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brillants, et j'ai craint un momeut de voir survenir les accidents qui accompagnent le goître exophtalmique. » Les choses n'ont pas duré, mais je crois que les craintes de Gouget étaient plus que justifiées.

Dans deux observations de M. le professeur Joffroy (1), on voit les phénomènes nerveux se greffer l’un après l'autre sur un goître.

Dans la première, il s’agit d'une femme de 30 ans; mariée à 19 ans, elle est enceinte à 20; après ses couches, le cou grossit et se déforme un peu. Au bout de dix-huit mois, deuxième accouchement; le goître se prononce et les palpitations apparaissent. À 24 ans, troisième accouchement, et tous les signes sont au complet.

La seconde n'est pas aussi démonstrative : C'est une jeune fille qui eut d'abord de l’hypertrophie thyroïdienne : on lui conseilla une intervention chirurgicale qu’elle refusa. Un an après elle venait consulter M. Joffroy pour des palpitations.

On ne scandalise plus personne en disant aujourd'hui : Un goitre, qu'il soit sporadique, endémique ou épidémique, peut devenir un goître exophtalmique.

Le goître s'accompagne de dilatation des vaisseaux thyroidiens; cette dilatation se produit plus ou moins vite selon les conditions de la circulation dans le corps thyroïde; si le goiître appartient au type qu'a décrit Walther, cette dilatation se produit très rapidement et les vaisseaux frémissent et vibrent.

La dilatation des artères thyroïdiennes, lorsqu'elle atteint un certain degré, à plus forte raison lorsqu'elle s'accompagne de frémissement, peut exciter le sympathique cervical avec lequel l'artère thyroïdienne inférieure a des rapports intimes. Le premier effet de cette excitation est la tachycardie, plus tard seulement se produit l’'exophtalmie. |

Parmi les autres troubles observés, quelques-uns peuvent

(1) Joffroy. — Progrès médical 1894, p. 207.

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dépendre directemont de l'excitation du sympathique, d'autres de l'irrigation défectueuse des organes mis en état d’anémie relative par l’afflux dans le circuit thyroïdien à faible résistance; d’autres enfin, tels que les troubles cérébraux, sont probablement la conséquence à la fois de l’anémie cérébrale que produisent la cause précédente et la vaso constriction due au sympathique, et de la modification du rythme circulatoire.

L'excitation du sympathique pourra varier à chaque instant, suivant les variations de la circulation et du calibre des artères thyroïdiennes. « Lorsque les palpitations étaient très violentes, disait Graves, la glande se tuméfiait; dès que les palpitations diminuaient d'intensité, la tumeur commençait à s’affaisser, » J’explique fort bien cette coïncidence mais je renverse la proposition et je dis : lorsque la glande se tuméfiait les palpitations étaient très violentes; dès que la tumeur commençait à s'affaisser, les palpitations diminuaient d'intensité.

On se demandera peut-être comment il peut se faire qu'un goître pulsatile puisse ne pas devenir exophtalmique. Je crois que la réponse est dans les données anatomiques fournies par Drobnik. Si l'artère thyroïdienne inférieure ne passe pas dans la boutonnière du cordon cervical ou dans l’hiatus du ganglion moyen, l'excitation du nerf sera difficilement réalisable ; si elle y passe, l'excitation se produira presque fatalement.

Si elle n'y passe que d’un côté, que se produira-t-il? La tachycardie existera comme précédemment, tout aussi marquée, l'exophtalmie restera unilatérale, et voilà expliqués les cas de Vülkel.

Si la maladie de Basedow a à sa base le goître ordinaire et que cette maladie ne soit pas due à l’hyperthyroïdation, rien ne devient plus simple que d'expliquer l’évolution parfois parallèle du myxœdème.

Si la lésion quelconque du corps thyroïde, qui dilate les vaisseaux au point d'exciter le sympathique, est arrivée auparavant déjà à supprimer fonctionnellement la glande, le syndrôme de

Basedow apparaîtra au cours du myxæœdème : que plus tard le goitre se sclérose et que ses vaisseaux s’affaissent, ce syndrôme disparaîtra et le myxœdème persistera,

Si l'excitation sympathique coïncide avec la suppression foncüonnelle du corps thyroïde, les deux affections évolueront parallèlement.

Dans le cas le plus ordinaire, le seul que puissent expliquer les partisans de l’hypersécrétion, la suppression totale de la fonction n’a lieu que lorsque la sclérose est complète; les vaisseaux diminuant de calibre, le syndrôme de Basedow cède la place au myxædème.

Il est clair que cette théorie faisant de la maladie une simple complication du goître ordinaire ou vasculaire, affection chirurgicale, la fait sortir du cadre de la pathologie interne pour la placer dans celui de la pathologie externe.

