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Il ne reste donc pour expliquer la tachycardie que deux hypothèses : la paralysie des modérateurs, c’est-à-dire du pneumo-gastrique, ou l'excitation des accélérateurs, c’est-à-dire du grand sympathique.
« Chez les mammifères la section d’un seul nerf vague me modifie pas d’une manière sensible le système cardiaque, La section des deux nerfs au contraire accélère sensiblement les contractions cardiaques d’une manière durable et augmente ainsi notablement la pression sanguine générale (1). »
Est-il probable que ce mécanisme soit réalisé ?
Je ne le pense pas, et voici pourquoi : la paralysie des deux pneumogastriques, nécessaire pour produire la tachycardie, est un accident de la plus haute gravité; qu'elle soit produite par la section expérimentale, par une lésion nucléaire (paralysie labio-glosso-laryngée) ou par action chimique (paralysie diphtéritique), c’est la mort immédiate chez les jeunes, à brève échéance chez l'adulte à la suite de désordres pulmonaires (2).
On peut supposer, il est vrai, que le processus morbide, atteignant, dans le noyau de la dixième paire, le centre modérateur du cœur, laisse intacis les centres de la respiration et de la déglutition. Cette dissociation est bien difficile à admettre puisque les partisans de la paralysie du pneumogastrique sont obligés, pour expliquer les autres signes, de faire intervenir la paralysie de noyaux mieux séparés du centre modérateur cardiaque que ne l’est celui-ci des deux centres précités.
Il serait étrange aussi que le symptôme initial exigeât d'emblée une lésion bilatérale, alors que des symptômes plus tardifs, comme l’exophtalmie, peuvent rester longtemps, sinon toujours, localisés à un côté.
(1) Nuel. — Dict. encycl. des Sc. médicales, 2° série, t. XX VI, 1888, article : Pneumogastrique, p. 215.
(2} Widmer. — De la section unilatérable et de la résection du nerf pneumogastrique chez l’homme. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1893, p. 283. L'auteur étudie 19 cas; les accidents principaux portent sur le larynx; la
vagotomie unilatérable n’exerce aucune influence fàcheuse sur le fonctionnement du poumon, du cœur et de l'appareil digestif.
et
Il faut alors nous rabattre sur l'excitation du sympathique.
Cette excitation, qu’elle soit unilatérale ou bilatérale, explique sans difliculté la tachycardie; elle explique de plus l’intensité plus grande des battements du cœur, car le sympathique est pour le cœur non seulement un nerf accélérateur, mais encore un nerf systolique.
L'exophtalmie peut aussi s'expliquer par différents mécanismes. Trousseau cite, dans ses cliniques (1), une autopsie de Kæben dans laquelle « les yeux qui, pendant la vie, étaient fort proéminents, après la mort paraissaient rentrés dans l’orbite ».
Donc, au début du moins, on ne saurait invoquer une altération anatômique du contenu de l'orbite. Celle-ci peut se produire ultérieurement par une sorte d'adaptation ou tout simplement par sclérose.
Il ne s’agit pas non plus de stase veineuse telle que la produirait une compression, car il n’y aurait aucune raison pour que cette stase disparût après la mort,
On ne peut donc raisonnablement parler que de phénomènes vasculaires autres que la stase, ou de phénomènes musculaires, ce qui revient en fin de compte à parler de phénomènes nerveux.
On a invoqué la vaso-dilatation par paralysie du grand sympathique, mais il faut avouer que cette vaso-dilatation serait bizarrement localisée : à l'orbite d’une part, à la région thyroïdienne de l’autre, sans participation de la face.
De plus, cette vaso-dilatation ne saurait expliquer ni le signe de de Graefe, ni le signe de Stellwag.
