MOMENT D'APPARITION

Il est important de savoir à quelle période du développement de la tumeur apparaît la stase papillaire. Il est malheureusement souvent difficile de fixer ce moment, car au début les symptômes fonctionnels font très fréquemment défaut el on ne songe pas à pratiquer un examen du fond de l'œil.

Parfois la stase papillaire est un des premiers symptômes de la tumeur : elle n’est alors généralement accompagnée que de maux de tête et c'est sa présence qui permet d'attribuer à leur cause réelle ces céphalées persistantes. Dupré et Devaux (109) ont relaté un cas où, pendant un an, un endothéliome, du volume d’une orange, siégeant dans les lobes temporal et orbitaire n’a pas produit d'autre symptôme que la stase papillaire. Schmidt-Rimpler dit avoir observé une série de cas où la slase avait précédé même les maux de tête. Il a vu une fois survenir de l’atrophie avec cécité consécutive à la stase, avant l'apparition d'aucun autre Symptome de la tumeur. Mais ce cas est tout à fait exceptionnel et le plus souvent la stase papillaire ne se manifeste qu'après les autres symdromes de la tumeur.

Il peut, au contraire, se faire que la tumeur évolue pendant longtemps sans donner lieu à des manifestations du côté du nerf optique. La stase papillaire n'apparaît que longtemps après le début des symp-

tômes du néoplasme. H. Jackson (7) rapporte le cas d'un malade qui succomba à une tumeur cérébrale au bout de neufans, et la stase papillaire n’apparut que sept semaines avant la mort. On voit donc qu'il n’y à pas de moment fixe pour l'apparition des troubles oculaires et il faudra tenir compte de ce fait dans le diagnostic l'absence de la stase papillaire ne pourra pas faire écarter le diagnostic de tumeur cérébrale, puisque ce symplôme peut apparaître très tardivement ou mème manquer totalement.

La stase papillaire est bilatérale : l’altération porte également sur les deux yeux et en général elle se développe en même temps des deux côtés. Elle n’est que tout à fait exceptionnellement unilatérale. Jackson cite deux cas où la stase siégeait du côté opposé à la tumeur. On ne peut guère tabler sur l'apparition un peu plus rapide de la stase dans un œil que dans l’autre pour faire un diagnostic de siège : de même, le fait que le trouble est plus accentué d’un côté ne permettra pas d’affirmer que c’est de ce côté que s’est développée la tumeur, et cecise comprendaisément, puisque lastase n’est pas due à l’action directe du néoplasme sur le nerf optique. Martin, sur 450 cas de stase, n’a observé l’unilatéralité que 18 fois. Sur Do cas de stase unilatérale, Duret (124) a trouvé 39 fois la lésion du même côté : 16 lois la tumeur siégeait au côté opposé. Pour Gunn (91) la névrite serait homonyme si la tumeur est dans la partie antérieure de l’encéphale, et croisée, si elle est dans sa partie postérieure ou dans le cervelet.

STASE PAPILLAIRE, ASPECT OPHTALMOSCOPIQUE

La formation de la stase papillaire est assez rapide et la papille passe vivement de l’élat normal à l’état de désorganisation de la stase. Il n'y à qu'une courte période transitoire, période de congestion avec œdème (Gowers), d'hyperhémie et d'ædème (Knapp).

La papille à alors l'aspect d’une névrite ordinaire, sans compression cérébrale; la papille perd son aspect blanc rosé; s’il ya une excavalion physiologique centrale (presque toujours blanche), elle se colore, devient rouge et finit par disparaitre ou, du moins, ne tranchant plus par sa couleur sur le reste de la papille, elle se confond avec elle. Les contours de la papille s’estompent : ils se fondent avec la rétine avoisinante : il semble qu’ils soient cachés par un voile qui empèche de bien les définir ; l'ensemble de la papille

TUMEURS CÉRÉBRALES 9f

et des parties qui l'entourent a un aspect un peu sale et trouble.

