SIGNES FONCTIONNELS

Une des caractéristiques de la stase papillaire est de ne produire que peu de troubles de la vue proportionnellement à la lésion intense de la papille. L'acuité visuelle peut rester normale pendant longtemps, bien que la papille présente un aspect de désorganisation très avancée. Les cas sont nombreux, où l’examen oculaire à été pratiqué, bien que le malade ne se soit plaint d'aucun trouble de la vue et où on a trouvé la stase très développée; ceci prouve que les fibres nerveuses restent longtemps intactes et que c’est sur le tissu conjonctif et le système vasculaire que portent les altérations. Schiess-Gemuseus (12) a observé une stase papillaire qui pendant cinq mois laissa l’acuité visuelle absolument normale.

Schmidt-Rimpler a vu pendant six mois l’acuité rester égale à 1 dans un œil et à 5/6 dans l’autre. Dans un cas de tumeur tuberculeuse, l’acuité était de 3/5, deux jours avant la mort. Enfin chez un malade l’acuité était de 1 dans un œil, et de l’autre l’œil le malade ne percevail les mouvements de la main qu’à 30 centimètres.

Knapp a signalé, au début, l'élargissement du punetum cæcum. Il arrive cependant un moment où des troubles fonctionnels viennent traduire l’état de la papille:; l’acuité visuelle diminue, mais 1l est rare que cette diminution se produise tout d’un coup : en général elle est progressive. Au début le malade se plaint surtout de brouillards; il y a des moments où sa vue s’obscurcit et quelques instants après elle redevient normale. Schmidt-Rimpler et Dupuy-Dutemps (101) ont insisté sur ces phases d’obnubilation passagère qui sont tout à fait caractéristiques des tumeurs cérébrales. Ce sont, en effet, des phases d’obnubilation : pendant quelques minutes, pendant un quart d'heure de suite, rarement davantage, le malade ne voit presque plus rien; il est plongé dans

une obscurité presque complète; puis petit à petit la vue revient et redevient ce qu’elle était auparavant. Ces accès ne se reproduisent généralement pas plus d’une fois dans une journée el pas tous les jours; il peut rester entre eux plusieurs jours d’intervalle. Quand ils sont plus rapprochés, qu'ils sont quotidiens, qu'ils se produisent plusieurs fois dans la journée, la vue ne redevient pas normale, dans l'intervalle qui les sépare, elle faiblit peu à peu et l’on arrive dans ces cas à une cécilé complète; mais, avant que celle-ci soit définitive, il y a encore des moments où le malade voit pendant quelques instants.

On a signalé des phases d’obnubilation pouvant durer beaucoup plus longtemps : des heures entières où toute la journée. Pendant ces phases d’obnubilation, les papilles réagissent à la lumière, bien que celle-ci ne soit pas perçue; ces phases semblent correspondre à une augmentation de la pression intracränienne et à une exagération des autres symptômes de la tumeur. Enfin, comme le montre un cas cité par Schmidt-Rimpler, un œil peut conserver une bonne acuité visuelle alors que dans l’autre la perceplion est devenue très mauvaise : j'ai observé un cas identique, où, bien que les deux papilles présentassent un aspect absolument identique, dans un œil l’acuité visuelle n'avait pas baissé, et dans l'autre il y avait des phases d’obnubilation pendant lesquelles la malade ne voyait plus rien; entre ces phases l’acuité visuelle de cet œil était de 1/4.

La perception des couleurs reste bonne très longtemps el ce n’est que peu de temps avant la cécité complète qu’elle s’altère; la disparition de la perception des couleurs se fait généralement en commençant par le vert, le rouge, le bleu, le jaune. Gowers a signalé trois cas où, seule, la couleur jaune n’était pas perçue.

