D'ORIGINE

U ] U. pseudo-gonococcienne.

Uréthrites sapro- ? }, U

VÉNÉRIENNE : . menstruelle.

phytiques. a . leucorrhéique.

U. par échauffement.

/ Uréthrites diathé- Fest (goutte-herpès-rhuma-

siqués etsympto- es

URÉTHRITES matiques. U. ourlienne.

NON U. papillomateuse.

U. septique (sondes malpropres).

U. chimique (ammoniaque-cantharide) U. traumatique (sonde brusquée).

VÉNÉRIENNES LAS PER Uréthrites idiopatiques.

| | U. tuberculeuse.

Jante

Cette classification scientifique à une importance pratique, car la thérapeutique a intérêt à ne pas confondre les diverses uréthrites l'intervention devant être absolument différente. Tandis queles uréthrites idiopathiques et les uréthrites saprophytiques, guériront avec quelques soins d'antisepsie si elles ne se terminent spontanément, on devra traiter l’état général pour toutes les uréthrites diathésiques et, en plus, intervenir localement dans les cas d’uréthrite tuberculeuse. Quant à l’uréthrite gonococcienne, qui reste l’uréthrite par excellence, elle demande, pour guérir, parfois l'emploi de tout l'arsenal thérapeutique et toujours la plus grande sagacité de la part du praticien.

Mais je glisse sur/ces aperçus que ne comporte point ce travail, les signalant simplement comme corollaire pratique. Je vais maintenant passer en revue les diverses formes que je viens d’énumérer.

1° Uréthrites vénériennes A. — URÉTHRITES SPÉCIFIQUES

Uréthrite blennorrhagique.— C’est l’uréthrite type, l’uréthrite par excellence. Pendant les huit premiers jours, on trouve généralement le gonocoque seul, et c’est le moment que l’on doit choisir pour ensemencer les milieux de culture. Dès la seconde semaine, le pus blennorrhagique contient de nombreux saprophytes. On devra à ce moment-là suivre le conseil de NEIssER (1) et donner avant de finir l’ensemencement une injection antiseptique, qui détruira les saprophytes et excitera, au contraire, la vitalité des gonocoques ; cette précaution est indispensable quand on examine le pus des cas chroniques où le gonoctoque est très rare et où les sa-

(b) Neisser, loco cituto, n° 281.

prophytes se trouvent en très grand nombre. En tout cas, on emploiera la méthode de Steinschneider qui colore les gonocoques en brun et les saprophytes en bleu, rouge ou violet foncé, selon le colorant employé. Ces saprophytes prennent un rôle de plus en -plus prépondérant, en sorte que ce sont eux qui vont causer les complications ; parfois même, les gonocoques ayant disparu, ils se substituent à eux et entretiennent à eux seuls une uréthrite qui n’est plus blennorrhagique. C’est la façon de voir de ia plupart des auteurs, et notamment de BocxHarT(1), Bumm, LEGRAIN (?), HAA4B (année. 1888), GErRHElM (année 1890), FINGER (année 1890), Au- DRY (3).

… Uréthrile syphilitique. — FiNGEr (4) à signalé une uréthrite syphilitique. Nous nous contentons de la citer.

B. — URÉTHRITES SAPROPHYTIQUES

Uréthrite bactérienne. — AUBERT (5) fut étonné, dans un cas d’uréthrite, de trouver à la place des gonocoques qu'il cherchait une grande quantité de petits corpuscules ovalaires, ; plus petits que 1 x, surtout en dehors des leucocytes, accompagnés de bacilles moins nombreux et épars. Ce cas était compliqué de syphilis. Aubert réunit en quelques mois deux autres cas, dont le dernier sans trace de syphilis ?

Ces cas étaient assez bénins, mais pouvaient se compliquer de cystite et d'épididymite. Ces bactéries s’étaient-elles tout simpiement substituées au gonocoque, ou bien avaient-elles

(1) Bockhart, loco citato, n° 159.

