Trespe. — Arch. i. Gyn., 1902, Bd LXVI, p

2. A. Martin. — Samml. Klin. Vortr. ( Volkmann ), 1894-1897, p. 167.

3. Milian. — « La Leucoplasie » Rapp. au Congrès do Lisbonne , avril 1906. Gaz. dts Hop., 1906, n° 51, p. 603.

coplasie possible. Seule présente (érosion, c’est-à-dire destruction des couches superficielles de l’épithélium), elle peut produire la Leucoplasie. Le protoplasma de la cellule est devenu « trouble ». Il a subi une modification chimique de ses matériaux albuminoïdes, qui, sans doute, ont une composition comparable aux ascites lactescentes dont l’aspect varie de la simple opalescence à l’état laiteux le plus accentué. Les caractères histologiques de cet état trouble paraissent être les suivants : hypertrophie des cellules gorgées de suc, basophilie du protoplasma, léger œdème interstitiel, hyperplasie nucléaire. »

Ainsi l’on comprend facilement qu’une atrophie de l’épiderme peut coexister avec une couleur blanche. Dans un cas de Leucoplasie du vagin j’ai déjà observé avec Bender l’absence d’hyperkératose et d’hypergranulose h

La pathogénie du Kraurosis leucoplasique reste à élucider. Trespe expose la théorie suivante : « Une inflammation aiguë, hémorragique, débute dans les couches moyennes du chorion ; il se produit ensuite un fort exsudât des vaisseaux du chorion avec diapédèse; cet exsudât s’étend aux couches superficielles du chorion, atteignant surtout les papilles. L’épiderme est soulevé et les papilles comprimées et aplaties. Les couches profondes du corps de Malpighi disparaissent à leur tour. Seuls, les follicules pileux et une partie des glandes sébacées résistent grâce à leur structure. Les glandes sudoripares disparaissent. La dégénérescence des fibres élastiques et des éléments nerveux va de pair; peut-être la compression produite par l’exsudât provoque-t-elle une irritation prolongée sur les nerfs sensitifs et détermine-t-elle ainsi le prurit. »

Le traitement sera médical, si les lésions sont peu prononcées ou peu gênantes, et consistera essentiellement en injections et lotions calmantes; s’il existe des lésions inflammatoires du vagin ou de l’utérus, on les traitera avec soin. La présence de larges plaques de Leucoplasie et la difficulté des rapports sexuels sont les deux principales indications à l’exérèse des parties malades.

Kraurosis leucoplasique syphilitique. — Des cliniciens, tels que Landouzy , Gaucher, etc., soutiennent que toute Leucoplasie est d’origine syphilitique. Si cette idée doctrinale est acceptée par la suite, la variété précédente disparaîtra. Pour relever, trouver, reconnaître

1. F. Jayle et X. Bender. — Rev. de gyn. et de chir. abd., 1905, p. 986.

des antécédents, des lésions, des stigmates de syphilis ancienne, il faut non seulement des connaissances spéciales de la part de T observateur,, mais encore de la bonne foi ou de la mémoire de la part des malades. Dans le cas suivant qui est un type de Kraurosis syphilitique, la malade avait nié toute spécilicité : le hasard seul a voulu que son observation soit retrouvée dans le service hospitalier où elle avait été soignée pour la syphilis dix ans auparavant.

Observation. — Syphilis. Leucoplasie buccale et génienne. Kraurosis lcucoplasique. Leucoplasie anale. Léger rétrécissement de l’orifice buccal. Sténose de F orifice cervical externe du col. Rétrécissement du rectum.

J. L..., trente-huit ans, vient à la consultation de l’hôpital Broca, service du professeur Pozzi, en Mai 1903. Réglée à douze ans ; règles régulières, abondantes, un peu douloureuses, durant en moyenne une journée. Accouchement à dix-huit ans, facile, d’un gros enfant qui meurt d’entérite à deux ans.

11 y a dix ans, en 189G, la malade a été soignée dans le service de M. Brocq pour des lésions syphilitiques secondaires; elle a eu des frictions mercurielles pendant les quinze jours qu’elle est restée à l'hôpital ; elle ne s’est pas soignée ultérieurement. (Il est à noter que ces renseignements n’ont pas été fournis d’emblée par la malade qui déclarait d’abord n’avoir jamais eu aucune maladie ; c’est en la renvoyant clans le service de médecine pour vérifier la diagnostic que je portais qu’on a retrouvé sa fiche.)

Il y a quatre ans, en 1902, elle a été atteinte d’un abcès anal qui fut opéré sans qu’on ait fait alors un examen complet du rectum.

A l’examen actuel, on est frappé de suite par l’aspect de flétrissure de toute la vulve et sa coloration blanc-violacé présentant par places de petites taches nettement blanches. Le système pileux est à peu près normal et en rapport avec Page encore jeune de la malade ; mais les grandes lèvres sont ridées comme celles d’une vieille femme, les petites lèvres sont atrophiées, séparées par un sillon d’aspect cicatriciel du capuchon du clitoris lui-même rétracté.. En écartant les petites lèvres on détermine un pli au niveau du vestibule de l'urètre et au autre au niveau de la commissure postérieure (pl. IV, fig. 3); cet écartement est douloureux.

