AUS

SE al

raité des aÿartion tas “Paris, 1892, n° 321.

Je :

, Trai des org» «gén.-urihe. Paris, 1892, n° 344.

n que nous pu Ta comme.

s — 102 — à la rapine au sein de leur propre cité, rentrant ensuite dans leurs bouges, dès que l'ordre renaissait. Les saprophytes uréthraux sont donc des pillards d'occasion, attaquant eux: mêmes le terrain qui les nourrit.

Aubry (1), résumant de nombreux examens, lire les conclusions suivantes de son dernier travail: 1° dans toutes Îles blennorrhagies gonococciennes compliquées, on voit à côté du gonocoque d'autres microbes ; 2° réciproquement, si l’on trouve d’autres microbes à côté du gonocoque, on a des chances pour voir survenir des complications, s’iln’y en a déjà eu.

Ces conclusions sont excessivement intéressantes au double point de vue pronostic et thérapeutique ; mais, précisément à cause de leur valeur pratique, nous n’avons pas le droit de les accepter à la légère et nous attendrons leur confirmation.

Après avoir établi ces quelques données générales, nous allons maintenantexaminer, d’abord les complications locales par propagation ou inoculation directe, intéressant la presque totalité de l'appareil génito-urinaire, et ensuite les complications à distance.

Dans cette revue, nous distinguerons les blennorrhagies que nous admettons comme cliniquement et bactériologiquement démontrées, de celles que nous rejetons comme tout aussi scientifiquement prouvées fausses ; entre les deux, nous placerons les blennorrhagies que nous pouvons admettre, c'està-dire possibles et cliniquement acceptées mais sur lesquelles . la bactériologie ne s’est pas encore prononcée d’une façon formelle.

(1) Audry, loco citato, n° 346.

L\ FL à

ni Late.

un os, ue 4e 2

4). — MANIFESTATIONS LOCALES a, — Appareil urinaire

Blennorrhagie uréthrale. — Je laisse de côté cette blennorrhagie comme préremptoirement démontrée. Depuis les travaux signalétiques de Neisser (1), Bokai(2), Lreisrikow(3,, BockHarr (4), jusqu'aux fines études modernes de diagnostic différentiel, dues à Bumm, Lecraix, Were, le gonocoque de Neissér a été constaté dans toutes les uréthrites blennorrhagiques, du moins aigués.

Blennorrhagie périuréthrale, — Touron(5) conclut que

linflammation des glandes de luréthre est due tantôt au go-

nôcoque et tantôt aux saprophytes, Bockxaanrr(6) avait {rouvé,

dans un cas d’abcès périuréthral compliquant une blennorrha-

gie, des staphylocoques vulgaires. PEL1zZAR1(7) reconvaitque

généralement le gonocoque est associé au staphylocoque dans les abcès périuréthraux, mais affirme qu’il peut aussi s'y trou-

ver seul.

Pour nous, qui admettons contre Buwm la possibilité pour le gonocoque de vivre sur les épithéliums pavimenteux, nous admettons volontiers les abcès périuréthraux à point de départ glandulaire, c’est-à-dire ayant pris naissance dans un cul-de-sac quelconque ; maïs nous croyons devoir rejeter, étant connues les propriétés biologiques de ce microbe, les cas où l’on a cru trouver le gonocoque dans des abcès périuréthraux sous-cutanés. Du reste, nous manquons de matériaux

(1) Neisser, loco cilalo, n° 24 et 45.

(2) Bokaï, Ally. med. Contralzit., 880, n° 74, n° 26.

(3) Leïistikow, loco cituto, n° 47.

(4) Bockhart, loco cituto, n° 59.

(5) Touton, Arch. f. Derm., 1892, & XXV, 1 ei 2, n° 313.

(6) Bockhart, loco cituto, n° 159,

(7] Pelizzari, Giorn. ital, del, mal, ven. e del, pelle, 59, n° 250.

assez détaillés pour savoir si c’est bien réellement le microbe de Neisser qui a été signalé.

B. — Appareil génital de l’homme

Le gonocoque peut-il, remontant les voies génitales, gagner l’épididyme et le testicule pour causer leur inflammation, ou bien les saprophytes uréthraux sont-ils la cause de cettecomplication ? ae Fa

Eraup et HuGouNENO (1), dans une série de travaux, ont isolé, dans l’écoulement uréthral de la blennorrhagie, un diplocoque se décolorant par le Gram, mais un peu plus gros que le gonocoque (1 y), se cultivant fort bien sur l’agar, où le gonocoque n'a rien donné. Ce microbe, qu’on retrouve dans l’urèthre normal et dans le liquide des vaginalites blennorrhagiques, donne au chien, par injection dans le testicule, une

orchite typique; on obtient le même résultat en injectant à 7n

cet animal, et dans le même organe, le produit obtenu par filtration du contenu des tubes de culture, suivi de précipitation par l'alcool (toxine ou toxalbumine différenciée de toute autre albumine par l'absence de soufre). Pour ces auteurs, quand on trouve l’orchiocoque, comme ils appellent leur microbe, on est presque toujours autorisé à dire que le sujet qui R en est porieur a eu, a, ou aura une orchite; mais, pour que celle-ci se déclare, il faut généralement un traumatisme occasionnel. R :