(2) Legrain, loco citato, n° 181.

(3) Audry, loco citato, n° 346.

(4) Finger, in Hogge, loco citato, no 345.

(5) Aubert, Lyon médical, 1884, t. XLVI, p. 337, n° 76.

causé l’uréthrite d'emblée ? Aubert pense que les 2 cas peuvent $e présenter. se

Cette forme d'uréthrite a été également observée par notre maître RAUZiER (1), qui écrit : « Aubert (de Lyon), Zeissl, Giovannini, ont rencontré et décrit, en outre, d’autres formes bactériennes que j'ai également observées, et qui diffèrent du wonocoque, soit par leur volume, soit par leur aspect. »

Uréthrite pseudo-gonococcienne. — Dy Amicis (2), dans des urèthres sains, et dans le pus de vulvo-vaginites spontanées survenuës sur des petites filles vierges et n'ayant subi aucune tentative criminelle, à trouvé un diplocoque qu'il ne put différencier du gonocoque. Mais ce microorganisme n’a jamais été trouvé dans l’urèthre mâle. Ce même auteur, par des injections uréthrales d'ammoniaque, obtenait des écoulements contenant un diplocoque qu'il ne savait pas non plus différencier du gonocoque. Il est vrai qu'il ne connaissait ni le Gram- Roux, ni les caractères des colonies.

Uréthrite menstruelle. — Cette forme, admise par Ho- RAND (3), existe cliniquement, et pour Dipay (4) l’uréthrorrée est toujours causée par un coït avec une femme réglée.

Cet écoulement qui ne survient, comme celui dé la blennorrhagie, qu'après un coït, apparaît deux ou trois jours après, mais en difière, car il disparaît en moyenne après deux mois, cause un châtouillement incommode et non de la douleur, et S’établit dès le premier jour avec toute son intensité; c'est la gonorrhée non virulente des anciens auteurs. :

DEvILLE (5), a rapporté un cas que nous devons classer ici.

(1) Rauzier, Guz. hebd. des sciences médicales de Môhtp:, 1888, n° 7, p.75, n° 182.

(2) De Amicis, Riv. clin. et terap., 1884, n° 78.

(3) Horand, loco citato, n° 180.

(4) Diday, La pratique des maladies vénériennes, Paris, 1890, p. 74, n° 254.

(5) Deville, Gazette médicale de Lyon, 1862, p. 64, n° 11.

RaUZIER (1), dans un cas d’uréthrite menstruelle, n’a pas ‘trouvé le gonocoque, mais des cocci isolés et des diplococci plus volumineux que le gonocoque ; les uns et-les autres n'étaient pas décolorés par le Gram. ;

Uréthrite leucorrhéique. — J'appelle ainsi l'inflammation uréthrale causée par un écoulement se faisant par les voies génitales de la femme, que cet écoulement vienne du vagin de la matrice ou d'ailleurs. Pour lexpliquer, de même que l’'uréthrite menstruelle, on peut admettre ou bien une invasion saprophytique à l’occasion des modifications de la muqueuse sous l’action du pus, ou bien une infection-par les microorganismes contenus dans l'écoulement.

IcARD (2) a communiqué le fait d’un écoulement uréthral survenu chez un client dont la femme était atteinte d’un phlegmon rétro-utérin; malheureusement pas d'examen bactériologique. Fe

LEGRAIN (3), dans le pus d’uneuréthrite survenue vingt heures après un coït avec une femme atteinte peu de temps avant d'un phlegmon rétro-utérin, trouve le « micrococcus cereus albus » de Passet, en amas intracellulaires. Dans un cas de leucorrhée fétide, il trouva le « bacillus pyogenes fœtidus » de Passet; WiNTER avait signalé le « bacillus pyogenes aureus » dans le mucus vaginal; comme le rôle pathogène de ces deux bactéries est bien établi, on peut probablement leur rapporter uncertain nombre d’uréthrites par coït avec des femmes leucorrhéiques.

