par conséquent le rein enlevé n'avait pas aussi complètement abdiqué ses fonctions que dans le cas précédent de Marie D...

Actuellement (avril 1896) la malade est en très bonne santé, elle a repris rapidement des forces et de l’embonpoint; aucun trouble cardiaque, fonctions urinaires normales ; l’albumine, qui avait disparu huit jours après l'opération, n'a pas été rencontrée de nouveau.

OBSERYATION XI (River, Annales des maladies des organes génito-urinaires 1902)

Jean Ch..., vingt-six ans, laboureur.

Rien à noter comme antécédents héréditaires ni personnels.

Dans les premiers jours de décembre 1900, le malade, jusque là bien portant, ressentit dans la région lombaire droite une douleur sourde, discontinue, s’exaspérant par moment, mais n’allant pas jusqu'à le priver de sommeil.

Vers Le 45 du même mois, il urine du sang pour la première fois.

L'hématurie est survenue sans cause apparente, abondante, de couleur foncée et uniformément du commencement à la fin de la miction. Elle persiste trois jours.

La deuxième hématurie eut lieu environ quinze jours après (elle coïncida avec une promenade en voiture). Au cours de la première, le malade rendit, en urinant, un caillot rougeàtre cylindrique. Cette expulsion avait été précédée de véritables coliques néphrétiques,

Nous l'avons dit plus haut, il n'y avait aucun antécédent personnel, ni gravelle ni urétrite.

A partir du 25 décembre, les douleurs deviennent plus vives.

Il nous est adressé le 21 janvier.

Nous nous trouvons cn présence d’un homme un peu amaigri, se plaignant surtout d'une douleur localisée dans la région lombaire droite s’atténuant dans l’immobilité.

La douleur n'est pas exagérée par la pression. La palpation en est extrêmement facile. On voit une légère voussure abdominale immédiatement sous les fausses côtes et s'étendant d’un bon travers de main; la palpation fait percevoir une tuméfaction située entre les fausses côtes et la crête iliaque, dont elle est peu distante. Sa consistance est résistante, il n’y à pas de fluctuation. On ne perçoit pas de ballottement, on a la sensation d’une sorte d’immobilisation.

La percussion dénote de la matité sur toute l'étendue de cette zone.

Pas de varicocèle. Pas de température, pouls normal. Une indication précieuse nous avait fait défaut, on nous l’a fournie plus tard. Le malade avait eu de la température pendant quelques jours, deux semaines avant son entrée à l'hôpital.

Examen du sang. — Un globule blanc pour 289 globules rouges. Pas d'hématoblastes ; 2.890.000 globules rouges par millimètre cube.

Analyse de l'urine

Dénsite dl er RE RP 1015 EMISSLOn CR LANeUTES ER RE ARR A lit. 910

Par litre En 24 heures

Résidutotal et eee DR tip dr 67,15 Rés iminéra les es cette 070) 7,20 13,75 Drome RL CE te Pte PMR 18,66 39,64 CluCOs en ere EE een néant TE à 1 ER EE 1 0,22 Meier Re ER rot A traces Hroshémalner rt MEME PAEE ZE traces Urobiline Ar ee MEN Ter traces

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2 Ge

Sédiment :

Phosphate ammoniaco-magnésien .... abondant HébCOCYÉES, PEN TM ee assez nombreux Epiihéluur banale Mon RER abondant

Le 25 janvier, j'interviens, avec le concours précieux de mon excellent maître M. le Professeur Malherbe. Longue incision sur le bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire, contournant la crète iliaque antéro-supérieure. L’opéré étant déjà très amaigri, on tombe facilement sur l'atmosphère cellulo-adipeuse périnéale; mais là commencent les difficultés; le néoplasme était très adhérent, surtout au niveau de son pôle supérieur, son extraction fut pénible. Il fut impossible de lier directement le pédicule; force fut de mettre des pinces à demeure; l'intervention fut très sanglante.

Après avoir mis de gros drains dans la loge rénale, nous suturons aux crins de Florence, ne laissant que le passage des pinces entourées de gaze stérilisée, destinée au tamponnement; au début de l'intervention, il était difficile de savoir à quoi on pouvait exactement avoir affaire. L'idée d’un néoplasme prédominait; ce n’est que vers la fin, après la rupture de plusieurs cavités kystiques laissant échapper du pus, qu'on songea à un rein polykystique. L'opéré ayant perdu beaucoup de sang, on fait immédiatement une injection de sérum.

Le soir, température, 37°8, pouls, 100. Le lendemain, 26 janvier, le malade à uriné 950 grammes environ.

Le 27, état stationnaire; urine un litre et demi; pouls, 100, bien frappé. Les pinces sont enlevées; température, 389. On n'injecte plus qu'une fois par jour du sérum.

