Acte de naissance d'un enfant reconnu être du sexe

né le , à heures du , de demeurant

à , et ci-devant à '), profession de , et

de ... ., sa légitime épouse.

S'il s'agit d'un enfant illégitime, on suivra les règles tracées dans la formule précédente.

Sur la réquisition à nous faite par ; lequel enfant nous

a été déclaré être né viahle, mais être mort immédiatement; ou lequel enfant nous a été déclaré être né vivant, mais être décédé le même jour, à heures (si l'enfant n'est point

décédé le même jour, on n'en indiquera pas moins le moment précis du décès), avant qu'il ait été possible de le présenter pour faire l'acte de naissance.

Premier témoin

Second témoin

Lesquels ont signé avec nous (ambassadeur, ministre ou consul), remplissant les fonctions d'officier de l'état civil, après lecture faite, et attendu la déclaration de décès faite ci-dessus, nou^ en avons sur-le-champ dressé acte.

Acte de décès d'un enfant qui nous a été déclaré être né viable, mais être mort immédiatement [ou qui nous a été déclaré être né vivant), le , à heures du , de ,

') Nom de la vUle située dans le paya de l'agent diplomatique ou conBulair*.

FOBMULES d'actes DIVERS. 385

et de (noms, ijrénoms, profession et domicile des père

et mère), et être mort avant qu'il ait été possible de le présenter pour faire l'acte de naissance qui vient d'être par nous dressé ci-dessus.

Sur la déclaration à nous faite par et par

{indiquer les 7ioms, prhwnis, profession, âge et domicile des deux témoins, et s'ils sont parents, voisins ou omis); et ont signé, après lecture faite.

Constaté par nous (ambassadeur, ministre ou consul), faisant fonctions d'ofKcier de l'état civil.

Du jour du mois de mil huit cent

à heures du