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Sur ces 12 cas où la régression fut incomplète il y eut J récidives, plus une douteuse.

Deux des goîtres basedowiens récidivèrent. Dans le premier cas l’auteur constata la récidive la plus précoce qu'il ait vue; elle eut lieu au bout de trois mois dans le côté non opéré. L'autre était opéré depuis quatre ans lorsque survint la récidive, également dans le: côté opposé.

Ainsi, la régression incomplète, en se basant sur ces chiffres, se présente avec une proportion de 100 °/, dans le goître basedowien, avec une proportion de 36,6 0/, dans les autres; la récidive a lieu dans 27,7 °/o dans des cas de goîtres ordinaires dans 50 °/, des cas de goîtres exophtalmiques.

L'observation la plus intéressante au point de vue des récidives est celle de Jaboulay (1), qui se trouve aussi dans la thèse d'Ahmed Hussein.

Sur une jeune femme de 21 ans, basedowienne récente, Jaboulay fit en septembre 1893 l’exothyropexie. L'amélioration fut réelle, mais de peu de durée. En décembre 1893 deuxième exothyropexie avec même résultat. En avril 1895, extirpation du lobe droit. Un mois après, cautérisation du lobe gauche.

En décembre 1895, extirpation du lobe gauche.

En février 1896, section du sympathique cervical à gauche. Le 2 juin 189,6, cautérisation de l’isthme ; le 23 juin troisième exothyropexie avec troisième thyroïdectomie partielle. Et ce n'est peut-être pas fini ! Avant cette dernière opération il est noté que les battements et le souffle avaient persisté dans le reste du corps thyroïde et dans les vaisseaux.

Jaboulay en conclut : « Il faut que notre goître exophtalmique relève des centres nerveux pour échapper ainsi aux lois de la physiolopie pathologique des goîtres ordinaires ».

Ma conclusion sera bien différente : Le goître exophtalmique se rapproche dans bien des cas tellement des anévrysmes cir-

(x) Jaboulay. — Lyon médical, 22 mars 1896.

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soïdes qu'il ne faut pas s'étonner s'il relève parfois des lois de la physiologie pathologique de ces tumeurs.

En effet il est de notion courante que, pour qu’un anévrysme cirsoïde guérisse, il faut qu'il ne reste plus en aucun point de communication large artério-veineuse.

Le résultat ordinaire des interventions sur le eorps thyroïde est excellent; il est rapide, mais pas toujours durable. Ce sont les palpitations, qui diminuent d’abord et presque tout de suite, puis la tachycardie. L’excitation, d'après Rehn, ne. diminue qu'au bout de quelques jours. Le sommeil revient ; le tremblement, la sensation subjective de chaleur et la sueur demandent parfois quelques semaines pour disparaitre. L'exophtalmie est le symptôme le plus rebelle. Elle diminue à

peu près toujours, mais il en reste un certain degré.

20 Méthodes agissant sur les artères afférentes. — La ligature des artères thyroïdiennes inférieures ou des quatre thyroïdiennes (Wälfler, Dreesmann) doit amener dans les cas de goître peu vasculaire une atrophie notable du corps thyroïde; mais, dans les cas de goitre pulsatile, il est à craindre qu'elle soit aussi ineflicace que la ligature des troncs afférents duns l’anévrysme cirsoïde. Si elle était faite immédiatement avant le point de rapport intime de la thyroïdienne inférieure, il est probable que, même ineflicace sur le goître, elle serait suffisante pour supprimer à Jamais les phénomènes d'excitation du sympathique.

Dans un cas de Lavisé (1), à grand développement vasculaire, les symptômes reparurent au bout de quelques mois et la malade mourut.

3° Méthodes agissant sur le sympathique cervical. — Ici la théorie nous dit que, si les vaisseaux ne sont pas liés au cours de l'acte opératoire, le goître ne doit pas être modifié. Si la section porte au-dessus du niveau de l'artère thyroidienne, l'exophtalmie doit disparaître rapidement, la tachy-

cardie ne doit disparaître que lorsque les filets accélérateurs cardiaques du cordon cervical ont perdu leur excitabilité par dégénérescence. Si la section porte au-dessous de l'artère thyroïdienne, c'est la tachycardie qui doit disparaître d’abord, l'exophtalmie seulement ensuite. De plus la section unilatérale ne doit agir que sur l’exophtalmie du même côté; elle ne doit agir qu'exceptionnellement sur le cœur, puisque la plupart du temps les deux sympathiques sont excités.

Dans une observation de Jaboulay (Lyon médical, 22 mars 1896, et Ahmed Hussein, obs. II), la saillie de l’œil droit avait été diminuée par les opérations antérieures. La section du sympathique gauche amena la diminution de l’exophtalmie du côté gauche, les palpitations et le tremblement disparurent en partie et seulement d’une façon passagère. Le goître ne fut pas modifié, Dans une autre observation de Jaboulay (1), la section fut faite à droite au-dessous du ganglion moyen, à gauche au-dessus. Le septième jour le pouls était à 100, l'exophtalmie et le goître avaient diminué. Au bout de quinze jours, exophtalmie, tachycardie, tremblement avaient disparu, le goître avait notablement diminué.

Je crois que dans ces opérations les artères thyroïdiennes inférieures doivent être intéressées, la diminution du goître doit être la conséquence de ce fait.

En somme, quelle est la meilleure conduite à suivre. Dans les cas de goître exophtalmique qui méritent une intervention chirurgicale, je crois qu'il faut préférer la thyroïdectomie qui n'est ni plus grave, ni plus diflicile que la ligature des thyroïdiènnes inférieures ou la section du cordon cervical au niveau de ces artères (Ahmed Hussein préconise la section au niveau du ganglion moyen). En même temps que cette opération fait disparaître les phénomènes nerveux, elle débarrasse le patient de son goître, qui seul suffit souvent à décider le chirurgien à

intervenir.

(1) Gayet. — Lyon médical 26 juillet 1896. — Ahmed Hussein obs. II.