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Mais ces lésions d’obstruction existent-elles au début du glaucome? Les examens anatomo-pathologiques ont montrés qu’elles manquaient souvent. Elle n'apparaissent que plus tard et seraient probablement la conséquence de la rupture d'équilibre entre la sécrétion et l’excrétion du liquide intraoculaire. C’est pour rechercher la cause de cette rupture d'équilibre qu’ont été émises les deux théories que nous allons

exposer.

4° Théorie nerveuse d'Abadie. — Reprenant les idées de Donders, Abadie met le glaucome sous la dépendance d’une excitation des filets vaso-moteurs du sympathique cervical, passagère pour le glaucome aigu, permanente pour le glaucome chronique simple. La vaso-dilatation, par la réplétion exagérée des vaisseaux de l’œil, explique l’hypertension et Abadie indique, comme moyen de combattre cette hypertension, la section du sympathique cervical renfermant les

filets vaso-dilatateurs.

5° Théorie de l'osmose. — Cantonnet, dans sa thèse, attribue l’hypertension à une perturbation des échanges osmotiques à l’intérieur de l'œil, perturbations résultant des variations pathologiques de la concentration moléculaire du sang et des lésions des membranes au travers desquelles se font les échanges. Le vitré, normalement hypertone au sang, peut voir sa concentration moléculaire varier avec celle du sang. Si, sous l’influence d’une cause pathologique quelconque, le sang devient hypertone, il abandonnera au vitré ses molécules chlorurées ou autres. Le liquide intra-oculaire devenant hyperconcentré attirera l’eau pour rétablir le taux normal. A la suite de ses expériences, Uribe y Troncoso explique l'attaque du glaucome par la rétention, à l’intérieur de l'œil, de liquides

albumineux ou de chlorure de sodium. Terson compare le glaucome à l’œdème aigu du poumon, il retrouve les mêmes facteurs étiologiques: « à côté du terrain neuro-arthritique, il faut insister, avec la part si importante du système nerveux, sur lintoxication du terrain, pour que les causes provocatrices agissent (infection générale, goutte, rhumatisme et syphilis) ».

Toutes ces doctrines, si intéressantes qu’elles soient, ne suffisent pas à expliquer la pathogénie du glaucome, qui reste actuellement fort obscure. Toutefois, Abadie, d’une part, et les partisans de la théorie de l’osmose d'autre part, réservent une large place aux troubles du sang et de l’appareiïl cardiovasculaire dans la genèse du glaucome. Les études cliniques et anatomo-pathologiques récentes tiennent compte de l’état général des glaucomateux et tendent à prouver que le glaucome n’est pas une maladie locale, mais la simple manifestation sur l’œil d’une maladie générale ou d’un état diathésique.

6° Rapports du glaucome avec l’état général. — En 1907, M. le professeur Rohmer écrivait: « l’œil, faisant partie du grand tout qui constitue un organisme normalement et complètement développé, doit naturellement subir les variations qui surviennent dans cet organisme et être influencé par les changements qui se produisent dans l’état général de lin-

dividu ».

La plupart des auteurs qui se sont occupés de la pathogénie du glaucome n’ont pas tenu assez compte de l’état général du sujet pour expliquer l'apparition de l'affection, mais de Graefe, Sulzer et Zimmermann ont surtout mis le

glaucome en rapport intime avec des troubles de la circulation

dd

générale, provoquant à leur tour des altérations vasculaires locales.

D'après ces auteurs, le glaucomateux est la plupart du temps un brightique, un calculeux, un cardiaque, presque toujours un arthritique. C’est aussi un nerveux; chez lui le système nerveux prend une place prépondérante: les nerfs trijumeau et sympathiques sont excités par les toxines qui restent accumulées dans l'organisme au lieu d’être éliminées. Ces nerfs irrités agissent sur la circulation et provoquent dans l'intimité de l’œil des troubles déjà signalés par Abadie, Uribe y Troncoso et Cantonnet.