BockHaRt (4) décrit une uréthrite bénigne aiguë, pseudoblennorrhagique; pouvant néanmoins se compliquer d’épidi-

(1) Rauzier, loco citato, n° 182.

(2) Icard, Communic. à la Soc. des sc. méd. de Lyon, juin 1884, n° 95. (3) Legrain, loco citato, no 181.

(4) Bockhart, loco citato, n° 140.

dymite et simuler la blennorrhagie uréthrale, qui est causée par une infection par les bactéries de la sécrétion vaginale, entre autres par de petits staphylocoques plus petits que Île gonocoque, libres ou groupés en amas de ? à 12 mdividus sur les cellules épithéliales, ou réunis de ? à 8 dans le protoplasma. des leucocytes. Nombreux au début et à l’acné de l’écoulement, ils se font rares vers la fin. Cultivés et inoculés, ils causent l’uréthrite et l’épididymite. Dans d’autres cas il a trouvé des cocci réunis par ? ou 4, libres ou dans les leucocytes : ce vérilable diplococcus était formé de ? parties ovoïdes avec extrémités aplaties; les cultures furent accidentellement interrompues à la seconde génération.

Uréthrite par échauffement. — On pourrait l'appeler ricordienne, car on peut l’attraper en suivant les conseils de Ricord, et nous en rapportons plus bas un exemple.

C’est celle aussi qu’on peut observer après des excès de masturbation; et il nous semble qu’à ce titre on pourrait ranver le fait que SrRaus(1) rapportait comme un cas d’écoulement à 2'onocoque survenu sans coït, à une époque où on ne savait encore sûrement distinguer le microbe de Neiïsser des saprophytes. |

Nous ne pouvons maintenant résister au désir de citer l’observation contée avec humour par notre maitre le professeur agrégé RAUZIER (2): « Il s'agit d’un jeune homme de vingttrois à vingt-quatre ans, qui, indemne jusqu'alors de toute affection uréthrale, vit un beau jour survenir un écoulement purulent. La coupable était une toute jeune fille qui, peu de mois auparavant, avait, paraît-il, confié à son amant les prémisses d’une virginité intacte; depuis abandon du précieux dépôt, aucun nuage n’était venu, dans un ménage aussi uni

(1) Strauss, loco citato, n° 219.

(2) Rauzier, loco citato, no 182.

RO CNE

qu'irrégulier, assombrir l’azur de leur existence. D'où un étonnement et une indignation faciles à concevoir, le jour où un écoulement de sinistre augure vint faire craindre au sujet de l'observation un... malheur immérité. » Les symptômes furent bénins et l'écoulement tari en quatorze jours sans autre prescription que l’abstinence. « Cette prescription, des plus modérées, ne fut pas même observée, et le sujet m’apprit plus tard que, pendant le cours de sa maladie (ô faiblesse !) il avait à plusieurs reprises cédé à Vénus, sans laisser, comme on a dit, à l’amour blessé le temps de sécher ses larmes. » Pas de gonocoque, mais des cocci indécolorables par le Gram-Roux. Quelle était donc la cause du mal? « Le malade, interrogé soigneusement sur les débuts de l'atteinte, m’apprit que l’écoulement était survenu le lendemain même d’une rencontre qu’une abstinence un peu prolongée avait rendue par trop orageuse ; le coït avait été répété cinq fois dans un espace de temps assez limité. » ; |

2° Uréthrites non vénériennes À. — URÉTHRITES DIATHÉSIQUES OU SYMPTOMATIQUES

Uréthrite tuberculeuse. — Les cliniciens admettent une uréthrite tuberculeuse. Mais cette forme n’a pas été étudiée au point de vue anatomo-pathologique ni bactériologique.

