CHAPITRE DEUXIÈME

Formes frustes. — Faux goîtres exophtalmiques

Lorsque les symptômes cardinaux que je viens de rappeler ne sont pas au complet, le cas est dit fruste (Marie, loc. eit.). C’est l’exophtalmie qui manque le plus souvent : goiître, tachycardie, tremblement suffisent à caractériser la maladie. Le goître pourrait aussi manquer, c’est là un point sur lequel j'aurai à revenir.

Je suis pleinement convaincu de l'existence des cas frustes, mais il me semble qu'on a singulièrement abusé de cette étiquette et je connais dans la littérature quelques observations” dont le diagnostic me laisse rèveur. La pente sur laquelle on s'engage est glissante, et si, comme le disait G. Sée, « il n'y a qu'un seul symptôme constant, primitif, fondamental, à savoir le cœur accéléré ou tachycardie, » je me demande vraiment pourquoi on s'est donné la peine de décrire à part la tachycardie paroxystique essentielle, au lieu d'en faire tout bonnement une forme fruste de la maladie de Graves.

Les chirurgiens sont tombés parfois dans une autre erreur : parmi les cas par eux traités il en est où il s’agit simplement de goître avec stase veineuse, ou d’asystolie banale chez un goitreux.

Etant donné que nous savons si peu de chose sur la nature

de l'affection, il me semble qu'il serait sage de faire abstraction, au moins momentanément pour la discussion, de tous ces cas trop frustes aussi bien dans les observations médicales que dans les chirurgicales. Ils ne servent qu’à éterniser des polémiques trop faciles, car ce sont généralement ceux-là qu’on oppose à ses adversaires.

I n'y a pas encore bien longtemps le goître exophtalmique ressortissait sans discussion à la pathologie interne. Grand fut l'étonnement des médecins lorsqu'ils remarquèrent que le syndrôme d’eux bien connu, se greffait quelquefois sur un vieux goitre, affection pourtant chirurgicale (1). Les faits allaient contre la notion elassique. « Il n’y a aucun rapport à établir entre les deux maladies, de nature différente. En Suisse, dans le canton de Vaud, où règne à l'état endémique le goître, la névrose est inconnue. En Irlande, pays de la névrose, il n’y a pas de goîtreux. » (Rendu, loc. cit.) C'étaient, comme d’habitude, les faits qui avaient raison. Mais l’'étonnement devint du scandale lorsque quelques chirurgiens, au premier rang desquels mon maître le professeur Tillaux, osèrent porter un bistouri sacrilège sur des malades essentiellement médicaux et poussèrent l’outrecuidance jusqu'à les guérir.

Tenus d’abord pour suspects, ces faits se multiplièrent et force fut bien d'en tenir compte. La solution ne tarda pas : on en fit de faux goîtres exophtalmiques. Cette solution, acceptée par les chirurgiens eux-mêmes, est en train d’être abandonnée par tout le monde.

Le faux goitre exophtalmique doit sa naissance au raisonnement suivant : (« La maladie de Graves est une névrose, la thyroïdectomie ne saurait guérir une névrose, donc les malades guéris chirurgicalement avaient de faux goîtres exophtalmiques. » Le syllogisme était parfait, à part une pétition de principes.

(t) Lasvènes. — De la maladie de Basedow développée sur un goître ancien, Th. Paris, 1891, n° 202.

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Dans la thèse d’agrégation de Boursier (1) nous lisons « Quelle que soit la théorie, tous les auteurs s'accordent à en faire une maladie réclamant des moyens médicaux. À peine si dans le cas ou le goître provoque des accidents graves de suffocation, permet-on une intervention chirurgicale palliative, une trachéotomie destinée à empêcher l’asphyxie; puis le rôle du chirurgien cesse et le traitement médical continue son œuvre. »

C'est ensuite Chrétien (2):« Certaines lésions du corps thyroïde peuvent déterminer l'apparition de symptômes analogues à ceux du goître exophtalmique..... Mais ce sont là de fausses maladies de Basedow ».

Audry (3) se demande s’il est légitime de traiter chirurgicalement une maladie de Graves : « nous pensons qu'il faut répondre négativement, ef cela surtout à cause des progrès accomplis par l’idée qui attribue au goître exophtalmique une origine nerveuse centrale ».

Prenons l’article de Gauthier (de Charolles)(4) nous trouvons en note : (« Nous disons goître exophtalmique vrai par opposition au goître exophtalmique chirurgical (Le Dentu, Tillaux, Bénard) ; le premier étant une vraie névrose, d'origine centrale, intrinsèque, auquel il convient de réserver spécialement le nom de maladie de Graves, le second, qu'on devrait nommer pseudo-goître exophtalmique, étant d’origine réflexe, extrinsèque, provoqué par l’action de la glande thyroïde primitivement hypertrophiée ». |

Voici un extrait de la revue de Brühl (5) : « Sommes-nous

(1) Boursier, — De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs du corps thyroïde. Th. agrég., 1880.

(2) Chrétien. — De la thyroïdectomie. Th, Paris, 1888.

(3) Audry. — Sur le traitement chirurgical du goître exophtalmique. Bull. méd, 1889, p. 708.

(4) Gauthier (de Charolles), — Du goître exophtalmique considéré au point de vue de sa nature et de ses causes. Rev. méd., 1890, p. 428.

(5) Brühl. — Des rapports du goître simple avec la maladie de Basedow; des faux goitres exophtalmiques. Gaz, des hôp., 1891, p. 903.