L’excitation du sympathique cervical produit l'exophtalmie chez l'animal, quoiqu'elle s'accompagne de vaso-constriction. Ne s’agirait-il pas d’un phénomène de cet ordre? On dit que le tissu musculaire de l’orbite manque chez l'homme et n’est représenté que par quelques faisceaux situés au voisinage de la fente
(1) Trousseau. — Loc. cit., t. IT, p. 599.
sphéro-maxillaire. Je rappelle que la partie principale de la capsule de Tenon est la coque rétro-bulbaire, qui emboîte le pôle postérieur de l'œil comme le cotyle la tête fémorale. Cette véritable cupule est rattachée au rebord orbitaire par ce qu’on appelle les ailerons de la capsule de Tenon.Or, c'est dans ces ailerons, surtout dans l'interne et dans l’externe, que M. Sappey a décrit des fibres musculaires lisses. On conçoit facilemeut que la contraction de ces fibres attire en avant la cupule rétro-bulbaire et par conséquent l'œil lui-même. Il y a plus, ces ailerons adhérant aux muscles moteurs du globe, leur contraction contrariera l’action de ces muscles dèjà allongés par l’exophtahnie, ce qui rendra compte de l'ophtalmoplégie externe qui existe parfois, et de l'insuffisance de la convergence, forme atténuée de cette ophtalmoplégie, qui existe plus souvent. Chez l'animal l'excitation du sympathique détermine l’écartement des paupières, même après ablation du globle, et cela grâce au tissu musculaire palpébral. Remarquons que chez l’homme ce tissu musculaire lisse existe dans la paupière supérieure, c’est le muscle de Müller qui s'étend du bord adhérent du tarse au fornix et d’une commissure à l'autre; la contraction de ce muscle explique fort bien l’impossibilité de fermer les paupières, et le signe de Stellwag n'est pas autre chose.
Ce muscle de Müller est en rapports intimes avec le releveur de la paupière supérieure ; sa contracture changera les conditions de fonctionnement du releveur et la synergie des mouvements de ce muscle avec ceux des droits supérieur et inférieur se trouvera fatalement compromise, surtout dans le mouvement d’abaissement. Aïnsi sera produit le signe de de Graëfe.
À ceux qui douteraient encore de la possibilité de l’exophtalmie par action musculaire, je rappellerai que M. Vigouroux (1) donnant la technique de la faradisation dans la maladie de
Basedow, recommande d'éviter de placer le bouton sur l’émer-
(1) Vigouroux. — Gaz. des hôpitaux, 1891, p. 494.
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gence des nerfs et surtout en un point spécial situé à 1 cm.en arrière et au-dessous de la queue du sourcil, dont l'excitation amène un mouvement de luxation du globe en avant. Je doute fort qu'il s'agisse là d'un phénomène vaso-moteur.
L'excitation du sympathique cervical me semble done l’hypothèse la plus vraisemblable pour expliquer les phénomènes oculaires (x).
IL y à pourtant une objection. Avec l’exophtalmie on devrait noter la dilatation pupillaire, et la plupart des cliniciens ne la constatent pas. J'avoue que la cause de ce fait m’échappe.
Malgré cela, à mon avis, l'excitation du sympathique (2) rend compte, mieux que tout autre mécanisme, de la tachycardie et de l’exophtalmie.
Mais alors que devient la critique de Vulpian. Elle tombe à faux en ce qui me concerne. Elle visait ceux qui mettaient tout le syndrôme sous la dépendance du grand sympathique ; quant à moi, je ne m'occupe pour le moment que de la tachycardie et de l’exophtalmie et je n'ai nul besoin, comme on le verra, de torturer le grand sympathique pour en obtenir les symptômes vasculaires, ce qui a été le grand écueil de tous les partisans de la théorie du sympathique.
Au moment où je présentais l’ébauche de ce travail au concours des prix de l’internat, en octobre 1895, la question de la non-dilatation pupillaire dans le goître exophtalmique
ne laissait pas que de me chagriner. Depuis ont été publiés
(1) Galezowski. — Traité des maladies des yeux, 2° éd. 1885, p. 881.