Avant de discuter la question à fond, il est utile que MM. Eraud et Hugounenq identifient leur microbe d’une manière plus complète pour nous permétire de voir si ce n’est pas un des saprophytes uréthraux déjà connus. Mais dès maintenant nous pouvons dire qu’il ne nous répugne pas d'admettre que l'orchite et l’épididymite peuvent être

(1) Eraud et Hugounenq (voyez n° 315, 316 et 353). É

i 405 — causées tantôt par le gonocoque, tantôt par l’orchiocoque, bien qu'aucune preuve de cette façon dé voir n’ait encore été donnée, rien non plus ne l'infirmant.

y. — Appareil génital de la femme

Salpyngite. — GussEroW, CoRNIL, TERILLON, n'ont jamais trouvé le gonocoque dans les cas de salpyngite suppurée. Le cas de Noœ@Gxrarx (1) est douteux et doit être rejeté. :

Mais on cite 20 cas avec examen affirmatif : WESTERMACK, STEMANN, SCHMITT, WERTHEIM (5 cas), ZWEIFEL (7 cas), MENGE (3 cas), ORTHMANN (2 cas); dans un de ces cas, ce dernier n'a trouvé le gonocoque que dans le pus’et pas dans le tissu même de la trompe. Nous devons bien admettre la vérité de ce fait, puisque parmi les noms de‘ces spécialistes nous trouvons celui de Wertheim, qui est certainement aujourd’hui avec Neisser, Bumm et Legrain, l'un des hommes connaissant le mieux le gonocoque.

Péritonite blennorrhagique. — ORTHMANN, KREIBOHM, ROSENBACH, GRAVITZ, BARY, SCHEUERLEN, WYSSOKOWITSCH, ont montré que les irritants chimiques et notamment les toxines peuvent produire des abcès aigus, mais seulement dans letissu cellulaire sous-cutané et les muscles, jamais dans le péritoine. PERPICE, PawWLowsky, FRÆNKEL, ont produit seulement par ce moyen des péritonites séreuses, séro-fibrineuses et hémorrhagiques.

Donc, dans les cas de péritonite blennorrhagique suppurée, les toxines sont innocentes, et c’est le gonocoque lui-même qui est le coupable. WErTHEIM (2), qui à trouvé le gonocoque dans plusieurs cas de péritonite blennorrhagique, a pu donner

(1) Nœggerath, American Journal of obstetrie, 1885, n° 121. (2) Wertheim, Centralhl. f. Gyn., 1892, n° 20, n° 308.

cette péritonite aux animaux par injection dans le, péritoine de cultures pures. CHARRIER (1), reprenant et révisant ces. expériences a constamment échoué.

Bartholinite. — AnRNinG (2) signale le premier le gonocoque dans la bartholinite. WELANDER (3) l’a presque toujours trouvé dans les cas de bartholinite chronique, rarement dans. les cas aigus. Les auteurs modernes l’ont aussi trouvé souventet quoique avec eux je considère cette inflammation comme de nature gonococienne, je dois reconnaître que nous ne possédons aucune observation où le diagnostic ait été rigoureusement posé.

Métrite et vaginite. — Nous voici arrivé à un point inté-

ressant de l’histoire clinique du gonocoque ; après avoir admis une vaginite blennorrhagique, on pense aujourd’hui que l'utérus est le repaire où l’on doit aller le chercher et le combattre quand on l’y a trouvé.

DE SINÉTY et HENNEGUY (4) ont toujours trouvé le gonocoque dans le col et le pus qui s’écoulait du col dans le vagin, bien qu'il eût une réaction nettement alcaline.

STEINSCHNEIDER (5), après avoir souvent décelé le 20N0C0que dans les sécrétions du col, conclut en disant : « Dans tous les cas d'infection blennorrhagique, l’urèthre est d’abord af fecté.s.: Longtemps après que les gonocoques ont disparu de l'écoulement uréthral, il peut y en avoir encore dans le col et dans le COrps de l'utérus sans que ces parties soient nécessairement enflammées. Le .col utérin est donc le siège principal de la blennorrhagie chronique. »

(1) Charrier, loco citato, n° 818.

(2) Arning, Vierteljahr. f. Derm. u. Syph., 1883, p. 371, n° 57. (3) Welander, Loco citato, n° 72.