Les vaisseaux présentent aussi, rapidement des modifications, la circulation de retour devient difficile; les veines s’engorgent, elles sont plus foncées qu’à l’état normal, leur calibre est plus grand; bientôt même elles deviendront tortueuses. Schmidt- Rimpler à pu observer un battement de la veine centrale, battement qui n'existait pas auparavant. Les artères ne présentent pas encore de modifications. La papille ne fait pas encore saillie audevant de la rétine. Dans quelques cas, cependant, on peut observer un processus un peu différent : la papille devient saillante avant que se produise l'hyperhémie; la papille a encore conservé sa coloration presque normale, elle ne devient rouge, congestionnée qu'après. Jusqu’alors l'aspect de la papille n’est pas caractéristique : elle traduit un trouble circulatoire et même inflammatoire du nerf optique, mais rien ne permet d'affirmer encore la présence d’une tumeur intracrànienne.

Bientôt l'aspect change : s’il y a eu un aspect trouble et louche de la papille, cet aspect se modifie; le voile qui était au-devant de la papille semble s’éclaircir; on peut de nouveau voir distinctement les détails de la papille, mais on s'aperçoit alors qu’ils sont complètement modifiés; il y a eu une transformation complète des éléments de la papille. La stase papillaire est établie

Le fait important de la slase papillaire est la saillie de la papille : si la papille n’est pas saïllante, on ne peut pas affirmer qu'il y ait compression cérébrale; Mauthner, Uhthoff et Oppenheim n’admettent pas qu'il y ait stase papillaire si la saillie de la papille n’est pas au moins égale à 2/3 de millimètre.

La papille prend alors la forme d’un champignon; elle est proéminente, elle fait saillie en avant de orifice sclérotical; elle est bombée; il semble que la sphéricité du globe oculaire ait été déprimée en ce point. La saillie peut atteindre 1 à 2 millimètres. Pour se rendre un compte exact de cette saillie, on peut se servir de: deux procédés : à l'examen ophtalmoscopique à l’image droite qui donne un fort grossissement, on ne verra pas nettement, à la fois la rétine et la partie la plus saillante de la papille. L’axe de l'œil considéré du centre de la cornée, au point le plus saillant de la papille, est moins grand que l'axe partant du même point et aboutissant autour de la papille. A l'endroit de la papille, un œil emmétrope sera rendu hypermétrope, c’est-à-dire que son axe

sera diminué et le verre correcteur qu’on devra employer pour avoir une image nette permettra de mesurer la valeur de la saillie : en ellet, à chaque dioptrie correspond 1/3 de millimètre de saillie. Les images parallactiques permettent aussi de se rendre compte de la proéminence de la papille : on examine l’œil à l’ophtalmoscope à l’image renversée et on imprime à la loupe de légers mouvements de va-ct-vient : l’image donnée par la loupe se déplace aussi et les parties les plus antérieures, c’est-à-dire les plus saillantes, se déplacent plus rapidement que les autres.