Ce passage était déjà accompli en fait sinon en droit et dès 1890 Lemke disait que les basedowiens devaient aller dans les services de chirurgie et non dans ceux de médecine.

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caractérisait par de la tachycardie, des périodes d'arythmie et de l'angoisse, trouva une hypertrophie du lobe droit situé dans le thorax.

Rizzoli (1) avait opéré un goitre vaseulaire typique sous-sternal.

Braun (2) cite l'observation d’une dame de 58 ans, dont le côté droit du cou avait un peu grossi, depuis trois ans; outre de la dyspnée il s'était produit des palpitations et des battements à droite du cou; l'œil droit aurait été pendant quelque temps projeté en avant. Depuis un an, elle était atteinte de palpitations intolérables. La limite supérieure de la tumeur dépassait la clavicule d'un demi-centimètre, C'était un goître endothoracique aberrant rattaché au lobe droit et qui avait entraîné en bas ce lobe luimême.

À propos de l’ablation il fait remarquer que ces goîtres n’ont pas de connexions vasculaires avec le voisinage, mais sont nourris par les artères thyroïdiennes.

Berndt (3) publie deux cas qu'il a opérés. Dans le premier, où les palpitations avaient précédé de deux ans le goître, il y avait, outre une hypertrophie du lobe gauche, un noyau rétrosternal de 5 centimètres de long.

Le second cas avait débuté en 1865, avait été diagnostiqué goître exophtalmique par Traube en 1868, et fut opéré en 1895. Il y avait dans le médiastin une masse thyroïdienne qui mesurait huit centimètres.

30 Les anatomo-pathologistes modernes semblent trouver le goître basedowien peu vasculaire: comment ces vaisseaux peu développés exciteraient-ils le sympathique ?

Je n'ai jamais prétendu que le goitre basedowien soit nécessairement un goître anévrysmatique. [1 ne l’est que lorsqu'il présente les phénomènes de thrill que l’on trouve dans les

(1) Rizzoli. — Clinique chirurgicale, traduction Andréini. Paris, 1872, p. 83.

(2) Braun. — Zur Genese und Diagnose der isolirten endothoracalen Kropfgeschwülsten. Deutsche med. Wochenschrift, 1893, p. 251. (3) Berndt. — Traitement chirurgical de la maladie de Basedow. Arch.

f. Klin. Chirurgie, t. LIL, 1896, p. 709.

cas typiques. Mais voyons ce que disent ces anatomo-pathologistes.

Les anciens insistaient à qui mieux mieux sur la vascularité du goître exophtalmique ; les mots de tissu érectile, de tumeur cirsoïde revenaient à chaque instent sous leur plume. Ils ne reviennent plus sous celle des modernes.

Dans un cas de Brühl (loc. cit.) — il est vrai qu’il se base sur ce caractère pour en faire un faux goître exophtalmique — l'auteur insiste « sur l'absence de vascularité de la tumeur ; à la coupe, il ne s'est pas écoulé une goutte de sang ».

M. Renaut ne dit pas un mot des artères.

Robert Müller (1) nous dit : « En opposition avec le puissant développement des veines superficielles, je dois constater que la teneur en sang du tissu était proportionnellement faible et ne dépassait pas celle de la thyroïde adulte normale » et trois pages plus loin : « Le goître de la maladie de Basedow se distinguait dans les cas par nous observés par la prédominance de l’hyperplasie cellulaire, avec formation de grands boyaux épithéliaux irréguliers, faible production de matière colloïde et . médiocre développement vasculaire ».

Farner (2) trouve ies vaisseaux plutôt diminués.

La teneur en sang d’une tumeur enlevée à la salle d’opération ou sur la table d’autopsie ne signifie absolument rien. Un angiome, quelque volumineux qu’il puisse être, se réduit à rien une fois enlevé. J'ai eu occasion d'assister cette année à l’émouvante ablation. par mon maître et ami M. le professeur agrégé Ricard, d’un polype naso-pharyngien presque gros comme le poing et extraordinairement vasculaire : une fois dans le plateau c'était une loque d’un volume insignifiant et la coupe

(1) L. Robert Müller. — Beiträge zur Histologie der normalen und er krankten Schilddrüse. Beitrâge zur pathol. Anat. und zur allgemeinen Pathologie, 1. XIX, 1806, p. 127.

(2) Beitrâge zur pathol. Anatomie des Morbus Basedowii mit besonderer Berücksichtigung der Struma. — Archiv. f. pathol. Anat. und Phys. und für klinische Medizin., t. 143 (1806), p. 509.