(4) De Sinéty et Henneguy, Loco citato, n° 108.

(5) Steinschneider, Berlin. klin. Woch., n° 161.

ÉRauD (1) a trouvé le gonocoque dans l'utérus, lurèthre, et rarement dans le vagin; dans ce cas encore, il proviendrait de l'utérus ; cet auteur nie même la vasinite Catarrhale, car dans les pertes blanches banales on ne trouve que des cellules épithéliales et pas de leucocytes : s’il y en a, c’est qu'ils viennent de l'utérus. En tout cas, si on veut admeitre une vaginite blennorrhagique, elle est descendante, par propagation de la métrite. Pour chercher le gonocoque dans le vagin, il faut recueillir le pus dans le cul-de-sac antérieur où il ést d’origine vaginale et non dans le cul-de-sac postérieur où s'écoule le pus utérin. Ailleurs (2), cet auteur signale le fait intéressant d’une sorte de balancement entré les gonocoques uréthraux et utérins, les uns augmentant quand les autres diminuent. Il fait valoir contre la blennorrhagie vagipale l'absence de glande dans sa muqueuse.

Dipay et Doyox (3) pensent aussi que la blennorrhagie utérine est celle qu’on rencontre le plus souvent et qu’elle devient plus commune à mesure qu’on la recherche davantage. C'est ainsi que, malgré Horand, qui n’admet comme fréquence que 1/30, Aubert a trouvé 1/8, et Eraud, ainsi que Steinschneider, chacun de leur côté, 1/2, soit 50 p. 100.

Horanp (4), à l'encontre de là majorité des auteurs, a suriout trouvé le gonocoque dans le vagin, l’urèthre, la vulve et l'anus chezla petite fille; chez la femme, il le rencontre par ordre de fréquence dans l’urêthre, ie vagin, la glande de Bartholin, l'anus. À ceux qui lui disent qu'il a trouvé des gonocoques dans le vagin et non du vagin, il répond que ce sont bien des gonocoques vaginaux qui se développent dans le

(1) Eraud, Lyon médical, 1888, t. LVIIL, p: 431, n° 177.

(2) Eraud, Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 454, n° 197.

(3) Diday et Doyon, Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 541, n° 178. (4) Horand, Loco citato, n° 180.

mucus s'écoulant en bavant par le museau de Tanche; cette interprétation n est généralement pas accepté.

Augæur (1) nie la vulvite spécifique et chez la femme et chez la fillette ; chez celle-ci, du reste, le pus vaginal étant alcalin est probablement d’origine utérine. WELANDER (2) a rarement. trouvé le gonocoque dans le vagin et l'utérus. Bumm (3) con-, firme et maintient que lé gonocoque est rare dans le vagin. Si@- MUND, STEINSCHNEIDER, SINCLAIR, insistent aussi sur la rareté de la blennorrhagie du vagin dont l’épithélium pavimenteux stratifié est, par son épaisseur, peu favorable au développement du gonocoque. KRONIG (4) a signalé Ccombhien’les suites de couches chez lès blennorrhagiennes étaient une cause d'invasion de l'utérus par le gonocoque. 3

Caen Bracx(5) conclut de ses recherches chez les petites filles que le vagin n’est presque jamais atteint ; mais l'utérus ne l’est jamais pas plus que les trompes ou le péritoine. Epw. MarTin (6) admet que chez les fillettes le gonocoque: atteint par ordre de fréquence la vulve, l’urèthre, le vagin et enfin l'utérus.

Conclusions. — De l’ensemble de ces recherches bactériologiques chez la femme, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

1° Chez la femme, l'utérus est, avec Lurérhre, le lieu de prédilection du gonocoque ;

2° La vaginite, si elle existe, est fort rare; le terme de. « vulvo-vaginite » est donc mauvais;

(1) Aubert, in Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 526 à 557, n° 207.

(2) Welander, Bulletin médical, 1888, n° 191,

(3) Bumm, loco citato, n° 276.

(4) Kronig, Centrabl., f. Gyn., 1893, p.157, n° 349.

(5) Cahen Brach, Jahrbuch f. Kind., 1892, t. XXXIV, p. 369, n° 323. (6) Edw. Martin, Journ. of. cut. and. gen.-urin. diseases, 1892, n° 328.

3° La vulve est le lieu de prédilection du gonocoque chez la petite fille; chez elle, l'utérus, étant donné probablement l’étroitesse de sa cavité, est rarement atteint.