Le champ visuel, en dehors de l'élargissement de la tache aveugle (ce qui est dû au gonflement et à l'élargissement du diamètre de la papille), reste longtemps normal; il ne se rétrécit qu’à la fin, quand les couleurs commencent à n’être plus perçues. La diminution du champ visuel qui survient au début est produite par une action directe de la tumeur sur les voies optiques. Si celle-ci agit sur le chiasma, il pourra Y avoir cécité absolue rapidement : si elle ne comprime qu’une ortion de ce chiasma, il pourra y avoir hémianopsie binasale ou bitemporale, suivant que la partie antérieure seule ou la partie postérieure du chiasma à

été atteinte. Une hémianopsie homonyme sera produite par la compression de toute la portion des voies optiques en arrière du chiasma. On voit donc que l’examen du champ visuel pourra être d'une grande utilité pour la localisation du néoplasme. S'il y a hémianopsie, le signe de Wernicke permettra une localisation plus précise. Wernicke a montré, en effet, que si la lésion siège sur les voies optiques en avant des tubercules quadrijumeaux (par où les impressions lumineuses passent pour aller commander au noyau du moteur oculaire commun et amener une contraction de la pupille), si l’on éclaire la partie de la rétine dont les impressions ne sont pas perçues, la pupille ne se contracte pas. Si la lésion siège en arrière des tubercules, la pupille réagira.

MARCILE — DURÉE — ÉVOLUTION

On a vu des stases papillaires persister pendant fort longtemps, une année et plus. Le plus souvent la durée n’est que de quelques semaines, soit que le malade soit emporté par l'effet de la tumeur, soit que la stase papillaire diminue. Petit à petit, dans ce dernier cas, le trouble considérable de la papille s’atténue. La saillie s’affaisse, la papille perd sa forme radiée, ses contours se laissent mieux voir, les vaisseaux deviennent plus nets; la coloration rouge foncée et orangée s’éclarcit. Mais l'amélioration ne se fait pas tou- Jours progressivement, 1l y a des moments où les accidents ont une certaine recrudescence qui correspond le plus souvent à une recrudescence des céphalées et des autres accidents dus à la tumeur. Finalement, au bout d’un temps plus ou moins long, suivant les cas et suivant le nombre plus ou moins grand de récidives, la saillie finit par s’amender; mais on s'aperçoit alors que la papille ne reprend pas son aspect antérieur. Elle reste pâle et décolorée; elle ne se retrouve pas absolument sur le même plan que la rétine; il Ÿ a pendant longtemps une certaine élévation qui permettra de faire le diagnostic rétrospectif de l’atrophie et de la distinguer des autres sortes d’atrophies papillaires (planche LIT, fig. 5). Pendant longtemps encore les veines restent engorgées et mème lortueuses, conservant leur coloration rouge violacé. Mais au bout d’un certain temps les vaisseaux diminuent de volume, les bords de la papille restant flous. Naturellement l’acuité visuelle est très diminuée à cause de l’atrophie de fibres nerveuses; mais

TUMEURS CÉRÉBRALES CI la vue n’est le plus souvent pas entièrement perdue : il reste même quelquefois une acuité visuelle suffisante. Dans quelques cas la stase papillaire diminue et disparait sans amener d’atrophie de la papille et en laissant indemnes les fonctions visuelles. Tels sont les cas relatés par Jackson (37), Wernicke, Gowers ct Uhthoff, mais dans ces cas il peut v avoir des récidives tardives dues soit à la mème lésion, soit au développement d'un nouveau néoplasme (Gowers, Uhthoff).

On a signalé | Lüderitz (66)] le glaucome comme une complication de la stase papillare.

Telle est l’évolution normale de la stase papiilaire. Depuis plusieurs années la chirurgie à cherché un traitement aux tumeurs cérébrales et, si elle n’a pas trouvé toujours un traitement curatif, elle arrive à amender les accidents dus à la compression intracrànienne et en particulier les accidents oculaires. En elfet, en dehors des opérations curatives qui ont été souvent Lentées, mais dont le résultat n’est pas toujours satisfaisant, on a obtenu une amélioration des troubles de la vue dus à la stase papillaire par la trépanation, les ponctions des ventricules et plus récemment par la ponction lombaire. C’est Horsley (60) qui, en 1890, le premier signala la guérison de la stase à la suite de la trépanation. Rôhmer et Dupont (31, 32) ont obtenu, après la trépanation curalive, la guérison dans 60 p. 100 des cas et une amélioration dans 18,3 p. 100. Dans 26 p. 100 des cas les résultats étaient nuls. Par la trépanation décompressive ils ont eu guérison dans 28,96 p. 100; une amélioration dans 42,75 p. 100 et pas d'amélioration dans 18,5 p. 100. Les opérations décompressives, si elles ne guérissent pas, permettent une survie en arrêtant la marche des accidents dus à la compression et si elles ont été praliquées à temps empêchent la perte de la vue par stase papillaire el peuvent mème rétablir la vision si les allérations du nerf optique ne sont pas déjà trop anciennes. Le jour même ou le lendemain de l'opération on peut constater une grande amélioration dans l’état de la vue. J'ai observé un malade opéré delrépanation à la Salpêtrière, alors qu'il ne distinguait plus le jour de la nuit : le lendemain il lisait l’en-tête d’un journal au pied de son lit; en même temps l'examen ophtalmoscopique montrait que la stase papillaire avait déjà diminué.

