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3° deux heures après la prise de limonade —— tube III.

b) Résultats obtenus :

Ils ont été très satisfaisants et nous ont permis de classer nos observations en trois catégories :

1° Les cardiaques purs, avec ou sans acidose circulatoire, qui présentaient, dans la plupart des cas, une hyperammoniurie du type suivant : 4,11 - 12,96 - 24,7.

(ef. obs. IV, VI).

2° Les cardio-rénaux avec hyperammoniurie très légère ou même sans hyperammoniurie.

Type : 9,45 - 8,7 - 6,2.

(cf. obs. XVIII - XX - XXIV - XXII).

3° Quelques asystoliques avancés habituellement hypertendus qui ont réagi d’une facon énigmatique. Tandis qu’une première épreuve montrait une hyperammoniurie nette, une seconde épreuve, pratiquée quelques jours plus tard restait négative.

I1 se peut que chez ces malades, les épreuves n'aient pas été pratiquées dans des conditions strictement identiques, mais il ne nous à pas été possible de découvrir les facteurs susceptibles d'expliquer ces contradictions apparentes.

Cette épreuve d’hyperammoniurie a été critiquée par Polonovski et Boulanger (Paris médical 24 janvier 1931). Elle est en effet soumise à de nombreux facteurs parmi lesquels le pH et la R.A. tiennent une place importante. Pratiquée chez des sujets, dont la biochimie des humeurs est éminemment instable, elle ne renseigne que sur l’état rénal au moment de l’examen, alors que le débit ammoniacal de Polonovski et Boulanger établit l’état rénal des 24 heures. Enfin cet apport brutal de valences acides n’est pas sans perturber l’équilibre acido-basique du sang, ni sans léser un parenchyme rénal déjà déficient.

Quoiqu'il en soit, l'épreuve d’ammoniurie provoquée à une valeur réelle. Une forte hyperammoniurie permet d’affirmer l'intégrité rénale, tandis qu'une hyperammoniurie légère et une hypoammoniurie obligent à de nouvelles recherches.

20 Débit ammoniacal de Polonovski et Boulanger.

a) Technique :

Cette épreuve, d’une grande simplicité, peut être utilisée dans la pratique journalière puisqu'il suffit d’envoyer dans un laboratoire compétent, un échantillon de 20 em‘ d’urines. Jes urines seront recueillies sur un antiseptique comme le eyanure ou l’iodure de mercure pour éviter la fermentation ammoniacale.

L’ammoniaque urinaire est dosée d’après le procédé de Leclère (Journal de Pharmacie et de Chimie, 7 série, tome XVII p. 157). Il est ensuite facile de calculer le débit ammoniacal en multipliant la concentration ammoniacale par le volume des urines de 24 heures.

b) Résultats obtenus :

Le débit ammoniacal a sur les coefficients ammoniacaux, l’avantage de tenir compte de la diurèse, dont l'importance est capitale. Grâce à cette épreuve, nous avons pu distinguer chez nos asystoliques :

1° les cardiaques purs qui présentent un débit ammonical supérieur à 0,40 : (type obs. IX. Débit — 0,714. Cf. obs. IV, VOIE TN :

2° les cardio-rénaux avec débit ammoniacal inférieur à 0,30 (type obs. XIX. Débit — 0,192. Obs. XXVII. Débit — 0.21 puis 0,03).

ee JO

Le débit ammoniacal, associé à la densimétrie urinaire, nous a permis à plusieurs reprises de dépister des lésions insoupçonnées ou d'affirmer une intégrité rénal discutée. Seul un débit compris entre 0,30 et 0,40 à des examens répétés, doit être contrôlé par l'épreuve d’ammoniurie provoquée. Dans presque tous les cas on pourra connaître ainsi, avee une précision suffisante, la valeur du filtre rénal.

Poionovski et Boulanger vont même plus loin. Ils affirment (Presse médicale 1932, n° 18) qu'il est possible, par une étude attentive de ce test rénal de diagnostiquer la forme anatomique des néphrites. Voici d’ailleurs les conclusions de leurs travaux sur ce sujet :

1° Les glomérulo-néphrites aiguës, subaiguës et chroniques infectieuses et toxiques, auxquelles on peut joindre les lésions glomérulo-tubulaires des scléroses rénales à leur période terminale diminuent l’ammoniurie.

2° Ne diminuent pas, voire augmentent l’ammoniurie les lésions dégénératives de l’épithélium réunies par Volhard sous le nom générique de néphroses.

En soumettant les malades à l’épreuve de l’acidose provoquée par ingestion de chlorure d’ammonium, on confirme les résultats obtenus dans les conditions normales. Contrairement aux sujets atteints de néphrite, ceux qui présentent un syndrome néphrosique réagissent presque aussi bien que les sujets normaux et suivant des modalités tout à fait analogues (Magnus Lévy).

Pour expliquer ces faits, Polonovski et Boulanger admettent que les types de néphrites observés relèvent de lésions d’intensité différente atteignant plus ou moins le siège de l’ammoniogénèse. La glomérulo-néphrite est le témoin de lésions profondes qui expliqueraient la chute de l’ammoniurie, tandis que l’exa-

gération de la sécrétion ammoniacale serait plutôt sous l’influence d’une acidose légère et localisée, due à des lésions rénales d’un type particulier (néphroses).

Ces considérations anatomo-pathologiques sont nécessaires pour comprendre le mécanisme de la formation de l’ammoniaque dans les lésions rénales et en particulier dans l’asystolie.

1. L’excès de formation se retrouve dans les néphroses lipoïdiques, dans les acidoses respiratoires et circulatoires, dans les céto-acidoses et on peut le provoquer par l’épreuve d’ammoniurie. D’après certains auteurs (Rathery et P. Froment), il résulterait d’un trouble du métabolisme des protides suscité par les lésions rénales.

2. L'insuffisance de formation serait due à une diminution du pouvoir diastasique du rein (Polonovski, Rathery et Froment) en rapport avec les lésions rénales.

Pour nous, le pouvoir diastasique désaminant du rein (ammoniophanérèse) reste intact; seule la fonction sécrétoire du rein (ammoniurie) est inhibée par les lésions de glomérulonéphrite. Dans les acidoses extra rénales et les néphroses lipoïdiques un parenchyme rénal indemne ou simplement irrité, excrète sans aucune difficulté l’ammoniaque formée. Il n’en est plus ainsi dans les acidoses d’origine rénale et dans les glomérulo-néphrites. L’ammoniaque trouve alors une cellule rénale déficiente dont le pouvoir excréteur est considérablement réduit. L'’hypoammoniurie ainsi comprise deviendrait le test des lésions dégénératives du rein.

Ces notions suffisent à montrer l'intérêt que l’on peut attacher en pratique au débit ammoniacal. Cette épreuve rénale est appelée à rendre de grands services au spécialiste comme au praticien et son emploi, encore trop limité, mérite d’être généralisé.