Il n'existe pas de tuberculose systématisée à l'urèthre ; généralement on admet une uréthrite descendante, consécutive à des lésions tuberculeuses vésicales ou rénales, et une uréthrite ascendante, causée par un coït avec une femme atteinte de tuberculose utérine ou vaginale.

On devra alors faire la recherche du bacille de Koch qu'on devra diagnostiquer du bacille que Azvarez et TaveL (1) ont

(1) Alvarez et Tavel, Archives de physiologie, n° 118.

signalé dans le magma préputial et qui est peut-être le même que le bacille de Lustgarten, que l’auteur allemand a décrit comme le bacille de la syphilis. Le bacillé d'Alvarez et Tavel ressemble morphologiquement à celui de Koch et a aussi quelques-unes de ses réactions, mais il est décoloré en deux minutes par l'acide acétique glacial auquel le bacille de Koch résiste longtemps.

Uréthrite arthritique. — La diathèse arthritique donne parfois lieu à des manifestations uréthrales, spontanées sans coït. On a décrit des manifestations rhumatismale, goutteuse, herpétique, diabétique, etc. Dans tous ces cas, 1l est probable que la diathèse ne cause qu'un état spécial de réceptivité de la muqueuse et que ce sont encore les saprophytes qui sont la cause directe de l’inflammation. Enfin il est des cas où il existe un passé blennorrhagique. On se demande toujours dans ces cas si la diathèse n’a pas simplement réveillé le microbe endormi; il est possible que ce fait existe parfois ; mais il est des cas où ce n'est que la troisième ou quatrième attaque qui est accompagnée d'écoulement ; pourquoi alors la première attaque de la diathèse n’aurait-elle pas réveillé le mal? En sorte que rien ne s'oppose à ce que l’on admette des uréthrites arthritiques.

1° Uréthrite herpétique.— Cette forme est acceptée par les cliniciens ; elle se trouve chez/les individus herpétiques qui ont eu des blennorrhagies. Le cas est difficile s’il y a un coït récent, mais, quand le dernier acte vénérien remonte à une époque éloignée, le diagnostic est facile et impose cette forme clinique. | Dipay ladmet dans son excellent traité : La pratique des maladies vénériennes ; mais nous ne savons rien au point de vue bactériologique.

Pen CHERS

2° Uréthrite rhumatismale. — Rixz (1) a cité deux cas d'écoulements sans gonocoque succédant à une attaque de rhumatisme ; mais ces cas sont peut être douteux, car il y avait de la blennorrhagie dans les antécédents et on est en droit de se demander si le rhumatisme n'a pas seulement réveillé le vieil écoulement. On trouvera dans les thèses de ŒUILLAND (2) et de Gopin (3) des observations sans trace de blennorrhagie, où l’uréthrite ne peut être attribuée qu'au rhumatisme.

3° Uréthrite goutteuse.— Home, Hunter, MurRAY, FRAN- ÇOIS, GAULTIER DE CLAUBRY, DEPLAIGNE, SGUDAMORE, SCHOŒNLEIN, BARTHEZ, REQUIN, RAYER (4)-admettaient l’uréthrite goutteuse. C'était «le transport de l'humeur g'outteuse sur l’urèthre. »

Les anciens n'ont-ils pas pris une uréthrite blennorrhagique accompagné de rhumatisme spécifique pour de la goutte avec uréthrite goutteuse. Celle-ci est battue en brèche par LÉCORCHÉ (5), JaccouD, LABADIE-LAGRAVE (6), RENDU (7), JAMIN (8).

PaGEr (9) écrit : « L’inflammation aiguë de la muqueuse uréthrale, accompagnée des signes ordinaires de la blennorrhagie, écoulement purulent, brûlement, mictions fréquentes et érections douloureuses, peut être déterminée par la goutte. J'en ai vu des cas authentiques qui s'étaient produits sans qu’il y ait eu infection et qui eux-mêmes n'étaient pas infectieux. »

(1) Riel, Lyon médical, 1886, t. LI, p. 337, n° 124.