En même temps que la papille est saillante, elle a perdu complètement son aspect physiologique : ses dimensions ne sont plus les mêmes etsont considérablement augmentées; son diamètre peut presque doubler ; ses bords recouvrent les portions avoisinantes de la rétine et de la choroïde. Le bourgeon saillant ainsi formé n’est plus rouge : il a pris une teinte jaunâtre due à l’œdème et à l’hyperhémie; le plus souvent il paraît radié : il semble partir des rayons rouges et jaunes du centre de la papille, rayons qui vont s'épanouir sur les bords. La papille a alors l’aspect d’une rosace : ces raies sont produites par la dilatation œdémateuse des fibres nerveuses à leur entrée dans l’œil et à la dilatation des vaisseaux capillaires, artériels et veineux; il peut même se produire quelques taches exsudatives au centre ou à la périphérie de la papille. Quelques-uns des rayons sont plus larges et plus rouges que les autres : ce sont les vaisseaux centraux de la rétine et en particulier les veines; on voit une portion de leur trajet sur la papille; le plus souvent le point où ils pénètrent à l’intérieur du nerf optique ne se reconnait pas, on le devine plutôt grâce à une légère excavation au centre de la rosace, comme si ce bourgeon était ombiliqué. Au pourtour de la papille on ne voit plus les vaisseaux; ils disparaissent, ils sont recouverts par un léger voile gris œdémateux, ou bien forment un coude très arrondi pour contourner le bord saillant de la papille et redevenir parallèles à la rétine : ce coude peut, quelquefois être très visible. IT semble qu'il y ait une solution de continuité entre la portion rétinienne et la portion papillaire des veines : c’est le repli de la veine sous la partie saillante de la papille débordant sur la rétine qui produit cet effet. Au delà de cette zone de transition les veines apparaissent plus nettes; elles sont volumineuses, dilatées, d’un rouge sombre et souvent torlueuses; clles paraissent quelquefois plus nombreuses

qu'à l’état normal; mais ceci est dû à ce que de petites veinules à peine apparentes à l’état normal deviennent plus volumineuses et par conséquent plus visibles (planche IE, fig. 1).

Les artères, au début ont conservé leur aspect normal : sur la papille, on ne les voit-pas; on a signalé cependant la présence du battement de l'artère centrale (Græfe et Becker); elles restent très fines et au milieu des veines très engorgées elles ne paraissent presque pas. Elles peuvent même se rétrécir et devenir très minces, être réduites à un très fin filet brillant.

La rétine elle-même garde son aspect normal; on peut cependant voir assez fréquemment autour de la papille des hémorragies en flammèches parfois assez étendues : le sang semble avoir fusé à travers les capillaires distendus et s’être répandu entre les fibres nerveuses; ces hémorragies peuvent entourer complètement la papille; d’autres fois elles semblent suivre de préférence le trajet des veines; parfois on en rencontre sur la papille même. En dehors des hémorragies, on peut constater la présence d’exsudations blanchâtres recouvrant soit une partie de la papille, soit son pourtour, soit une partie avoisinante de la rétine. Ces exsudations ont un aspect gris clair quand elles sont légères, et blanc nacré quand elles sont épaisses; elles sont irrégulières de forme, le plus souvent déchiquetées, semblant se fondre avec les régions environnantes; sur la papille on peut en voir qui paraissent neltement limitées. Les exsudations cachent plus ou moins complètement, suivant leur épaisseur, les vaisseaux qu’elles couvrent (planche IF, fig. 2).

Les hémorragies et les exsudations restent généralement localisées au pourtour de la papille : Îles hémorragies peuvent, cependant, être disséminées à une distance assez grande de la papille, comme dans les hémorragies rétiniennes dues à l’albuminurie ou au diabète; les exsudations peuvent aussi s'étendre, mais tout à fait exceptionnellement, jusqu'à la macula. Faut-il attribuer aux hémorragies une importance pour le diagnoslic et le pronostic de la tumeur? je ne le pense pas; le pronostic n’est pas plus sévère quand les hémorragies sont très étendues que si elles n’existent pas : la présence et l'étendue des hémorragies est tout à fait indépendante de la gravité de la tumeur.

L'aspect que je viens de décrire est l'aspect le plus ordinaire de la stase papillaire : il peut cependant varier beaucoup dans tous

ses détails suivant les cas; il n’y a que la saillie qui soit constante.

L'aspect radié, en rosace, peut ne pas exister (planche IE fig. 2) ; la papille peut être uniformément rouge; la coloration est très variable : du rouge foncé à l’orangé et jusqu’au gris sale; enfin on a vu que les hémorragies et les exsudations peuvent par leur présence et leur nombre bouleverser complètement l'aspect

du fond de l'œil.