Le 28, urine trois litres; état très satisfaisant. Le malade demande à s'alimenter. Le pansement est fait tous les jours.

Le 24 février, la plaie est complètement cicatrisée.

OBsERvATION XIT (RÉSUMÉE)

(Turrier et Dumont, Gros rein polykystique. Bulletins de la Société anatomique de Paris, janvier 1898)

Volumineux rein polykystique extirpé par voie lombaire à la fin de décembre dernier chez une femme de trente ans qui avait demandé son

A qe admission dans le service « parce qu’elle ressentait de violentes douleurs dans le côté gauche ».

Avait toujours été bien portante jusqu'en 1890. A cette époque, la malade, ayant fait un jour un brusque effort pour courir, ressentit, dès les premiers pas, dans le côté droit, une douleur aiguë, « comme si quelque chose se déchirait ou se décrochait », douleur qui la força de s'arrêter et de s'asseoir. Au bout de quelques minutes cependant, les souffrances s'étant calmées, elle put reprendre à pied le chemin de son atelier; mais à peine arrivée, elle fut prise de vomissements bilieux et d’une faiblesse telle qu'elle fut obligée de se faire conduire chez elle en voiture. Les vomissements s’arrêtèrent dans la nuit, mais les douleurs ne disparurent que le lendemain soir. Puis tout rentra dans l’ordre.

L'année suivante, au milieu de la nuit, elle ressentit subitement et sans motif apparent, dans le flanc gauche, de violentes douleurs sous forme de lancées; en même temps, elle fut prise de grands frissons avec claquements de dents, sueurs froides, ete. Un médecin, appelé, déclara à la femme «qu'elle avait le rein gauche attaqué » et qu'il sentait dans le côté gauche, sous la peau, une tumeur grosse comme un œuf de poule, douloureuse au toucher. La malade perçut, d’ailleurs, elle-même cette douleur à plusieurs reprises.

Pendant six mois, la malade avait des périodes de mieux où elle essayait de se lever; mais au bout de quelques jours les douleurs apparaissaient plus violentes et la malade était obligée de se recoucher. Rien d'anormal dans les urines. Les mictions étaient douloureuses quand la malade urinait debout. Elle ressentait dans le bas-ventre comme un poids qui pesait sur la vessie et la forçait à uriner à tout instant, toutes les cinq minutes environ : elle n’émettait que quelques gouttes et cette émission s’accompagnait de douleurs cuisantes « au passage ». Pendant tout ce temps, la malade aurait considérablement maigri et perdu ses forces.

Un an après, grossesse. Accouchement, allaitement normaux, sans le moindre accès de fièvre, sans la moindre douleur.

A la fin de la période d'allaitement, nouvelle crise, violentes douleurs du côté gauche avec forte fièvre. Durée de la crise : quinze jours.

Depuis, les crises douloureuses ont reparu à des intervalles variables,

tous les deux ou trois mois, tous les six mois, en s’espaçant de plus en

plus.

EU

La malade à remarqué que ses crises se produisaient presque Loujours après une grande fatigue (le samedi, par exemple, quand elle faisait son ménage à fond). Jamais de vomissements, de maux de tête, de vertiges, de troubles de la vue, d'ædème des pieds. A plusieurs reprises, à la suite d’une de ces crises, la malade a ressenti dans le flanc droit une légère douleur ou plutôt un endolorissement sourd qui, cependant, ne l’a jamais beaucoup gènée.

Elle constate la présence de sa tumeur, ses douleurs sont plus vives; aussi entre-t-elle à l'hôpital.

Depuis sept ans que dure son mal, la femme a maigri de 9 kilogrammes.

Examen de la malade, pratiqué le 28 décembre 1897.

Rien d’anormal du côté des organes thoraciques, cœur et poumons. Foie un peu abaissé.

Dans le flanc droit, la palpation bimanuelle permet de constater une tumeur lisse, mobile, ayant le volume et donnant la sensation d’un rein normal. Cette tumeur n’est pas douloureuse à la pression : il est facile de la faire remonter sous les fausses côtes. Elle semble constituée par le rein droit ectopié.

Dans le flanc gauche, on sent une tumeur beaucoup plus grosse, correspondant à la zone de matité notée plus haut. Cette tumeur occupe la moitié supérieure du flanc gauche et l’hypocondre gauche jusqu'au voisinage de la ligne médiane. En haut, elle est limitée par le rebord costal gauche; en bas, elle ne dépasse pas le niveau de l’ombilic. Elle est du volume du poing. Elle n’est pas douloureuse à la pression (cependant la malade déclare qu’au moment de la dernière crise cette tumeur était très douloureuse quand elle y touchait). En la palpant attentivement, on sent que sa surface est légèrement mamelonnée : on arrive même à percevoir, le long de son bord interne, une double saillie arrondie qui fait corps avec la tumeur. Le long du bord externe . (dans le flanc gauche) il existe également une petite tumeur du volume d'une noix qui roule sous le doigt, dans tous les sens, et qui semble

rattachée par un pédicule à la masse de la tumeur.