« Il n’y a que la capsule de Tenon ... qui soit susceptible de recevoir cette excitation et d'amener la propulsion de l'œil hors de l’orbite. En effet cette membrane est constituée par des tissus fibreux, mais on y trouve aussi des fibres musculaires lisses qui sont animées par le sympathique. Or, on conçoit que sous l'influence de l'irritation du sympathique cervical dans la maladie de Graves la contraction de ces fibres musculaires fasse saillir l’œil en avant. »
(2) Pour ce qui regarde la physiologie du sympathique, consulter l’article classique de F. Franck. — Dict. encyc. des Sc. méd., 3° série, t. XIV,
les faits de Jaboulay (r)}. Ce chirurgien sectionna le grand sympathique cervical dans plusieurs cas de maladie de Graves (première opération 8 février 1896) «pour agir sur le cordon intermédiaire entre les centres nerveux et le corps thyroïde ». Tandis que les résultats des autres interventions, amenant ou guérissant les basedowiens, étaient généralement peu favorables au point de vue exophtalmie (elle ne diminuait que très lentement), par la section du sympathique cervical, c'est ce symptôme surtout qui est rapidement et définitivement corrigé. Il n'y à donc aucun doute à avoir : quoique la pupille ne soit pas dilatée dans la maladie de Basedow, les symptômes oculaires sont dans cette affection sous la dépendance immédiate d'une excitation du grand sympathique (2).
Le corps thyroïde est augmenté de volume, régulièrement ou non, il est pulsatile, présente de l'expansion systolique; la main
y perçoit un frémissement; les gros vaisseaux de la base du cou
(1) Jaboulay. — La régénération du goître extirpé dans la maladie de Basedow et la section du sympathique cervical dans cette maladie. Lyon médical, 22 mars 1896. — La section du sympathique cervical dans PARUS talmie, Lyon méd., 31 mai 1896.
: (rayet. — Un procédé nouveau de traitement chirurgical du goiître exophtalmique, Lyon méd., 26 juillet.
Ahmed Hussein. — Th. de Lyon, 1896.
(2) Un homme assurément bien surpris c’eût été Claude Bernard s’il avait pu assister au dernier Congrès de chirurgie. [l y aurait entendu M. Abadie dire, à propos des faits de Jaboulay, que l’exophtalmie de la maladie de Basedow étant due à la vaso-dilatation des vaisseaux sanguins rétro-bulbaires, il était tout naturel qu’elle disparüt par la section du sympathique cervical.
Que le cordon cervical contienne des fibres vaso-dilatatrices, je n’en ai jamais douté; mais encore ne les connaît-on que pour la région buccofaciale, les lèvres, les joues (peau et muqueuse), les gencives, la voûte palatine.
Que ces fibres puissent être excitées isolément, je le crois fort bien. Mais que la section du tronc;du sympathique cervical, malgré le nombre de fibres vaso-constrictives qu’il contient, se traduise par un effet vaso- -constricteur ! voilà qui me semble au moins étrange.
Claude Bernard se serait certainement posé ce dilemme : « Ou bien 1
n'étais qu'un observateur de pacotille, ou alors c’est que les choses ont bien changé depuis mon temps ».
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sont dilatés, battent et frémissent. Les uns et l’autre sont Le siège d'un souffle continu avec redoublement systolique. Que se passet-il de ce côté? C’est une vaso-dilatation, dit-on. Si j'interroge les physiologistes ils me répondent que la vaso-dilatation se traduit par de la rougeur, de la chaleur, du pouls veineux ou plutôt du pouls total (F. Franck). De souffle continu avec redoublement, de frémissement vibratoire il n’en est pas question.
De plus il serait bizarre que cette vaso-dilatation, dans le cas d'une maladie n'ayant pas son siège dans le corps thyroïde{(comme le pensaient ceux qui parlaient de vaso-dilatation) se localisät à cet organe sans participation du cou et de la face.
Les battements que l'on décrit dans les carotides devraient, dans l'hypothèse d'une vaso-dilatation, être le corollaire d’une dilatation des petits vaisseaux de toute l'extrémité céphalique, puisqu'il n’est pas admissible que l'effet vaso-dilatateur agisse sur les trous eux-mêmes qui sont des artères à type élastique.
Y aurait-il donc autre chose qu'une vaso-dilatation de cause centrale ou périphérique ?