(2) Guilland, Thèse de Paris, 1876, n° 20.

(3) Godin, Thèse de Paris, 1879, n° 21.

(4) Rayer, Traité des maladies des reins. Paris, 1839-1841, n° 8.

(5) Lécorché, Traité théorique et pratique de la goutte, 1884, p. 285, n° 98. (6) Labadie-Lagrave, article Gourre du Dict, de Jaccoud, n° 18.

(7) Rendu, art. Gourre du Dict. de Dechambre, n° 94.

(8) Jamin. art. Mérrire du Dict. de Jaccoud, n° 117.

(9) Paget, British med. Journ., 1875, t. 1, p. 701, n° 16.

SouLiGoux (1) à vu un écoulement survenir le lendemain d'une attaque de goutte. THiLENiIuS (2) observait sur un goutteux le même phénomène à chaque attaque de goutte.

Gu1aRD (3) rapportant une observation préfère admettre une incubalion de deux mois pour la blennorrhagie que croire à une uréthrite goutteuse.

Uréthrite ourlienne. — Cas de ScHmirt (4).

Uréthrite papillomateuse. — Te citerai seulement les cas de BriG&s et de OBERLANDER.

B. —URÉTHRITES IDIOPATHIQUES

(Uréthrites simples des auteurs)

Uréthrites septiques. — Ces uréthrites sont le fait de l'invasion de l'urèthre par le microorganisme de la suppuration à l'occasion d'un léger traumatisme ; c'est ce qui arrive lorsqu'on catéthérise l’urèthre d’un malade avec une sonde malpropre.

Cette double étiologie traumatique et microbienne est bien mise en lumière par les expériences de LEGRAIN (5). « L'apport seul de bactéries pyogènes sur la muqueuse uréthrale ne suffit pas pour y déterminer une suppuration. J'ai fait à ce sujet des expériences qui laissent à supposer qu’une légère irritation de la paroi du canal est nécessaire. Une sonde molle, trempée dans une 2° culture sur gélose de micrococcus pyogenes aureus et retournée plusieurs fois dans la fosse naviculaire, n’a déterminé aucune inflammation. La même sonde,

(1) Souligoux, in Guiard, loco citato, n° 855. (2) Thilénius, in Lécorché, loco citato, n° 98. (3) Guiard, loco citato, n° 355.

(4) Schmitt, in Souplet, loco citato, n° 347. (5) Legrain, loco citato, n° 181.

conduite doucement jusqu’au col de la vessie, n’a rien produit non plus. Mais, une semaine après, en recommençant les mêmes manœuvres et en retournant plusieurs fois brusquement la sonde dans le canal, je déterminai la production d’un écoulement séro-purulent, peu abondant, qui dura quatre jours et ne s’accompagna d'aucune douleur. » Il avait débuté environ trente heures après le passage de la sonde.

BockHarr et Wocr ({)citent une uréthrite développée chez un individu, dans l’urèthre duquel on avait par mégarde placé une sonde souillée de pus phlegmoneux. Le pus sorti de l'urèthre contenait un coccus en chaïnette (Streptococcus) qui était probablement le micrococcus pyogenes de Rosenbach.

CASTEx (2) rapporte le cas d’un enfant chez qui Reclus découvrit, douze jours après lui avoir fait une ostéoclasie, un écoulement uréthral. L'enfant nia tout coït et l’on se souvint alors qu'on aurait dû le sonder le soir de l'opération, à cause d’une rétention d'urine. Le docteur Alvarez trouva dans le pus des coccus, les uns isolés, d’autres réunis en chaînettes ou en amas, tous extra-cellulaires et tous décolorés par le Gram. Les cultures sur gélose donnèrent au troisième jour des colonies caractéristiques de staphylococcus pyogenes aureus.