Organes génitaux sains. Pas d’albumine dans les urines. Diagnostic en suspens : peut-être s'agit-il d’une ectopie rénale avec hydronéphrose. En tout cas, il parait indiqué de faire au moins une incision exploratrice,

EE

Opération (le 28 décembre). — Incision lombaire. Grosse tumeur dont la surface présente une multitude de kystes de volume et de coloration variables. La main, introduite dans la plaie, permet de constater que cette tumeur est constituée par le rein : on a donc affaire à une dégénérescence polykystique de cet organe. On se demande s’il faut continuer l'opération, c’est-à-dire extirper le rein malade, cette extirpation étant généralement contre-indiquée dans les cas de ce genre. Cependant, comme l’autre rein, quoique ectopié, parait sain; comme, d'autre part, la malade veut à tout prix être débarrassée des douleurs intolérables qu’elle éprouve au moment de ses crises, on se’ décide à pratiquer la néphrectomie.

Suites opératoires sans incident notable. La guérison a d’ailleurs marehé rapidement. Le rein droit fonctionnait bien, 700 grammes par jour; pas de trace d’albumine. On sentait toujours nettement le rein droit par la palpation bimanuelle, mais cette palpation était parfaitement indolore et l’organe ne semblait pas avoir augmenté de volume. Les forces avaient reparu peu à peu.

La tumeur a la forme d’un rein normal, mais d’un rein considérablement hypertrophié, Hauteur, 20 centimètres. Poids, 700 grammes. La tumeur semble formée par une multitude de kystes de volume et de coloration variables, qui lui donnent grossièrement l'aspect d’une grosse grappe de raisin à grains inégaux. Le volume des kystes va de celui d’une tête d’épingle à celui d’un petit pois, d’une noisette, d’une noix. L'un d'eux a même le volume d’un œuf de poule. Les petits kystes sont les plus nombreux (volume d’un petit pois), les kystes de volume moyen (cerise, noisette) occupent surtout l'extrémité supérieure, et les gros kystes (œul de pigeon, noix) l'extrémité inférieure de la tumeur. Parmi ces derniers, il en est deux qui, par leur situation, correspondent aux deux tumeurs arrondies perçues par la palpation avant l'opération, l’une sur lé bord externe, l’autre sur le bord interne de la tumeur. Les kystes sont les uns transparents, les autres opalescents ou même tout à fait opaques. Les premiers comprennent surtout les gros kystes : ils ont une paroi transparente et contiennent un liquide limpide, jaunâtre ou légèrement rosé. Dans le fond de ces kystes, on voit très nettement par transparence un ou plusieurs orifices qui les font communiquer avec l’intérieur de la tumeur, probablement avec d’autres kystes sem-

A ee blables. Les kystes opalescents sont les plus nombreux : ils comprennent les kystes de petit et de moyen volume. Les kystes tout à fait opaques sont rares : ils sont ou noir violacé, à contenu ressemblant à du sang extravasé et décomposé, ou gris jaunâtre, renfermant une matière trouble et parfois même d'aspect purulent.

Entre les kystes, il existe un tissu gris rosé, en forme de minces cloisons, mais occupant aussi çà et là des surfaces plus étendues dont la plus considérable (3 centimètres environ de côté) occupe la face antérieure de l'extrémité supérieure de la tumeur. Il semble que ce soit là tout ce qui reste du parenchyme rénal. Quant aux vaisseaux et à l’'uretère, il n’en existe plus trace au niveau du hile.

Examen microscopique. — La paroi des kystes est formée par du tissu fibreux disposé en couches concentriques et doublée à sa face interne par des cellules épithéliales très aplaties et peu adhérentes à la paroi. Quelques-uns des glomérules sont dilatés : le bouquet vasculaire est plus ou moins atrophié et relégué dans un point de la périphérie de la capsule de Bowmann tandis que le reste de cette capsule est rempli de liquide. Du côté du parenchyme, on observe de distance en distance quelques points de néphrite interstitielle. Le reste du tissu rénal

a conservé sa structure normale.

OgservarION XIIT

(Srizcer, Zur Diagnostik der polycystischen Nierenentartung. Berlin. lin. Wochens., T mars 1892)

Femme de trente-quatre ans souffrant depuis trois ans du ventre, dans la partie inférieure droite duquel se trouvait déjà une tumeur qui ne cessa d'augmenter. Déjà auparavant la malade avait par instants des besoins répétés de miction. Depuis quatre ans elle a des hémorroïdes et des hémorragies rectales. T1 y à un an, la tumeur, grosse comme une tête d'enfant et remplissant le côté droit de l'hypogastre, s'élevait du grand bassin jusqu'au niveau de l’ombilic et arrivait en dedans à la ligne médiane sans limite nette. Cette tumeur était dure, non complètement lisse, immobile; voussure de la région lombaire droite. Au niveau cle la tumeur, Son par endroits mat, par endroits tympanique.