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autorisés dans tous ces cas à porter le diagnostic de goître exophtalmique, puisqu'il est notoire que la maladie de Basedow n'est pas le résultat de l'altération du corps thyroïde, et que par conséquent la thyroidectomie ne saurait guérir le goître exophtalmique? « Et plus loin : « Il s'agirait donc dans ces deux conditions d'une forme spéciale de goître exophtalmique bien distincte de la névrose : c'est à ces cas que nous proposons de donner le nom de faux goiîtres exophtalmiques ».

A. Broca (1) accepte cette distinction : « Ces goîtres secondairement exophtalmiques sont en effet ceux où la chirurgie peut être eflicace et il faut les différencier des goîtres exophtalmiques proprement dits ».

Ripamonti (2) distingue également les deux variétés et conclut : « Mais, on ne peut pas intervenir efficacement dans la vraie maladie de Basedow, puisqu'elle dépend du système nerveux central. 4

La thèse de Duhamel (3) est un plaidoyer en faveur de ce faux goître exophtalmique. « Les auteurs sont actuellement d'accord pour assigner à la maladie de Basedow une cause univoque, et à la considérer comme une névrose générale. » (page 6) « Faut-il faire rentrer ces observations dans le cadre du goître exophtalmique vrai? Æ#f alors que devient la théorre de la névrose générale actuellement admise ? »

Buschan (4), partant en guerre contre la théorie thyroïdienne, distingue aussi une maladie de Basedow pure, primitive ou idiopathique et une autre symptomatique, secondaire ou pseudo-

maladie de Basedow.

(1) Broca. — Bull. de la Soc. Anat , 20 mars 1891. (2) Ripamonti., — L’estirpazione del gozzo nel morbo di Basedow. Gaz. méd. lombarde, 1893, p. 281.

oe } Duhamel. — Contribution à l’étude du faux goître CR QUE: . de Paris. 1894, n° 17 H, Buschan. — Die Rte Krankheit. Leipzig et Vienne, 1894.

Kritik der modernen Theorien über die Pathogenese der Basedow’schen Krankheit. Wiener med. Wochenschrift, 1894, col. 2188.

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Parmi les chirurgiens qui ont opéré des basedowiens, Berndt (1), tout en faisant la critique de Buschan, fait aussi deux catégories : les basedowiens et les goîtreux devenant basedowiens.

Je donne enfin la parole à M. le professeur Tillaux (2) : « Me basant sur ces faits, je pensai que la variété goître exophtalmique dépend, non de la nature ni du volume de la tumeur, mais du rapport que celle-ci affecte avec les vaisseaux et nerfs de la région ; je pensai que la tumeur était la cause initiale et unique de la production de ce goître. Mais de nouveaux faits m'ont porté à accepter une autre opinion, à savoir qu'il existe bien réellement un goître exophtalmique, même sans tumeur appréciable du corps thyroïde, et qui n’a rien de chirurgical. »

Je laisse parler maintenant les adversaires de cette distinction.

M. le professeur Joffroy (3) : « Je n'accepte pas davantage la division du goître chirurgical et du goitre médical. Le goître médical serait la vraie maladie de Basedow, et le goître chirurgical ne serait qu’une fausse maladie de Basedow.

» Qu'on dise qu'il y a des maladies de Basedow dans lesquelles le chirurgien peut intervenir, et qu'on appelle ces cas chirurgicaux, tandis que dans d’autres cas le chirurgien ne le peut pas et qu'alors on les appelle médicaux, je le veux bien : mais sachez bien que goîtres médicaux et chirurgicaux ne font qu'une même maladie avec des indications thérapeutiques différentes. »

Lemke (4) s'exprime ainsi : « Ou bien c'est une maladie de

Basedow ou ce n'en est pas une. Que l'on trouve done pour

(x) Berndt. — Chirurgische Behandlung der Basedow’schen Krankheit. Arch. f. Klin. Chir., 1896, t. LII, p. 709.

(2) Tillaux, — Traité d'anatomie topographique, 8 édition, 1£95, P. 427.

(3) Joffroy. — Nature et traitement du goitre exophtalmique. Progrès méd., 1894, p. 207. ‘

(4) Lemke. — Ueber Diagnose und Theorie des Morbus Basedowii.

Deutsche Med. Wochenschrift, 1894. p. 953.

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ces formes dites fausses un nom nouveau, l’occasion de devenir célèbre ne se rencontre pas tous les jours. »

Eulenburg (1). « En ce qui concerne les résultats chirurgicaux, notamment les résections thyroïdiennes (strumectomies partielles), en dépit de quelques voix discordantes même du côté des chirurgiens (Wôliler), le nombre des cas d’amélioration et de guérison observés continue à s'élever de telle façon que nous n'avons pas le droit de les ignorer, et que, bon gré malgré, il nous faut en prendre note au point de vue pratique et au point de vue théorique. »

Et comme conclusion de ce chapitre je dirai avec mon excellent ami et ancien collègue Létienne (2) : « Notre manière de considérer cette maladie est actuellement si singulière que, quand nous saisissons la cause d’une altération du corps thyroïde avec syndrôme de Graves, nous nous empressons de ranger le cas parmi les fausses maladies de Basedow. Or, il n'y a pas de pseudo-maladies de Basedow; il n’y a que des goîtres exophtalmiques dont la cause nous paraît connue pour les uns, ignorée pour les autres. Et nous irons ainsi jusqu'au jour où nous nous apercevrons que la vraie maladie de Basedow

n’est que la réunion de toutes ces fausses maladies de Basedow. »

(1) Eulenburg. — Basedow’sche Krankheit. und Schilddrüse. Deutsche Med. Wochenschrift, 1894, p. 769.

(2) Létienne. — Manuel de médecine, t. IV, p. 406.