CHAPITRE II

Insuffisance des théories microbiennes dans la pathogénie

des maladies.

Depuis les premiers travaux entrepris au début des idées pastoriemies, bien des illusions se sont dissipées sur le rôle réel du microbe, et des faits de plus en plus nombreux et bien observés ont montré que dans la plupart des cas il était insuffisant à produire la maladie.

Nous allons examiner successivement les principales raisons qui tendent à démontrer celte insuffisance.

I. — Le nombre des maladies spécifiques est relativement restreint.

L'histoire de la spécificité microbienne a subi de nombreuses fluctuations.

La recherche de l'agent spécifique fut pendant les premières années l'unique préoccupation des bactériologistes.

Après Lafond, professeur à Alfort en 1845, Pollender en Allemagne (1849) et Davaine en France (1850 et 1863), Pasteur en 1877 étudia le microbe du charbon; il décrivit de même le microbe de l'infection puerpérale, celui de l'ostéomyélite, et bien que pour ces deux microbes, l'identification fût faite dès le début avec le staphylocoque et le streptocoque, on fut tenté de croire que tout au moins ces agents étaient les seuls à produire l'infection.

Ces idées trouvaient leur appui dans la découverte d'agents vraiment spécifiques, tels le bacille de Koch, (1880) le bacille du tétanos de Nicolaïer, le bacille de la diphtérie, le bacille de la pneumonie et bientôt avec Grafîky le bacille lyphique.

Des recherches nouvelles furent entreprises ; de tous côtés on découvrait de nouveaux microbes, et aussitôt on leur donnait une qualification spéciale tirée de Taffection qu'on leur supposait causer exclusivement.

C'est ainsi que le coli fut décrit tour à tour sous des noms divers, et devenait la bactérie urinaire (Hallé-iVlbarran);la bactérie de Tinfection herniaire (Glado); le microbe de Tendocardite infectieuse (Gilbert et Lion).

Il en est de même du streptocoque, pour lequel il y eut bientôt autant de désignadons que de localisations anatomiques différentes. Ton eut ainsi le streptococcus erysipelatis de Fehleisen, le streptocoque de l'infection puerpérale de Doleris,le streptococcus pyogenes malignus (Plûgge), le streptococcus perniciosus (Eberth et Wolf) le streptococcus septicus (Nicolaïer), etc.

Les faits ne tardèrent pas à démontrer l'erreur de ces spécialisations et les idées actuellement admises sont très différentes de celles qui eurent cours il y a encore peu d'années.

On sait en effet aujourd'hui qu'une même maladie peut être produite par les microbes les plus divers, et que d'autre part le même microbe peut donner lieu à des manifestations multiples soit sur un même organisme, soit chez des individus différents.

Pour le premier point, est-il besoin du polymicrobisme

des pleurésies, des méningites, des endocardites, des péritonites, des cystites et de tant d'autres affections? Longtemps on crut que l'ostéomyélite était toujours due au staphylocoque. C'est habituellement qu'il faut dire, car nous connaissons des ostéomyélites typiques, streptococciques et autres.

Pour ce qui est du second point, quelques exemples suffiront.

Le streptocoque et le coli sont les prototypes de cette variété dans les manifestations pathogènes. Le streptocoque réalise les lésions les plus diverses. Ici, c'est une affection locale comme dans l'érysipèle, là c'est une infection grave, telle la fièvre puerpérale. Seul ou associé, ne savons nous pas son rôle dans les pleurésies? Enfin récemment Escherich a décrit, en s'appuyant sur plusieurs cas, dont deux ont fait l'objet d'un travail de MM. Hirsch et Libmann, l'entérite streptococcique du nourrisson. Ainsi donc, cette affection quasi-spécifique, la diarrhée des nourrissons, nous voyons qu'elle peut être produite par de tout autres microbes que le coli.

Et d'ailleurs quelle différence dans la gravité des manifestations streptococciques, non pas seulement quand on considère ces réactions par rapport à la résistance individuelle de l'organisme, mais dans ces manifestations elles-mêmes, entre l'érysipèle par exemple et l'infection puerpérale ?

Tout cela est vrai également du coli: on le trouve partout, dans le pus des abcès rénaux, dans les péritonites, dans la dvsentérie, dans le choléra infantile, dans le cho-

léra nostras, dans l'endocardite, dans le poumon et jusque dans les méninges.