En tout cas il est certain qu'il ne s’agit plus ici d’excitation du sympathique, car celle-ci produirait une vaso-constriction qui expliquerait encore moins les phénomènes.
Lorsque l'on ne peut faire dériver directement d’une même cause les différents symptômes qui constituent une maladie, il ne faut pas pour cela rejeter d'emblée cette influence causale. On est en droit d'examiner s’il n'y a pas entre les symptômes eux-mêmes des rapports de causalité et s’il n’est pas possible d'établir leur arbre généalogique, si je puis m'exprimer ainsi.
De ce que l'excitation du sympathique cervical n'explique pas les deux ordres de signes du goître exophtalmique, on n'est pas autorisé à conclure que les symptômes cardio-oculaires ne sont pas sous la dépendance directe de cette excitation. Ce qu'il faut faire, c’est chercher une autre explication de la dilatation
des vaisseaux du cou. On peut se demander ensuite si cette
dilatation, qui ne peut dépendre de l'excitation du sympathique ne tient pas par hasard celle-ci sous sa dépendance.
Si l’on constatait dans la région cervicale, aussi bien que dans toute autre région, une tumeur présentant des battements et une expansion systolique, et que le tableau clinique ne fût pas compliqué d’autres signes capables de détourner sur eux l'attention, la première .idée qui viendrait à l'esprit serait qu'on se trouve en présence d’un anévrysme. Ce diagnostic a d’ailleurs été fait dans deux cas dont parle Trousseau, dans un troisième dont parle M. Rendu (1) et probablement dans d'autres encore.
Si la palpation de cette tumeur faisait percevoir un frémissement, si l’auscultation permettait d'y constater un souffle continu avec redoublement systolique, ces bruits de râpe ou de scie dont parle Trousseau, chacun reconnaîtrait là le thrill des Anglais, et l’on dirait : ce doit être un anévrysme artérioveineux ou cirsoïde.
Seule, une communication trop facile entre artères et veines peut donner ces signes, et celle que réalise la vaso-dilatation ne suflit pas à les produire.
Comme l’anévrysme artério-veineux spontané est rare, j'admettrai donc provisoirement que la tumeur thyroïdienne et la dilatation des vaisseaux de la base du cou sont produites par un anévrysme cirsoïde ou quelque chose d’analogue.
Quant au tremblement, je ne m'y étendrai pas, la physiologie ne m’ayant rien appris à son sujet. Je me bornerai à citer un passage de la thèse de Marie (2). « Quant aux rapports entre la tachycardie et l'amplitude du tremblement, nous ne voudrions pas aflirmer que ces deux phénomènes soient absolument proportionnels l’un à l’autre; cependant, en passant
en revue tous nos tracés, il nous a semblé qu’en général, à
(r) Perres. — Wiener med, Wochenschrift, 1884, n° 46. (2) Marie. — Thèse citée, p. 39. se
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des pulsations plus nombreuses, correspondait un tremblement plus ample. » Je n'en voudrais pas conclure que le tremblement n'est que la conséquence de la tachYcardie, mais je n’en sais pas plus long à ce sujet.
Reste /a diminution de résistance électrique. Rehn (x) en fait la conséquence de la plus grande abondance de la sueur. Vigouroux et Gauthier (de Charolles) la font dépendre de la vaso-dilatation. J'admets volontiers qu’elle est due non pas à la vaso-dilatation mais à la dilatation vasculaire, ce qui n’est pas la mème chose, la première expression impliquant l’action des nerfs vaso-dilatateurs, ce que ne fait pas la seconde.
En somme, après avoir examiné les signes cardinaux sans idée préconçue, j'arrive à ce résultat
Les signes cardio-oculaires sont dus certainement à l'excitation du sympathique. Les signes cervico-thyroïdiens sont dus vraisemblablement à quelque chôse d’analogue à un anévrysme cirsoide.
Dans le prochain chapitre, je vais chercher le lien qui réunit ces deux ordres de phénomènes et montrer comment
peuvent s'expliquer un certain nombre de symptômes accessoires.
(1) Rehn. — Ueber Morbus Basedowii. Deutsche med. Wochenschrift, 1894, p. 265.