Mais, avant l'opération, il sera ulile de soumettre, en tout élal de cause, le malade au traitement mercuriel, car dans les cas où

GALEZOWSKI. 1

98 MALADIES DE L'ENCÉPHALE la stase papillaire a disparu avec intégrité complète de la vue, il s'agissait le plus souvent de néoplasmes d’origine syphilitique.

[l faut voir maintenant si ces symptômes oculaires des tumeurs cérébrales sont absolument pathognomoniques et si on ne peut les confondre avec des altérations du fond de l'œil dépendant d’une autre cause, ou s'ils ne se rencontrent pas dans d’autres affections.

J'écarterai d’abord les lésions du fond de l’œil dues à une maladie générale : telles sont les rélino-névrites albuminuriques ou brightiques, glycosuriques, les névrites optiques d’origine infectieuse ou toxique.

La rétinile ou rétino-névrite albuminurique se manifeste par des hémorragies généralement en flammèches au pourtour de la papille et disséminées sur la surface de la rétine : celles qui occupent le pourtour de la papille ne sont pas, comme dans la stase papillaire, accolées au bord papillaire; elles ne paraissent pas avoir fusé le long des gaines; elles sont isolées du nerf oplique et peuvent occuper toutes les parties de la rétine. Très fréquemment elles sont situées le long des vaisseaux. Elles sont, de plus, accompagnées d’exsudations beaucoup plus nombreuses et plus disséminées que dans la stase papillaire; par endroits ces exsudations cachent les vaisseaux rétiniens; dans la maculail y a souvent un amas de petites exsudations arrondies ou allongées, amas auquel on a donné le nom de constellation maculaire. Les veines sont gonflées et parfois tortueuses. La papille conserve souvent son aspect normal, à part une rougeur un peu prononcée qui fait confondre ses bords avec la réline. Mais parfois aussi à la surface s'ajoute de l’œdème; la papille devient trouble et louche, les vaisseaux sont voilés, leurs contours peu nets; mais la papille ne devient jamais aussi saillante que dans la stase d’origine intracränienne (planche IL, fig. 3). Les troubles visuels permettraient d’ailleurs de faire le diagnostic; en effet, ici, Pacuité visuelle est dès le début très diminuée; cette diminution peut même précéder l'apparition des signes ophtalmoscopiques. [n’y a pas de phases d'obnubilation; les troubles visuels ont une marche continuelle et progressive. Dans la rétinite glycosurique, les exsudations sont moins nombreuses ; on aperçoit surtout des hémorragies disséminées sur Loute la rétinite : la rétinite elycosurique cest souvent unilatérale.

Les névrites optiques d’origine toxique et infectieuse ne se con-

TUMEURS CÉRÉBRALES 99 fondront pas avec la stase papillaire : elles se rapprochent plutôt de la névrite descendante de la méningite; elles ne sont d’ailleurs souvent que les manifestations d’une réaction méningée.

La papille n’est pas saillante, mais il y a de l'œdème; elle est congestionnée, ses bords sont voilés, les vaisseaux paraissent louches; il semble que le corps vitré, AE de la papille soit devenu trouble.