Urine contenant une médiocre quantité d'albumine, un peu trouble et pesant 1.021 ; 800 à 1.000 grammes d’urines par jour; elle contient des globules de pus, de lPépithélioma vésical et vaginal et du mucus. Pas de diagnostic. Depuis trois mois les douleurs abdominales sont devenues continues et plus intenses ; il y a de la fièvre et depuis six semaines la malade doit garder le lit. Etat actuel : Pàleur et émaciation très grandes. Dans la moitié droite du ventre, tumeur ayant presque le volume d’une tête d'homme et ne bougeant pas pendant les mouvements respiratoires. En haut, elle est difficile à délimiter du foie ; en bas, elle plonge dans le grand bassin: en dedans, elle dépasse la ligne médiane et a une limite arrondie, elle n’a certainement aucun rapport avec les organes génitaux. Entre elle et le rachis est un organe distendu, gargouillant quand on le tiraille, vraisemblablement une anse intestinale adhérente. La tumeur est immobile, assez dure, nulle part fluctuante, parsemée de légères bosselures faisant une saillie diffuse dans la région lombaire et mate à la percussion, sauf en dehors. Urine acide ayant une densité de 1015, un peu purulente et albumineuse ; son sédiment se compose de globules de pus, de quelques hématies et d’épithélium du bassinet. Besoins fréquents d’uriner. Douleurs qui de la tumeur irradient dans l'abdomen et aux membres inférieurs.

Pierre Stiller fit par exclusion le diagnostic de dégénérescence polykystique du rein droit en se basant sur un fait antérieur qu'il avait pris pour un cancer rénal. Laparotomie. Adhérence de la tumeur rénale qui était entourée d’une capsule épaisse et résistante et se composant d’un énorme amas de kystes à parois extrêmement minces, à contenu généralement clair. Autour de la tumeur et communiquant avec elle, se trouvaient plusieurs cavités purulentes dont la plus considérable, située en arrière, s’étendait du foie jusque dans le bassin. Une partie de la capsule d’enveloppe était formée par le parenchyme rénal aplati, au voisinage du rachis la capsule était constituée par un tissu dur comme du cartilage adhérent à l'aorte.

Mort immédi: après l’opération, sans autopsie. Mort liatement après 1 3

"re

OgservarTion XIV

(Pathogénie et traitement des hydronéphroses, par le D' Rocuer. Société de chirurgie de Lyon, 15 février 1906)

L'un de ces reins, appartenant à un jeune homme de dix-sept ans, vous apparaît avec les dilatations du bassinet et des calices caractéristiques de l’hydronéphrose à son degré le plus avancé. Mais, en outre, chose qui n’est plus du domaine classique de l’hydronéphrose, il est bourré de kystes à sa surface et dans son intérieur, kystes de très différents volumes, depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une noix, et donnant au rein l'aspect général d’un rein polykystique. Le contenu de ces kystes est clair dans les uns, un peu louche dans les autres. Ce jeune garçon avait été opéré une première fois, il y a un an environ, pour une énorme tumeur liquide de la région rénale gauche, diagnostiquée hydronéphrose et qui avait peu à peu évolué depuis le tout jeune âge. La tumeur avait le volume d’une grosse tête d’adulte environ. La néphrotomie faite largement permit d’évacuer plusieurs : litres de liquide et elle montra que ce liquide était contenu dans de grandes loges kystiques plus ou moins isolées les unes des autres et dont il fallait rompre les cloisons intermédiaires pour bien vider tout le rein.

L'uretère fut recherché au-dessous du rein, disséqué sur une certaine étendue et parut de grosseur normale, non coudé, non englobé dans des adhérences. On essaya de le cathétériser par l’intérieur du rein ouvert, mais une hémorragie intra-rénale assez forte empêcha de continuer les manœuvres; on dut tamponner le rein et drainer largement par la voie lombaire. On n'avait d’ailleurs pas pu tenter le cathétérisme urétéral par la vessie, car le malade avait "été opéré presque d'urgence, la poche rénale, très lendue, menaçant de se rompre dans l'abdomen. Le malade resta fistuleux pendant près d’un an, quoique le cathétérisme urétéral eût été pratiqué souvent par la suite du côté de la vessie et que la sonde s’enfonçàt sans obstacle jusque dans le rein ouvert.

C'est pour le débarrasser de sa fistule persistante qu’on enleva le

rein par néphreetomie secondaire ces jours derniers.