Mais, chez le glaucomateux, on observe surtout des lésions de l'appareil circulatoire; il n’est pas rare de trouver chez lui des insuffisances aortiques, des crises graves d’angine de poitrine, les artères sont souvent rigides, les temporales flexueuses, un système veineux dilaté (Terson). D’après Panas, « si l'on réfléchit que le glaucome rentre manifestement dans le cadre des maladies de la sénilité, tout nous porte à rattacher l'affection à des lésions du système vasculaire » et, pour Lagrange, le glaucomateux est presque toujours un sclérosé artériel. Joseph, dans sa thèse, signale dix-huit observations de glaucome primitif, dans lesquelles il a toujours trouvé des signes d’artério-sclérose portant soit sur l'appareil cardiovasculaire (lésions de l’orifice aortique, de la crosse, etc.), soit sur les reins, et met au premier rang des. facteurs intervenant dans la pathogénie du glaucome, l'hypertension artérielle provoquée soit par l’imperméabilité rénale, soit par la rétention des toxines ou un trouble des surrénales. Pour Rohmer, l’action de l’artério-sclérose est incontestable, elle prépare le terrain aux hémorragies, à l’hypertension oculaire, mais il faut

à ces accidents « des causes déterminantes, telles que modifi-

cations en plus où en moins dans le fonctionnement du cœur, altérations et intoxication du sang par les reins ou autre source, intervention du système nerveux sympathique ». L'artério-sclérose, agissant sur le système circulatoire tout entier, peut donc atteindre les vaisseaux de l'œil et on trouverait, dans la plupart des cas de glaucome, une sclérose disséminée sur les artères ciliaires, sur les petites ramifications artérielles de la rétine et de la choroïde ; l'hypertension intraoculaire étant provoquée par l’endartérite, rétrécissant le calibre des vaisseaux et amenant une exsudation exagérée des liquides dans l’intérieur du globe oculaire. Quant à la cause de cette sclérose des vaisseaux de l’œil, elle se confondrait avec celle de l’artério-sclérose générale : intoxications et infections parmi lesquelles il faut faire une large place à la syphilis.

En 1921, Charlin publia un travail sur « l’état vasculaire des glaucomateux ». 90 % des malades observés présentaient des lésions cardiaques ou vasculaires et, pour l’auteur, le glaucome serait la conséquence des altérations vasculaires de l’œil. 11 n'existe cependant, d’après lui, aucune relation entre la tension intra-oculaire et la tension artérielle, ces deux processus n'ont de commun que leur cause; les altérations vasculaires.

Signalons aussi, en passant, que tout récemment Stella- Gange a signalé une poussée de glaucome chez un individu deux ans après l’action des gaz de guerre, l’action de ces gaz sur les vaisseaux provoquant une endartérite oblitérante. Quant à l’action des glandes endocrines dans la production du glaucome, elle a été envisagée par différents auteurs, parmi lesquels H. Lagrange tout récemment. Paltracca constate une relation intime entre les fonctions de certaines glandes (ovai-

res, thyroïde) et les troubles vaso-moteurs ; d’après quelquesunes de ces observatoins, le traitement opothérapique aurait abaissé la tension oculaire.

Nous ne pouvons passer sous silence les travaux récents sur la circulation rétinienne, qui ont permis de faire des constatations intéressantes sur les rapports entre la tension oculaire et la pression artérielle locale. Bailliart (1) pense que le glaucome pourrait bien être dû à une rupture d'équilibre entre la tension oculaire et la pression artérielle locale. Quant à la tension artérielle générale, elle ne paraît pas influencer beaucoup le tonus de l’œil. Celui-ci, mesuré chez des sujets artériellement hypertendus, s’est trouvé souvent absolument normal.

En résumé, nous voyons l'importance de l’état général dans la pathogénie du glaucome et surtout les rapports intimes qui existent entre l’état de l’appareil cardio-vasculaire et l’affection que nous étudions. [1 semble que les maladies générales, particulièrement celles qui touchent les vaisseaux, peuvent jouer un rôle dans la productoin du glaucome. À cause de son action angio-sclérosante, la syphilis doit être signalée, si l’on tient compte des nombreux glaucomes améliorés par le traitement spécifique. Il est donc nécessaire d'étudier le glaucomateux comme n'importe quel autre malade; il faut examiner

tous les organes, l'appareil cardio-vasculaire en particulier,

(1) Ce qui fait la gravité des états hypertensifs, écrit M. Bailliart, c'est la discordance entre la tension oculaire et la pression artérielle locale; le danger apparaît au moment où la circulation rétinienne est gênée ou arrêtée par l'accroissement de la pression dans les milieux oculaires. (Ann. d’oculistique, février 1924.)

Dans un travail antérieur, M. Baïlliart avant avancé que toutes les fois que la tension oculaire est égale ou supérieure à la moitié de la pression artérielle générale, on entre dans la zone dangereuse.

mesurer la tension artérielle, examiner les liquides organiques, sang et liquide céphalo-rachidien, et surtout questionner le malade sur ses antécédents héréditaires et personnels ; erfin,

rechercher chez lui les traces de l’arthritisme, de la tuberculose et de la syphilis.