Comme corollaire pratique, nous disons aux cliniciens, avec CHARRIER (1): « Il faut savoir reconnaître la blennorrhagie de la femme où elle se cache et ne pas croire, comme cela a ‘été enseigné pendant de longues années, qu'uréthrite est Synonyme de blennorrhagie, et que, l'uréthrite étant rare chez la femme, la blennorrhagie l'était aussi. »

b) MANIFESTATIONS À DISTANCE

a. — Blennorrhagie directe

Blennorrhagie conjonctivale. — Nous devons d’abord tirer à part la conjonctivite blennorrbagique, car elle est reconnue par tout le monde et elle court les hôpitaux. Les premiers auteurs, N£isser (2), LrisriKkow (3), BockHaRr (4), l'avaient admise. ViNcEN? (5), GRANDCLÉMENT (6), ycroient aussi. Eh bien ! je dois ledire: précisément parce que personne ne nie, chaque fois que le gonocoque a été recherché et rencontré dans une blennorrhagie oculaire, il n'a pas été fait de diaœnostic différentiel réellement complet ; il est vrai qu'il n’y a pas ici en saprophytes le nombre ét la difficulté que l’on trouve dans l'urèthre, aussi pouvons-nous, avec les caractères qui ont été donnés (aspect, Gram, cultures), admettre sans hésitation l’ophtalmie blennorrhagique. Ce n’est pas dans l'œil, en effet, que nous trouvérons le microcoque de la vulvo-vagi-

(1) Charrier, loco citato, n° 318.

(2) Neisser, loco citalo, n° 24.

(3) Leistikow, loco citato, no 47.

(4) Bockart, loco citato, n° 59.

(5) Vincent, Lyon médical 1888, t, LIX, p. 454, n° 121.

(6) Grandclément, Lyon médical, 1888, t. LIX, p. 454, n° 121.

nite spontanée, et c'est le seul qui ne soit pas exclu par Ja description des auteurs. |

On a cité des observations dans lesquelles un œil étant 0bturé au collodion à cause de l'autre œil atteint, l’ophtalmie blennorrhagique s’y développait néanmoins, preuve que le mal y provenait de l'infection générale. Nous pensons qu'il y à là des faits mal observés, dans lesquels lobturation n’a fait qu’enfermer le loup dans la bergerie ; en aucun cas nous n’admettons l'infection pour le sang ou les lymphatiques.

Blennorrhagie buccale. —Elle estgénéralément niée. Pourtant les faits né sont pas absolument rares, où une chaude: pisse n’a pu être contractée que par ün coït ab oïe. HoranDb(l) qui à lui-même publié un fait, admet que des gonocoques avaient été déposés dans la bouche par un coïtantérieur, qu’ils y ont séjourné sans déterminer d’inflammation, et que, revenus sur un urèthre, ils y ont repris leur rôle pathogénique. Cette explication est plausible.

On à depuis, publié des faits avec lésions buccales et examen bactériologique qui ne manquent pas d'intérêt, bien que les caractères attribués aux microbes ne permettent pas d’affirmer leur nature gonococcienne; mais rien ne permet non plus de linfirmier. C’est ainsi que CurrLer (2), a décrit dans le liquide blanchâtre sécrété par les ulcérations et surtout dans les fausses membranes, des microorcanismes ressemblant au gonocoque, mais qu'il n’a malheureusement pas çcaractérisés plus complètement. Nous devons citer les cas de Doux (3) en 1890, et Rosrnskt (4) en 1892.

Blennorrhagie anale. — Pas de éas dont la description

(1) Horand, loco citato, n9 180.

(2) Cuttler, New-York med. Journal, novembre 1888, n° 213. (3) Dohrn, loco ciloto, n° 275,

‘ (4) Rosinski, in Souplet, loco citato, n° 347.

permette de déterminer le microorganisme causal. Au point de vue clinique il y à certainement une rectite blennorrhagique : est-elle gonococcienne? FranTz Frise (1) le prétend, mais. je n'ai malheureusement pu lire son travail. On cite encore le cas de TurrLe (2?) de cette année.

B. — Blennorrhagie indirecte

Sang. — Le sang qui, pour certains auteurs, est l'agent qui transporte au loin l'agent pathogène, doit donc le contenir. JULUIEN (3), en effet, appuie sa théorie en prétendant y avoir trouvé le gonocoque ; nous demandons des preuves où plutôt des caractères ; rien ne prouve que les microbes trouvés dans le sang soient des gonocoques, ce qu'il en dit moins que tout autre chose. P£TRONE (4) a émis la même idée, et nous lui servons le même argument.

Je crois au contraire que, s’il est un point de l'organisme où ne soit pas le sonocoque, c’est bien le sang, car il n'ya été décelé par aucun des auteurs qui ont fait leur, l'étude du gonocoque dans ces dernières années (Legrain, Bumm, Wertheim, Aubert).

Pus des bubons. — Le pus des bubons blennorrhagiques n’a jamais renfermé de gonocoque au dire de LEIsrIKow (5). BockHarr, dans un cas de bubon suppuré, a trouvé des staphylocoques. Je n’insiste pas, les auteurs plus modernes n'ayant non plus jamais trouvé le gonocoque, et la question n'étant point controversée.