Il faut signaler aussi l'embolie de l'artère centrale de la rétine, dont les premiers symptômes ophtalmoscopiques rappellent ceux de la stase papillaire : mais les hémorragies sont bien plus nombreuses ; la saillie de la papille n’existe pas ou à peine. Les troubles visuels sont considérables, puisque la vue est abolie presque complètement dans l'œil atteint; la lésion est unilatérale. De plus, la marche est bien différente : le trouble de la vue survient brusquement, en même temps que se manifestent les lésions du fond de l'œil. Geux-c1 s'accentuent : la papille s'atrophie ainsi que les vaisseaux,; les artères sont bientôt transformées en de minces filets blancs.

Enfin on peut signaler une anomalie de conformation dans laquelle la papille à sa coloration normale, mais elle est saillante et les vaisseaux forment un coude sur ses bords : il ne faudra pas confondre cet état, qui d’ailleurs est fort rare, avec une saillie pathologique de la papille.

Une fois le diagnostic de stase papillaire bien établi, il reste à en connaitre la valeur séméiologique.

On a vu par les statistiques relatées au commencement de ce chapitre que la fréquence de la stase papillaire était considérable dans les tumeurs cérébrales; mais on peut se demander si cette fréquence ne varie pas suivant les cas, si elle n’est pas influencée par l'âge du sujet, par le siège de néoplasme ou par sa nature.

Il semblerait, de prime abord, que la stase papillaire dût être plus fréquente à un àge avancé, à cause de la soudure des os du crâne, que dans l'enfance; cependant les différentes statistiques montrent que c’est le contraire qui se produit. Ainsi Du I. Douglas (110) à trouvé qu'’au-dessous de 30 ans, sur 35 cas il V avait toujours eu stase : de 30 à 40 ans (18 cas), iltrouve 76,6 p. 100 de cas où la stase est marquée, 2,2 0/0 où elle est tardive ou bé-

nigne, 1,1 p.100 où elle estchronique et 1,1 p. 100 où elle manque Sur 21 cas, de 40 à 50 ans, elle n’est très marquée que dans

61,9 p.100descas, bénigne dans 4,3 p.100, chronique dans 4,8 p.100 et absente dans 19 p.400. Dans 7 cas concernant des sujets de oÙ à 60 ans, elle n'était marquée que dans 28,5 p. 100 el tardive ou bénigne dans 7,1; elle manquait dans ane proportion de 14,3 p. 100. Enfin, après 60 ans (7 cas) pas une fois la stase n’était franche; elle était tardive dans 14,3 p.100 des cas et douteuse dans 28,5 p.100; elle manquait dans plus de la moitié des cas. Ainsi, d’après Douglas, la stase papillaire serait peu fréquenté au-dessus de 40 ans et surtout au-dessus de 60 ans. Au-dessous de 30 ans, elle serait à pen près constante.

Le siège de la tumeur peut avoir une influence sur la prodnction de la stase. D’après Martin (90), dans les tumeurs de la base on la rencontrerait bien plus fréquemment que dans celles de la convexité ; dans 80 à 95 p.100 des premiers cas et dans 60 à 80 p. 100 seulement des seconds. Pour les tumeurs de la convexité, Edmonds et Lawford (51) n’admettent. que la proportion de 46 p. 100.

Duret (125) a réuni 215 observations de tumeurs de la région motrice : la stase papillaire n’est mentionnée que 64 fois; dans 10 cas elle est probable: 1l y a des troubles de la vue, mais l'examen ophtalmoscopique n’est pas consigné. Donc en tout on peut compter 74 cas de stase (soit 34,4 p. 100). L’atrophie des papilles est notée 4 fois. La stase était 2 fois unilatérale : il en est de même de l'atrophie.

Voici le résultat que donne l'examen des stalistiques de Duret pour les différents lobes :

Stase notée soit

Tumeurs des lobes frontaux, 44 cas . « 17 fois 38,6 p. 100

— — pariétaux, 10 cas . . 8 — 80 —

— — occipitaux, 11 cas. . 6 — 54,5 —

—- — temporaux, 8 cas. . D — (62,5 — Tumeurs occupant deux ou trois lobes

(occipital, pariétal, temporal), 2 cas . «. 2 — 100 —

Martin a trouvé des résultats un peu différents :

Lobe frontal, stase dans 82 p. 100 des cas Lobe temporal, — 7 — — Région motrice, — 09 — —