Il n'est pas jusqu'au mode de réaction que l'on croyait propre à certains microbes qui n'ait perdu sa spécificité. La membrane diphtérique peut être l'œuvre aussi bien du coccus Brisau que du bacille de Lœffler ou que du streptocoque; les microbes pyogènes ne le sont pas toujours ; tel autre microbe qui ne provoquera que rarement la suppuration peut donner lieu parfois à des abcès étendus.

Enfin il est une autre donnée récente bien propre à combattre l'idée d'une spécificité quelle qu'elle soit, c'est la fréquence des associations microbiennes, fréquence constatée pour les affections les plus diverses, angines, méningites, bronchites, pleurésies et même au cours des manifestations tuberculeuses.

11 semble de tout ceci que la spécificité morbide, comprise comme on l'entendait, il y a quelques années n'est plus justifiée. Un petit nombre de maladies restent nettement spécifiques. Quant aux autres affections elles tirent leur spécificité non du germe mais de sa localisation anatomique, de sa virulence plus ou moins atténuée ou exaltée et probablement aussi de circonstances individuelles et extérieures encore mal connues.

Les multiples manifestations d'un même microbe ont eu un autre résultat inattendu : on a dû jusqu'à un certain point renverser les divisions de l'ancienne pathologie, basées sur la clinique, pour décrire, non plus l'histoire d'une maladie mais celle d'un microbe. C'est ainsi qu'on

a décrit la streptococcie,la pneumococcie,la colibacillose, la staphylococcie, etc.

II. — Le microbe spécifique ne suffit pas d'ailleurs à créer la maladie de toutes pièces.

Si le microbe spécifique suffisait à créer la maladie^ celle-ci se déclarerait toujours quand l'organisme et le microbe seraient en présence.

Il n'en est pas ainsi, la preuve nous en est donnée par la clinique et par la pathologie expérimentale.

En clinique, il est facile de constater combien souvent les contacts sont multipliés entre l'organisme et les milieux infectés. Certes nous ne voulons pas nier la contagion mais elle ne se présente pas cependant avec ce caractère de fatalité qui frappe l'imagination du public. Qui de nous n'a vécu plus ou moins de temps dans des milieux contaminés. Calculons par exemple le nombre des médecins et des étudiants internes et externes, des infirmiers ou infirmières guipassent et vivent dans les services contagieux de diphtérie, de rougeole, de variole, d'érysipèle ou de choléra. Sans doute, le nombre trop grand des victimes frappées suffirait à démontrer la contagion, mais qu'est ce chiffre à côté de la totalité du personnel resté indemne? Il en est de même dans toutes les épidémies.

On dira, il est vrai, qu'il y a là une question de hasard; que les germes si répandus qu'ils soient peuvent ne pas arriver en contact avec certains individus. Cette hypothèse n'est plus admissible aujourd'hui que nous connaissons le microbisme latent de toutes les cavités naturelles.

Déjà Claude Bernard disait que beaucoup de microbes vivent sur nos surfaces et dans nos cavités continuant à faire partie du monde extérieur. Le professeur Strauss a démontré pour la tuberculose que plus d'un 1/3 du personnel qui fréquente nos services hospitaliers portait le bacille de Koch dans les sécrétions nasales ; on a trouvé dans la bouche les microbes les plus divers, les plus virulents. Le pneumocoque, le staphylocoque, le streptocoque en sont les hôtes habituels. L'intestin, quelques heures après la naissance, contient déjà lecoli bacille. Escherich, Malvoz et autres ont démontré que le méconium, aussitôt après la naissance, était stérile; quelques heures après, l'intestin du nouveau-né contenait du coli bacille virulent. Même constatation a été faite au niveau des différents conduits glandulaires et c'est ainsi que les processus d'infection ascendante ont pu être démontrés pour le rein et la vessie par M. Albarran, pour le foie par M. E. Dupré, pour le poumon par M.Glaisse,pour les glandes saHvaires par MM. Dupré etClaisse. Max Melchior et Melville Wassermann ont montré l'existence de microbes pathogènes sur le gland et dans toute la première portion du canal uréthral.