Infection gén‘rale. — Mais, puisque ni le sang ni les voies lymphatiques ne contiennent le gonocoque, commentexpliquer

(1) Frantz Frisch, loco citato, n° 287.

(2) Tuttle, New-York med. Journal, 1892, n° 334.

(3) Jullien, Traité des maladies vénériennes, 1890, n° 264. (4) Petrone, loco citato, n° 63.

(5) Leistikow, loco citato, n° 47.

les symptômes généraux (fièvre, abattement, céphalée, etc.) que la clinique nous enseigne exister réellement dans certains : Cas.

Nous savons actuellement que toutes les bactéries sécrètent des poisons ou toxines qui se répandent dans l’organisme en y causant parfois des désordres, soit en s’éliminant (néphrites), soit en se localisant (endocardites, etc.), soit par leur simple présence dans le sang et l'organisme (fièvre bacillaire par exemple). On peut, dans l'état de la science à cet égard, admettre plusieurs façons d’agir : tantôt elles enflamment tel ou tel organe par action irritante directe, tantôt, à la suite de cette irritation, il se fait des infections secondaires; quant à la production de la fièvre, elle est plus difficile à bien comprendre, mais elle est admise (fièvre bacillaire). Nous voyons donc que l’action des toxines peut expliquer, outre les symtômes généraux, les localisations cardiaques ou rénales.

Le gonocoque ne se trouvant ni dans le sang, ni dans les voies lymphatiques, il devient difficile de comprendre comment il se transporterait dans une articulation ou dans l’intimité de la peau ; dès lors il devient difficile d'admettre des arthrites gonococciennes, des métastases cutanées de même nature et toutes les autres manifestations gonorrhéiques où l'infection ne se fait ni par inoculation, ni par propagation. Examinons néanmoins ces différents cas.

Abcès cutanés.— Assez nombreuses observations, mais une seule avec examen bactériologique. SAr1 (1) cite le cas d’un homme atteint depuis deux mois d’uréthrite qui avait près des genoux des abcès cutanés multiples de la grosseur d’un poing. À l’incision, il s’écoula un pus sanguinolent avec des gonocoques dans les leucocytes, ce qui n'avait jamais été signalé.

(1) Sahli, Loco citato, n° 158.

Remarquons qu'à cette époque on ne connaissait pas les pseudo-gonocoques, par suite ignorait-on les moyens de les diagnostiquer d'avec les vrais gonocoques, et nous avons vu que plusieurs diplocoques peuvent se présenter en amas intracellulaires (staphylococcus, micrococcus cereus albus de Passet) et être ainsi absolument analogues, comme morphologie, au vrai gonocoque.

Arthrites blennorrhagiques. — PETRoNE (1), le premier, trouve le gonocoque dans le liquide extrait des genoux de deux individus atteints de rhumatisme blennorrhagique. Mais cet auteur, dans sa description, nous parle de microbes tantôt en huit, tantôt er amas, tantôt en chaînettes ; certes, plusieurs saprophytes de l’urèthre sont tantôt en diplosoques réunis en amas, tantôt en chaînettes, mais sûrement ce n’est pas le gonocoque.

KAMMERER (2?) mit d'abord des gonocoques en évidence dans un cas d’arthrite blennorrhagique chez l’homme, qu'il ponctionna au second jour ; chez une femme ayant la même affection, il ne.fit la ponction qu'au sixième jour et ne trouva rien. Rapprochant ces deux faits des faits antérieurs de KRaske, Briecer, Earricx, il conclutquelegonocoque meurt et disparaît du liquide arthritique vers le sixième jour. Mais, à ce moment, on ne connaissait encore ni les saprophytes, ni la façon de les distinguer, puisque les. premiers travaux sur ce sujet sont seulement de 1887 (Lustgarten et Mannaberg). Même objection aux travaux de HALL (3) et de SMIRNOFrF (4), qui dans un cas trouvèrent des diplocoques en amas intracellulaires; même observation pour les deux cas de Bousquer(5).

(1) Petrone, loco citato, n° 63..

(2) Kammerer, Centralbl. f. Chir., 1884, n° 4, p. 49, n° 78. (3) Hall, New-York med. Journ.; 1886, p. 339, n° 182.

(4) Smirnoff, Wratch, 1886, n° 31, 130.

(5) Bousquet, in Horteloup, loco citato, n° 109.