Krüger (127) donne la proportion de 64,1 p. 100 pour les tumeurs des lobes temporaux (la stase serait tardive); dans Îles tumeurs des lobes frontaux, cet auteur a trouvé sur 9, cas les nerfs optiques intéressés 43 fois. Le plus souvent il y avait stase papillaire, mais il peut aussi y avoir atrophie de la papille par compression directe du nerf optique. Bruns (93) soutient que les tumeurs du lobe frontal amènent la stase papillaire tardivement si elles n’envahissent pas 11 base. Et cependant il y a des cas où les troubles oculaires ont été les premiers symptômes. Les deux veux sont généralement pris, mais souvent l’un après l’autre. En même temps que la stase papillaire il peut y avoir exophtalmie, si le néoplasme envahit l'orbite. Becke (126) sur 175 affections du lobe occipilal a trouvé 43 fois la stase papillaire et 151 fois l’hémianopsie : ces affections se divisaient de la façon suivante :

Lésion traumalique. . . . 20 stase papillaire 3 fois Tumeurs — PAR ee — PEU Ramollissement et abcès . 110 — 10e

Dans les noyaux gris centraux la proportion serait pour Martin de 75 p. 100. Pour la couche optique seule, Mürchen (119) a trouvé la stase dans 18 p. 100 des cas et pour de petites tumeurs bien localisées 8 fois sur 27 observations. Dans le cas de Schüle, il y avait stase unilatérale du côté opposé à la lésion. Enfin, dans un cas (Courthey), on trouvait de l’atrophie des deux papilles sans stase. Max Ascher (128) sur 14 tumeurs du corps strié n'a trouvé qu'une fois la stase papillaire.

Pour les tumeurs du centre ovale, Martin donne le chiffre de 60 p.100 et celui de 38 p. 100 pour celles du corps calleux.

Dans Ja région des tubercules quadrijumeaux, les tumeurs produiraient beaucoup plus souvent la stase papillaire; dans 100 p.100 des cas (Martin), dans 70 p.100 des cas pour Bach (112) et Morchen.

Martin n’a pas observé de stase dans les néoplasmes du pédoneule cérébral. Marina pense qu’elle y est très rare. Mürchen (120), dans les cas où les tumeurs sont assez petiles pour ne pas avoir envahi les hémisphères ou ne pas avoir produit d'hydropisie ventriculaire, ne trouve la stase que dans une proportion de 5,1 p. 10 (3 fois sur 98 cas).

Quant aux tumeurs de la protubérance et du bulbe, elles

donnent rarement lieu à des altérations du nerf optique. Pour la protubérance, on trouverait la stase dans une proportion de 30 p. 100 (sur 80 cas observés), et pour le bulbe, dans la même proportion sur 35 cas examinés [Hirsch (122)]. Martin trouve un chiffre plus élevé (68 p. 100). Dans trois cas publiés par M. le Prof. Raymond et le D° Cestan [il s'agissait de gros tubercules de la protubérance (123)[, le résultat de l'examen du fond de l'œil a été variable : dans les trois cas les tubercules avaient le même volume, la même durée et la même localisation, et deux fois le fond de l'œil a été tronvé normal; une fois il y avait de la stase papillaire.

Les tumeurs du cervelet produisent presque d’une manière constante la stase. Martin l’a constatée dans 87 p. 100 des cas qu’il a observés. Duret a réuni 52 cas de tumeurs du cervelet : dans 33 d’entre eux il y avait stase (dont une fois stase unilatérale); dans 7 cas les troubles de la vue ont été signalés sans que le résultat du fond de l'œil ait été noté; enfin dans ! cas, il y avait atrophie du nerf optique. Donc, sur 52 cas, il y a eu #1 fois des altérations du nerf optique (soit 78,8 p. 190). Bach (112) à observé 10 cas de tumeurs intéressant un lobe latéral du cervelet et le lobe médian; 8 fois il v avait stase papillaire. Dans 11 cas où les deux lobes latéraux et le lobe médian étaient atteints, la stase existait 9 fois: et sur 10 cas où seul le lobe médian était intéressé, 6 fois il v avait stase ou atrophie consécutive à la stase. En même temps que les troubles du fond de l'œil, il y a très souvent dans les tumeurs du cervelet des lésions de la musculature externe des globes oculaires : le plus souvent du nystagmus.