L’orifice vaginal est seulement un peu rétréci. Toute la muqueuse de la région est sèche et luisante. La sécheresse des parties et la légère sténose de l’orifice vaginal suffisent à maintenir une colpocèle antérieure qui, sur une vulve normale et lubréfiée, ferait certainement issue au dehors.

Le diagnostic de Kraurosis leucoplasique s’impose, tous les caractères de cette affection se trouvant réunis.

En examinant l’anus, on voit une plaque blanche, assez large, caractéristique de Leucoplasie anale.

Au spéculum, on trouve un col de dimension normale, mais dont l’orifice

est difficile à trouver ; on voit seulement une petite dépression au fond de laquelle on peut faire pénétrer à peine un fin stylet : il existe donc une sténose de F orifice cervical externe.

Le toucher vaginal permet de trouver un corps utérin à peu près normal ; les annexes ne sont pas perceptibles.

Le toucher rectal fait constater à 3 ou 4 centimètres de l’anus un rétrécissement du rectum infranchissable.

D’autre part, l’examen de la bouche permet de constater de la Leucoplasie linguale avec un aspect mamelonné de la langue à la pointe et sur les bords. Sur les joues, près des commissures, on trouve également de chaque côté des plaques opalines : une Leucoplasie génienne accompagne donc la Leucoplasie linguale.

En faisant ouvrir largement la bouche, on constate nettement une sorte de rétraction des commissures et la malade a d’ailleurs remarqué qu’elle ouvre moins largement la bouche qu’autrefois : il y a certainement un rétrécissement buccal.

Kraurosis inflammatoire ou Kraurosis rouge. — Le Kraurosis étant causé par une inflammation du derme et de l’épiderme, il semble que la dénomination de Kraurosis inflammatoire soit un pléonasme; cette expression serait, en effet, à rejeter au point de vue anatomie micro scopique, mais elle est acceptable, faute d’autre que je n’ai pu trouver, au point de vue clinique : elle a trait, en effet, à des Kraurosis donnant à l'œil un aspect nettement inflammatoire soit par un développement anormal de petits vaisseaux dont la couleur rouge tranche nettement sur le fond pâle de la muqueuse, soit par la congestion intense et même la suppuration des follicules de la muqueuse vestibulaire. Cette couleur rouge pourrait faire accepter la dénomination de Kraurosis rouge , par opposition au terme de Kraurosis blanc sous lequel serait alors désigné le Kraurosis leucoplasique. (On dit ainsi Lichen blanc, Lichen rouge.)

Développement des vaisseaux et inflammation des follicules peuvent s’observer simultanément chez le même sujet ; mais ils peuvent aussi exister isolément et je propose, pour plus de clarté dans l’exposition, de subdiviser le Kraurosis inflammatoire en vasculaire et folliculaire.

Kraurosis inflammatoire vasculaire ou Kraurosis de Lawson-Tait. —

Lawson Tait1 a parfaitement décrit cette variété de Kraurosis en 1875,

1. Lawson-Tait. — « Deseases of women », 1877, p. 43. — Cette indication bibliographique et la traduction donnée plus loin sont reproduites d’après L. Nonique, Th'csc , Paris, 1905.

REVUE DE GYNÉCOLOGIE. — X.

F. JAYLE

soit dix ans avant le travail de Breisky. Les Allemands n’ont pas admisl’analogie entre la description de Lawson Tait et celle de Breisky : « on doit exclure du Kraurosis, dit Martin, la maladie décrite pur Lawson- Tait comme inflammation cutanée serpigineuse ». Ils ont tort parce que le terme de Kraurosis signifie et doit signifier rétraction, sténose ; ils ont une apparence de raison parce qu’à la suite de Breisky, créateur du mot, ils ont doublé le sens qu’il a d’un sens qu’il n’a pas : aspect leucoplasique. J’ai déjà suffisamment expliqué (p. 226 et p. 239) pourquoi il importe de laisser au mot Kraurosis son sens véritable et comment on a tout embrouillé pour avoir voulu ajouter à sa signification nominale une qualité adjectivale qu’il n’a pas. Lawson-Tait a décrit une variété de Kraurosis : le Kraurosis vasculaire; Breisky en a décrit une autre : le Kraurosis leucoplasique. Ils ont observé chacun une forme de la même affection et l’ont décrite sous un terme différent, d’où le manque d’entente. J’ai observé ces deux variétés de Kraurosis et n’hésite pas à les considérer comme deux formes d’un même état morbide; j’ai même eu récemment l’occasion de voir un cas participant à la fois de l’une et de l’autre, si bien qu’on pouvait l’intituler Kraurosis leucoplasique de Breisky ou Kraurosis vasculaire de Lawson-Tait suivant qu’on donnait la première place à l’apparence leucoplasique ou au développement vasculaire.