PSE

SrerN (1), dans le liquide retiré par ponction d’une articuculation atteinte de rhumatisme blennorrhagique, a trouvé des gonocoques caractéristiques. J’ignore les caractères assignés par Stern à ses gonocoques, car je n’ai pas lu Particle original. | : DEUTSCHMANN (?), dans un cas sur deux d’arthrite succédant à une ophtalmie blennorrhagique, prétendit avoir.trouvé le gonocoque dans l’exsudat du genou; mais les caractères qu’il donne sont insuffisants pour permettre une telle affirmation. |

LINDERMANN (3), observant un nouveau-né atteint d’une ophtalmie purulente qui dura trois semaines, vit apparaître, au moment même de la guérison, une arthrite suppurée du genou dans le pus de laquelle il crut trouver le gonocoque; mais ses cultures par la méthode de Wertheim lui donnèrent des résultats contestables.

BERGMANN (4) et JAGQUET (5) ont des faits encore plus contestables.

Mais LEisTiKow (6), Guyon et JANET (7), dans aucun cas, WibaL (8) dans un cas, HasLunp (9) dans cinq cas et BoRNEMANN (10) dans trois cas, n’ont jamais rencontré le gonocoque qu'ils cherchaïent dans le liquide d’arthrites blennorrhagiques. G. Roux (11) n’a trouvé aucun microbe ni par exa-

(1) Stern, Munch. med. Woch., 1892, p. 872, n° 330. (2) Deutschmann, A4. v. Grafes Arch. f. Opht., 1890, p. 109, n° 194. (3) Lindermann, Beitrag zur Augenheilk., 1892, p. 31, n° 337. (4) Bergmann, in Souplet, locv citato, n° 34'7. (5) Jacquet, Ann. de derm. et de syph., 1892, t. III, p. 682, n° 306. (6) Leistikow, loco citato, n° 417.

(7) Guyon et Janet, loco citato, n° 229.

(8) Widal, ir Souplet, loco citato, n° 347.

(9) Haslund, /0co citato, n° 87.

(10) Bornemann, Thèse Copenhague, 1887, n° 171. (11) G. Roux, Province médicale, :1890,.n° 13, p. 145, n° 180.

mens, m1 par cultures sur bouillon ou milieux solides; il admet Paction des toxines, Quand on voit aussi parmi les contradicteurs «les noms comme ceux de BocKHART (1), LEGRAIN (2), Buum, WerTHeiM, on est autorisé à émettre plus d’un doute; on peut même penser, étant données les dates de ces divers travaux et la fréquence de l'arthrite blennorrhagique, que celle-ci est causée par les saprophytes uréthraux.

Complications cardiaques.— WEicHsELBAUM (3), dans une autopsie, trouva le streptocoque dans les végétations intracardiaques, ce qui indique bien nettement une infection secondaire. His (4) ne put, avec les infarctus de la rate, obtenir aucune culture dans un cas d'endocardite blennorrhagique ; mais ici la recherche, n'ayant pas été faite dans l'organe malade lui-même, perd de sa valeur. Dans un premier cas, il avait trouvé dans des préparations de valvules malades des microcoques à apparence de gonocoques et se décolorant par le Gram ; mais il ne fut fait aucune culture, de sorte que ce pouvaient être aussi bien des saprophytes.

Phlébite blennorrhagique. — Hamonrc (5), chez un malade sans aucun antécédent rhumatismal et dont le diagnostic était phlébite blennorrhagique, trouva dans le sang des granulations assez nombreuses, réfringentes, à mouvements giratoires actifs, parfois accouplées deux à deux, se colorant énergiquement par le violet 5 B ; elles disparurent avec la phlébite, mais le malade ayant rechuté, elles reparurent dans le sang. De cette description, on ne peut rien conclure, car elle convient à de nombreux diplocoques connus aussi bien qu'au gonocoque.

(1) Bockhart, loco citato, n° 59,

(2) Legrain, loco citato, n° 216. à

(4) Weichselbaum, ir Gluzinsk, Pseglad Lehkarski, 1891, n° 11, 233. (5) His, Berlin. klin. Woch., n° 40, 1892, n° 836.

(6) Hamonic, in Th. Martel, Paris, 1887, n° 175.

Le Roy (1) trouva dans son cas des cocci doués de mou: vements ; on les voyaïl aussi sur les préparations de sang sec coloré au violet dé métyle. TÉDENAT (2), qui a donné trois observations, aurait constaté à deux reprises le gonocoqué dans le sang tiré de la veine enflammée. Nous ne pouvons, avec les caractères donnés, concluré au gonocoque.

Manifestations rénales. — Les uns ont voulu admettre que les néphrites observéés sont dues à une infection gonococcienne ascendante, les autres acceptent l'infection ascendante mais la croient de nature saprophytique ; quelques-uns ont pensé à une localisation rénale de l'infection générale, mais dans ce cas on devra accuser les saphrophytes, -car nous avons vu qu'il n'y avait pas d'infection générale gonococcienne; d’autres enfin attribuent l'inflammation du rein à l'élimination des toxines. ] VER FN ANT

Le cas de BockHarT (3) restant douteux ou discutable, et en tout cas étant inutilisable à cause de l'impossibilité d'un diagnostic sérieux au moment où il fut publié, nous ne voyons aucun inconvénient à admettre la possibilité des quatre modes pathogéniques que nous venons de rémémorer.