Dans les néoplasmes de la glande pituitaire, il n’va généralement pas de stase, mais atrophie des nerfs optiques par compression de ces nerfs ou du chiasma par la tumeur : dans un cas il y avait atrophie d’un côté et stase papillaire de l’autre. Ces altérations du nerf optique dans les tumeurs de la glande pituitaire méritent d’être étudiées d’un peu près. En effet, dans l’acromégalie, maladie de Marie, qui est due à une tumeur ou à une hypertrophie du corps pituitaire, les symptômes oculaires sont des plus importants. On constate, en eflet, très fréquemment l’atrophie des papilles : le champ visuel est d’ordinaire hémianopsique; l’hémianopsie est alors bitemporale, c’est-à-dire que le champ visuel externe est aboli dans les deux yeux [Marie, Marinesco (80), Mével (73)]. L’atrophie amène rarement la cécité complète. Mével a vu deux cas

avec rélrécissement du champ visuel sans hémianopsie. Le traitement par l'extrait de corps thyroïde a produit dans quelques cas une amélioration sur l’état général et sur l’état de la vue [Snell (193)|.

Dans les tumeurs des pédoncules cérébelleux on peut trouver la stase papiilaire. Sur trois cas où la tumeur siégeait dans les pédoncules cérébelleux supérieurs, Bach n’a trouvé la stase qu'une fois. Sur onze cas où les pédoncules moyens étaient envahis, il ne l’a constatée qu’une seule fois.

Par conséquent, la présence de la stase papillaire ne peut pas faire préjuger de la localisation de la tameur dans le cerveau : il faut cependant retenir que, lorsque Îles nerfs optiques sont COmprimés directement, il n°y a pas sla£e, mais atrophie.

L'absence de la stase ne pourra pas faire écarter le diagnostic de néoplasme intracränien, surtout si les autres symptômes tendent à faire diagnostiquer une tumeur des pédoncules cérébraux, du centre ovale (où Martin n’a vu les tumeurs produire la stase que dans 60 p. 100 des cas), du corps calleux, ou de larégion motrice, puisque dans les néoplasmes occupant ces régions la stase est peu fréquente. Au contraire, pour les régions où la proportion des cas de stase est très élevée (tubercules quadrijumeaux, cervelet), l'absence de stase plaidera en faveur d’une lésion autre qu’une tumeur.

Peytavy! a montré que dans les tumeurs de la fosse cérébrale antérieure, la névrite était précoce et se développait successivement dans chaque œil.

On pourra reconnaitre les tumeurs de la selle turcique à ce que les symptômes oculaires sont les premiers en date et que l’atrophie est précoce. Dans les néoplasmes de la fosse cérébrale moyenne les nerfs moteur oculaire commun et pathétique sont pris avant le nerf optique, et dans ceux de la fosse cérébrale postérieure la stase est précoce, mais se développe simultanément dans les deux yeux, contrairement à ce qui se passe pour la fosse cérébrale antérieure.

Si l'on compare la fréquence de la stase papillaire d’après la nature des tumeurs, on aura le résultat suivant :

Pour les tubercules, Martin donne la proportion de 6% p. 100. Cependant, si l’on tient compte des statistiques de Singer FL. Douelas, qui constate que les enfants présentent presque toujours de

1. Peytavy, Confribulion à l'étude des tumeurs cérébrales. Thèse, Paris, 1593.

la stase, et de celles d’Allen Starr (71), qui sur 300 cas de tumeurs cérébrales chez des enfants, en a trouvé 152 d’origine tuberculeuse, il faut admettre que la proportion de stase papillaire est, dans les tubereules, plus élevée que ne l'indique Martin. Voici les autres chiffres que donne Martin pour les tumeurs de différente nature :

Stase.

SAFCUIIE Ne sea e 74 p. 100 Gholess 20552 er ROAD OÙ Gliosaréomes. ee er 73 p. 100 CYSLOSSÉTEUXS. ne sd LU T0) Carcinomes. 82 p. 100 Gommes . RE 77 p. 100 Kystes hydaliques. . 86 p. 100

Dans les cas d’hydropisie ventriculaire la stase papillaire est presque constante. Cependant chezles hydrocéphaliques, ce symptôme n'existe pour ainsi dire jamais. Leber (41) a signalé un cas d’hydrocéphalie avec atrophie post-névritique.