Combien d'autres exemples semblables ne pourrions-nous citer ? Dans la bouche de sujets sains M. Netter a constaté le premier la présence du pneumocoque {Soc. biologie^ 1888, p. 646) dans la proportion de 1 fois sur 20 environ. MM. Widal et Besançon ont trouvé constamment des pneumocoques, dénués, il est vrai, de toute virulence, dans la bouche de 20 personnes saines. En inoculant à des animaux la salive telle qu'elle vient d'être rejetée, on inocu-

le avec le pneumocoque une quantité innombrable de germes différents dont la présence suffit à donner au pneumocoque une virulence qu'il n'aurait pas présentée s'il avait été inoculé à Tétat de pureté. Pernice, Scagliosi ont trouvé des microbes dans les selles, dans l'urine, dans le lait, dans la bile, dans le sperme, dans la sueur, dans les sérosités, etc.

Il n'est pas jusqu'aux milieux clos qui, suivant la loi de Pasteur, restent ordinairement stériles, où l'on ne puisse cependant trouver des germes : c'est ainsi que Pizzini a isolé le bacille de la tuberculose dans les ganglions lymphatiques de personnes indemnes de toute tare.

La pathologie expérimentale à son tour nous offre de nombreux exemples de l'insuffisance du microbe à reproduire la maladie.

Nous en prendrons pour preuve la fièvre typhoïde.

Bien que depuis des années le microbe spécifique soit connu par les recherches d'Eberth, de Koch, de Grafïky, de Chantemesse et Widal, il a été jusqu'à ces derniers temps impossible de reproduire expérimentalement la maladie. M. Ramond tout récemment y a réussi, mais il lui a fallu pour cela préparer l'animal pendant 3 semaines par des injections sous-cutanées d'urine ou de sérum humains et par la diète, deux à trois jours avant l'expérimentation ; après quoi il injecta dans le péritoine quelques gouttes de laudanum dans le but d'arrêter le péristaltisme intestinal et de faciliter la phagolyse péritonéale. L'animal en même temps reçut pendant 3 jours en ingestion une culture virulente de bacille typhique. Fischer 2

Dans ces conditions, M. Ramond obtint une véritable fièvre typhoïde, mais on le voit la maladie dut être préparée par tout un ensemble de précautions spéciales.

Pour créer des désordres morbides, il ne faut pas seulement qu'une bactérie s'introduise ; il faut encore qu'elle soit suffisante au point de vue delà quantité et de la qualité. Il faut enfin que, dans le milieu où elle va pénétrer, sa virulence ne se trouve pas amoindrie par des conditions spéciales à ce milieu, par le fait d'une de ces associations microbiennes où l'on observe une véritable lutte des germes. La maladie d'ailleurs n'est pas autre chose que la lutte de l'organisme contre l'agent pathogène. Ne voyonsnous pfe s enanatomie pathologique des causes bien difféentes produire des effets similaires ?Ce qui revient à dire que c'est surtout l'organe qui imprime son cachet à la maladie, si j'ose m'exprimer ainsi. Pour ne citer qu'un exemple, ne savons-nous pas que les lésions macroscopiques et microscopiques ainsi que le processus morbide des pseudo-tuberculoses pulmonaires sont en tout semblables à ceux de la tuberculose pulmonaire ?Que l'agent pathogène primitif soit l'Aspergillus niger, l'actinomycose, les poussières professionnelles (pneumo-kcnioses siderosis, anthracocis, etc.) les hématozoaires deLaveran, la syplilis, les kystes hydatiques, etc., etc., nous assistons à ime maladie caractérisée d'abord par l'induration du poumon, ensuite par son ulcération (cavernes) donnant lieu à des symptômes cliniques semblables : toux, amaigrissement, anorexie, dyspepsie, hémoptysies, diarrhée, sueurs nocturnes et mort par cachexie, c'est-à-dire phtisie, si une thérapeutique énergique n'intervient pas à temps. Les si-

gnes stéthoscopiques sont les mêmes dans ces différentes affections...