Manifestations nerveuses. — On n’a pas trouvé le gono-. coque dans.les centres nerveux, pour une bonne raison : c'est qu'on ne l'y a pas cherché. Si en ces matières il est permis. de juger par analogie, on pourra encore ‘ici incriminer les toxines; RoGEer, en effet (1891), n'obtient - ancun symptôme par injection intraveineuse de streplocoques peu virulents ;

mais plus tard il voit apparaître une amyotrophie progres E*

sive, et pourtant ne trouve aucun microbe à l’autopsie; il ne

(1) Le Roy, in Thèse Martel, Paris, 1887, n° 1%5. (2) Tédenat, in Th. Stratigopoulos, loco citato, n° 212. (3) Bockhart, loco citato, n0 59.

peut guère expliquer tout ceci qu’en admettant l'action des toxines.

Enfin, on a encore signalé des gonocoques, ou du moins des microbes, dans les gaines tendineuses enflammées (How1rz (4), dans le nez (Cozzorino (2), dans l'oreille.

2° Considérations générales sur les manifestations blennorrhagiques.

. Après avoir abordé par le menu l’étudés dés complications de la blennorrhagie, je désire donner ma façon de penser sur la manière de les envisager en général. |

À un premier point de vue, on peut, ce-me semble, classer les blennorrhagies en trois groupes :

1° Blennorrhagies par inoculation (vénérienne ou expérimentale) ;

2° Blennorrhagies par propagation (ascendante ou descendante) ;

3 Blennorrhagies par infection (sanguine ou lymphatique).

Dans le premier dé ces groupes nous placerons les blennorrhagies uréthrale, oculaire, utérine et vulvaire ; le gonocoque est certainement l'agent de ces blennorrhagies, nous pensons l'avoir démontré. Il ÿ a aussi les blennorrhagies buccale et anale, plus douteuses.

Le second groupe comprend, du côté de lapparéil génital, la blennorrhagie des trompes, du péritoine, de la glande de Bartholin, de l’épididyme, du testicule, et peut-être certains cas de blennorrhagie utérine; du côté de lPappareil urinaire, nous y rangerons les cas de néphrite et de cystite. Pour l’appareil génital de l’homme, les recherches de Eraub et Hu GOUNENQ(3) prouveraient que les lésions sont de nature sapro-

(1) Howitz, Wiener klin. Woch., 1893, p. 59, n° 856. (2) Cozzolino, loco citato, n° 322.

(5) Eraud et Hugounenq (voyez n° 289, 240, 270, 315).

phytique (orchiocoque); mais les conclusions .de ces expérimentateurs n’ont encore été confirmées par personne, et, actuellement, on peut encore considérer le gonocoque comme la cause, sinon unique, du moins possible de l’orchite et de l’'épididymite blennorrhagiques. Pour la femme, on peut 4dmettre la nature gonococcienne des inflammations du péritoine et des trompes qui appartiennent en propre à ce groupe et de celles de la matrice, de la vulve, des glandes de Bartholin qui, dans certains cas, appartiennent à ce groupe et dans d’autres cas doivent se ranger dans le groupe: précéàent; du reste, la bactériolog'ie s’est prononcée, quoique d’une façon inéc'alement assurée, pour la nature gonococcienne de ces manifestations. Pour les faits se rapportant à l'appareil urinaire, la bactériologie est encore incertaine : c’est ainsi que, pour la blennorrhagie du rein, le cas de Bockhart n’a rien de probant; d'autre part, en cas de cystite blen norrhagique, on peut trop souvent suspecter les recherches bactériologiques, car il est difficile de distinguer si les bactéries proviennent du col enflammé ou d'une uréthrite postérieure.

Reste le troisième groupe, et j'avoue qu'à son égard je reste sceptique. Je veux bien admettre une infection très localisée des vaisseaux lymphathiques, mais nous savons qu'elle

n'atteint pas même les ganglions voisins, en sorte qu'on ne peut admettre une infection générale par cette voie. Enfin, nous avons rejeté également l'infection par la voie sanguine.

Ainsi donc, à ce premier point de vue, nous admettons comme gonococciennes, les blennorrhag'ies par inoculation et jes blennorrhagies par propagation, nous rejetons le groupe de blennorrhagies par infection vasculaire.