Enfin on peut se demander si le volume de la tumeur a une influence sur la production de la stase papillaire. En général, les tumeurs volumineuses la produisent; on la rencontrerait dans 84 p. 100 de ces tumeurs (Martin); elle n’est donc pas non plus constante. Ainsi dans un cas d’Eskridge et Naught (88) il n’y avait pas de stase malgré un volumineux kyste traumatique de tout le lobe frontal. Réciproquement, de toutes petites tumeurs peuvent donner lieu à la stase : on la constate parfois et à l’autopsie on est étonné de ne rencontrer, par exemple, qu'un tout petit noyau tuberculeux [cas de West (81)], tumeur du volume d’une noisette dans le noyau lenticulaire, cas de Joffroy et Gombault (103), petite tumeur du cervelet, et cas de Demange et Spillmann (99), tubercule de la couche optique.

Telles sont les variations que subit le développement de la stase papillaire, selon la nature et le volume de la tumeur. Ces deux causes n’ont qu'une influence très relative sur la production de ce symptème : par conséquent la présence de la stase ne permettra pas de porter un diagnostic très précis sur le volume et la nature du néoplasme.

D'ailleurs, cette stase papillaire n’est pas produite uniquement

par des tumeurs cérébrales; d’autres affections intracräniennes peuvent l’occasionner. Elle peut même être produite par des affec- ‘Lions extracräniennes ou des états toxiques ou infectieux.

Parmi les affections intracrâniennes pouvant amener la stase, il convient de citer les méningites tuberculeuses : Parinaud l’a observée dans la moitié des cas. Les symptômes oculaires sont à peu près identiques ; en général, la papille est moins saillante et il y à plus rarement des hémorragies ou des exsudats péripapillaires. On peuttrouver des tubercules dela choroïde. Lessymptômes généraux permettront le plus souvent de poser le diagnostic. L'examen du liquide céphalo-rachidien sera dans ces cas d’une grande utilité.

Les abcës du cerveau peuvent donner lieu à la stase papillaire; cependant celle-ci est très rare dans les premiers temps; pour Schmidt-Rimpler elle serait même exceptionnelle. Pour Everbusch elleseraittrèsfréquente dans les stades ultimes des abcès cérébraux: elle est alors le plus souvent bilatérale, mais en oénéral, contrairement à ce qui se passe dans les tumeurs cérébrales, plus marquée d’un côté (le coté malade) [Broca, Logereau (89), Mac Even (56)]; d'ailleurs elle n’est, le plus souvent, pas très développée, évolue lentement, peut même continuer à se développer après la disparition de l’abcès : rarement elle est suivie d’atrophie du nerloptique. Ball et Krishaber! sur 89 abeès du cerveau n’ont observé que deux fois des troubles de la vue.

Les échinocoques donnent fréquemment lieu à ia stase papillaire : il en est de même des ostéites du crâne, surtout celles de la base (Panas). Les thromboses des sinus la produisent également ainsi que les anévrysmes des artères, Enfin certaines affections la produisent rarement : l’apoplexie cérébrale, 1e ramollissement, l’encéphalite diffuse.

Parmi les maladies générales où on rencontre la même altération de Ja papille que dans les tumeurs centrales, il faut cilené l’urémie (maladie de Bright); la papille est en général moins saillante; des hémorragies et des exsudations s'étendent plus loin sur la rétine que dans la stase d’origine cérébrale; mais dans certains Cas ilest fort difficile de faire un diagnostic précis. D'ailleurs M. le Prof. Raymond a montré que souvent dans l’urémie il y avait de l’œdème cérébral et de l'hydropisie ventriculaire, qui seraient alors

1. Ballet Krishaber. Article Encéphale : Dictionnaire Dechambre.

cause de la stase. Horsley (79) a observé la stase papillaire dans l'anémie et Wascott et Pussey (113) l'ont constatée dans un cas de chlorose.

Les tumeurs de l'orbite peuvent donner lieu aux mêmes troubles oculaires que les tumeurs du cerveau, mais la lésion est unilatérale et en plus il y a de l’exophtalmie.