C'est donc le propre du poumon lorsqu'il est envahi par des corps étrangers, poussières professionnelles, kystes hydatiques, champignons, microbes quelconques, de s'indurer d'abord pour opposer une barrière à l'infection, puis, lorsque ce premier rempart est forcé, que la phagocytose est vaincue, que l'ennemi pénètre plus profondément, le poumon lutte toujours, essaie d'expulser l'envahisseur en se détruisant ou se laissant détruire par lui pour l'entraîner au dehors (cavernes) et en donnant naissance dans les parois des cavernes à du tissu fibreux, destiné à empêcher la diffusion des germes; la toux ellemême est un moyen de défense, elle a pour but d'entraîner au dehors les corps vulnérants pathogènes. C'est à ces données étiologiques que nous sommes redevables d'un de nos beaux succès thérapeutiques. Nous fûmes appelé en novembre 1896 auprès d'un homme d'une quarantaine d'année» M. H. R... qui présentait les signes sthétoscopiques d'une phtisie très avancée, qu'aucun traitement antérieur n'avait pu améliorer, ce qui est malheureusement souvent la règle en pareil cas. Nous fûmes vivement frappés de la grosseur énorme de la rate de ce malade, des symptômes intestinaux (dysenterie) qu'il présentait, et surtout de la forte température (40°5) qui ne nous paraissaient point en rapport avec son état physique et aussi de l'aspect fortement pigmenté de sa peau (mélanodermie).

Nous lui demandâmes alors s'il n'avait jamais habité les pays chauds? Il nous répondit que voyant de jour en jour

sa santé décliner dans les Indes, il était revenu en France I Ce fut un trait de lumière. Entre autres médications nous lui fîmes des injections hypodermiques de bromhydrate de quinine à très fortes doses 3, 4 grammes par jour, et nous eûmes le bonheur d'arracher ce malade en peu de temps à une mort certaine. Les cavernes se sont cicatrisées rapidement et ce malade que nous voyons de temps en temps présente actuellement (mars 1899) une santé florissante. L'examen des crachats fut pratiqué et naturellement négatif quant au bacille de Koch. Ce que nous disons du poumon est vrai d'un viscère quelconque de l'économie et de l'organisme en entier. Bien plus les différents organes peuvent, comme on sait, être rangés par groupes, par familles, et ils réagissent aux différents agents pathogènes selon une formule qui est propre à chaque groupement. Ainsi nous voyons les séreuses pour ne citer qu'un dernier exemple (méninges, plèvres, péritoine, séreuses articulaires, péricarde, tunique vaginale, etc. 5 etc.) s'enflammer ainsi : V' stade : inflammation (hyperhémie);2® stade : épanchement, séreux ou purulent. 3" stade : formations de fausses membranes ou restitutio ad integrum.

Cette règle s'applique sans exception à tous les organes semblables, quels qu'ils soient, considérés chez les individus d'une même espèce. Ainsi que nous l'avons déjà dit, î ous répéterons ici que c'est l'organe ou les organes atteints qui impriment leur cachet à la maladie. Mais nous objectera-t-on : « les différents individus ne réagissent pas tous de la même façon à une même cause pathogène, telle personne qui prendra froid, s'enrhumera,

~ 21 — aura une laryngite, telle autre un rhumatisme, telle autre encore une myélite, etc., etc. Oue devient donc votre définition ? La contradiction n'est qu'apparente, d'abord le froid seul ne produit point ces différentes maladies mais admettons-le un instant pour réduire à néant cette objection, et il nous suffira de répondre que nous ne considérons point l'organisme en entier sain ni chaque système en particulier à l'état de santé, mais touchés par la cause pathogène ; nous savons de plus que la cause pathogène entrera par la brèche, par la fissure, par le lieu de moindre résistance, elle frappera l'organe ou les organes les moins forts, les plus surmenés, les plus fatigués. Vœ Victis ! C'est alors seulement que l'organe est atteint que notre définition devient juste, d'une vérité mathématique et sine ullâ exceptione. Il reste bien sous-entendu qu'une même cause pathogène peut frapper un ou plusieurs organes ou l'économie en entier et que diverses causes peuvent s'associer. Point n'est besoin d'ajouter que l'organe réagira différemment s'il est touché par une. seule cause pathogène ou par plusieurs, ou bien encore que la réaction simultanée des divers organes atteints formera un tout composite en rapport avec le degré et la qualité de l'infection. Cela découle de soi, aussi n'insisterons-nous pas davantage.