Si maintenant nous considérons les blennorrhagies au point de vue du terrain sur lequel elles évoluent, nous PAR encore constituer trois groupes :

BREST LR

4° Blennorrhagies des muqueuses ; 2° Blennorrhagies des séreuses ;

3 Blennorrhagies profondes.

Le premier groupe offre aux microbes un terrain toujours en communication avec l’extérieur, où il peut se propager superficiellement et en surface. Mais nous devons distinguer les muqueuses à épithélium mince (épithélium cylindrique) des muqueuses à épithélium épais (épithélium pavimenteux stratifié) ; sur les premières il évoluera à son aise, sur les secondes son développement sera moins luxuriant. Et nous voyons en effet les blennorrhagies de l’urèthre, de l'utérus, de l’œil (épithélium cylindrique de la cornée) contraster par leur violence avec les blennorrhagies presque douteuses de la bouche et du vagin.

Le second groupe permet bien au microbe d'évoluer en surface, mais la vie du microorganisme sera moins facile car cette surface est normalement virtuelle. Nous ne devons accepter parmi ces blennorrhagies que celles qui se développent sur des séreuses communiquant avec l'extérieur (péritoine de la femme — péritoine de l’homme avec anomalie) et rejeter celles venues sur des séreuses sans communication avec l'extérieur (péritoine normal de l’homme — tendineuses — synoviales articulaires), car le gonocoque ne peut y parvenir; ces dernières sont dues soit aux saprophytes, soit aux toxines.

Rien ne nous autorise à admettre le troisième groupe dans lequel je fais rentrer toutes les blennorrhagies n’évoluant pas en surface. Aucun examen bactériologique indiscutable n’a, en effet, établi l'existence des métastases cutanées gonococciennes et nous savons l’insuccès de toutes les inoculations sous-culanées tentées par les expérimentateurs. Pour nous ce groupe dépend des infections secondaires.

Comme résumé de lexamen de ces trois groupes, nous

admettons que le gonocoque est un microbe vivant à la surface des membranes et dans les cavités naturelles communiquant avec l'extérieur : facilement sur lès muqueuses qui présentent ces caractères au plus haut degré, plus précairement sur les séreuses dont cavité et surface sont virtuelles. Nous pensons que le gonocoque ne vit jamais en profondeur, gagnant an plus la couche sous-épithéliale, et en gardant même communication avec la surface.

En résumé, nous plaçant au double point de vue ci-dessus, nous admettons comme blennorrhagies vraies, celles des organes où le gonocoque, arrivé par inoculation directe ou p'opagation, peut s'étendre en surface, c'est-à-dire, de toutes les muqueuses (surtout et non pas exclusivement de celles à épithélium cylindrique) et des séreuses communiquant avec l’extérieur (péritoine de la femme).

Nous rapportons, au contraire, à l’infection secondaire, les blennorrhagies des organes où le microbe ne peut se développer en surface (système nerveux central, tissu sous-cutané) et de ceux où il ne peut parvenir que par la voie vasculaire (cœur-séreusés articulaires, préarticulaires et tendineuses).

J’accuse le gonocoque des blennorrhagies urogénitales et oculaire ; je rends les saprophytes responsables des abcès sous-cutanés, des synovites, des arthrites, des manifestations cardiaques ; et entre les deux je place prudemment un groupe douteux, où je case provisoirement les manifestations rénales et neuro-musculaires.

Il. — LA PLURALITÉ DES URÉTHRITES

Le gonocoque devenu le tyran de l’urêthre, on à voulu faire de lui la cause directe de toutes les manifestations pathologiques dont l’ensemble constitue la blennorrhagie.

UN de

Nous avons vu ce qu'il faut en penser, et nous savons que, véritables pillards, les saprophytes génitaux, profitant de l’affaiblissement de l'organisme, vont causer, pour leur propre compte, des phénomènes morbides dans diverses parties de l'organisme. Ils font plus, vrais tyranneaux, ils usurpent parfois le rôle du gonocoque, et profitant de circonstances affaiblissantes ou du moins prédisposantes à connaître, ils envahissent J’urèthre en groupant leurs forces. Enfin, parfois un seul microorganisme envahit et enflamme l’urèthre, causant une véritable uréthrite non gonococcienne, mais spécifique.

Il est aujourd’hui indiscutable qu'à côté de l'uréthrite blennorrhagique on doit admettre un groupe d'uréthrites plus ou moins important, mais dont l’existence est certaine et démontrée.

Pour élucider cette question avec logique et clarté, j'étudierai les uréthrites dans l'ordre exposé dans le tableau cidessous, qui peutau besoin leur servir de classification. Je ne m'en dissimule pas les imperfections, mais ce n’est, je le répète, qu’un plan d'étude.

CLASSIFICATION DES URÉTHRITES

Uréthrites spécifi- blennorrhagique.

ES: syphilitique.

URÉTHRITES \ . bactérienne d'Aubert.