Uréthrite mécanique. — On admet que la simple action mécanique du cathétérisme, quand elle est trop violente, peut, en dehors des causes septiques causer une uréthrite mécanique ou traumatique. Ne1sseR (3), qui ditque l'uréthrite traumatique est sans importance, la reconnaît ainsi implicitement. Peutêtre devions-nous rapporter ici l'observation de CasTex que nous avons rattachée au groupe précédent.

(1) Bockhart, loco citato, n° 59.

(2) Castex, Journ. des connaissances méd., 1887, p. 183, n° 148. (3) Neiïsser, Berlin. klin. Woch., 1889, p. 601, n° 231.

RS Pres LEGRaix (1) a dit: «. Avec les précautions antiseptiques actuelles, on observe encore parfois des uréthrites à la suite du séjour prolongé des sondes dans l’urèthre. Il est bien possible que dans ces cas, l'instrument aseptique joue le rôle de corps étranger irritant et favorise ainsi, au niveau de certains points, la pénétration des microcoques pyogènés qui peuvent exister normalement dans l’urèthre, de même que dans les autres cavités naturelles en contact avec l’air extérieur. »:

Uréthrite chimique. — Parfois le corps chimique est porté directement sur la muqueuse uréthrale. DE AmiGis (2) a produit, par injection locale d’ammoniaque, des uréthrites dont les sécrétions contenaient vers le sixième jour des microorganismes qui ressemblaient absolument au 2onocoque ; mais le pus de cet écoulement, inoculé à un urèthre sain, ue donnait rien. NEISSER (3) reconnaît que les injections uréthrales d'ammoniaque peuvent occasionner un écoulement.

Le plus souvent les uréthrites chimiques, au lieu d'être expérimentales et caustiques comme avec l’ammoniaque, sont accidentelles et toxi-médicamenteuses, c'est-à-dire dues à l’ingestion, le plus souvent buccale, d'un poison ou d’un remède ; les principales de ces substances sont le nitrate de potasse (Robert), la cantharide, l’iodure de potassium (Mercier), les préparations arsenicales (Delacour), certaines crucifères constitutives du vin antiscorbutique (Desruelles), enfin la bière (Legrain), en sorte qu’on pourrait décrire des uréthrites cantharidienne, arsenicale, etc., etc.

Ces corps ne sont pas directement pyogènes, car aucun corps stérilisé injecté ne détermine de suppuration : pas même

(1) Legrain, loco citato, n° 181.

(2) De Amicis, Riv. clin: e terap., ISS{, n°78. (3) Neisser, loco citato, n° 231

le mercure métallique, comme l’a démontré LEGRaiN (1) à l'encontre de CarisrMaAs (2). Il faut donc encore admettre ici, seulement une action prédisposante, qui favorise la réceptivité de la muqueuse pour les saprophytes.

LEGRAIN examinant le pus d’un étudiant en médecine indemne de toute affection vénérienne, n'ayant eu aucun rappart sexuel depuis au moins un mois, qui rapportait son écoulement à l’ingestion d’une grande quantité de bière, trouve peu de microcoques et quelques éléments bacillaires ; les cultures sur plaque lui montrent trois fois le bacille n° 3, et il-obtient sur gélose le « micrococcus albicans amplus » de Bumm. Les inoculations ne donnèrent rien.

Après cette rapide revue, nous pensons que le clinicien devra être très prudent pour son diagnostic. Je sais bien que les caractères cliniques suffisent généralement pour distinguer la nature du mal, mais nous avons vu aussi qu'il y a des cas difficiles, aussi ne sera-t-on en droit d'affirmer la nature blennorrhagique d’un écoulement uréthral qu'après Pexamen bactériologique affirmatif. Comme nous allons le voir maintenant, le médecin légiste surtout doit s'en tenir absolument à cette règle de conduite.

(1) Legrain, loco citato, n° 181.

(2) De Christmas, Ann. de l'Inst. Pasteur, septembre 1888, n° 209.