Sous le nom vascular degeneration of the nymphal with atrophy of the mucous memhran , Lawson-Tait a décrit ainsi le Kraurosis vasculaire :

Cette affection, une des plus ennuyeuses et une des plus rebelles que j’aie rencontrées, survient généralement au moment ou après la ménopause. Elle est très souvent, si ce n’est toujours, associée aux caroncules vasculaires du méat urinaire.

Les petites lèvres sont le siège d’une atrophie particulière qui est toujourslimitée à leur face interne et je ne l’ai jamais rencontrée sur les grandes lèvres et sur le vagin plus haut que le vestibule. Elle est très souvent cause de suppression totale des rapports sexuels et dans les trois quarts des cas c’est elle qui constitue le prétendu vaginisme. On constate presque toujours que les malades ont atteint ou dépassé la quarantaine, qu’elles ont un écoulement jaunâtre, une sensation de cuisson an moment de la miction et qu’elles souffrent horriblement à chaque tentative de coït. Ce dernier symptôme est presque toujours le premier en date. Les rapports sexuels sont interrompus depuis plusieurs mois. Les souffrances sont grandes.

Si on peut examiner la malade dès le début, on constatera sur la muqueuse vulvaire, après avoir écarté les lèvres, deux ou trois taches rougeâtres dont

la teinte varie du rouge brique au rouge pourpre intense. Elles sont extrêmement sensibles au toucher. En les observant avec soin, on voit qu’elles sont légèrement élevées au-dessus de la muqueuse normale.

Si l’on a l’occasion de les suivre pendant quelque temps, on trouvera que ces taches sont temporaires et se propagent lentement. La coloration rougeâtre peut disparaître après une durée de quelques mois, puis apparaître ailleurs, s’étendre en traînées serpigineuses et s’effacer aux anciennes places, à mesure qu'elle en envahit de nouvelles.

La marche de l’affection est donc très lente et c’est ce qui explique qu’elle est rebelle à tout traitement, car elle ne se termine généralement qu’après avoir intéressé successivement toute la surface muqueuse des petites lèvres.

La rétraction de Feutrée du vagin se fait lentement; elle peut être si réduite qu’elle permettra à peine l’introduction du doigt, même si la malade a eu plusieurs enfants.

Après avoir excisé un fragment de muqueuse sur lequel se trouvait une de ces taches rougeâtres dues à l'altération vasculaire, je trouvai alors l’explication pathologique de cette mystérieuse affection.

Je plaçai le fragment excisé dans mon microtome à congélation et je traitai les coupes ainsi obtenues par l’hématoxyline, le lactate d’argent, le chlorure d’or et le carmin. Je trouvai qu’à l’endroit où siégeait la tache tous les tissus avaient disparu, sauf quelques fibres, les parois des capillaires et l’épithélium superficiel, sous lequel le réseau des capillaires avec leurs parois amincies et dilatées se trouvait presque sans protection, toute trace des tissus glandulaires ayant disparu. L’imprégnation au chlorure d’or montrait en plus que les fibres nerveuses se trouvant parmi les capillaires étaient de même sans protection. C’est en somme une atrophie progressive de toute la muqueuse , les derniers tissus atteints étant les capillaires et les fibrilles nerveuses.

J’ai observé de nombreux cas de Kraurosis vasculaire et je n’ai qu’à souligner la justesse de la description clinique de Lawson-Tait. La ligure 4 de la planche IY est une reproduction d’un de ces cas dont l’observation a déjà été publiée l.

Kraurosis inflammatoire folliculaire. — Je donne le nom de Kraurosis inflammatoire folliculaire à des cas de Kraurosis compliqués d’inflammation des follicules glandulaires qui occupent le vestibule de l’urètre ou l’entrée du vagin. Outre les symptômes ordinaires du Kraurosis, on constate des points rouges dus à l’inflammation de ces follicules et situés en cinq poinls principaux : sur la ligne médiane, entre le clitoris

1. F. J a y le et X. Bender. — Bull, de la Soc. anat. de Paris , 1905, p. 626, Observ. I.

F. JA Y LE

et le méat, de chaque côté du méat dans une dépression que l’on observe chez la plupart des femmes et qui n’est pas décrite, je crois, dans les auteurs, enfin au niveau de l’orifice du canal des glandes de Bartholin.

La figure 3 de la planche IV et les figures 1 et 2 de la planche VI donnent une assez juste idée de la couleur de ces points ou de leur topographie.

11 est utile de connaître cette inflammation des follicules glandulaires parce que la cautérisation profonde de ces follicules amène la disparilion de cette inflammation et par suite fait disparaître une partie ou la totalité des phénomènes fonctionnels du Kraurosis.

Kraurosis sénile ou présénile. — Martin 1 a dit avec raison qu’il ne faut pas confondre l’atrophie sénile avec le Kraurosis : « Dans l'atrophie sénile, dit-il, il n’y a pas disparition des petites lèvres. De plus, au microscope, on ne constate pas la disparition des nerfs et des glandes comme dans le Kraurosis. »

Bien que l’examen gynécologique des femmes ayant dépassé 60 ans ne soit pas fréquent, il m’est cependant arrivé de le pratiquer un nombre de fois assez grand pour dire que le Kraurosis n’est pas la terminaison naturelle de l’évolution de l’appareil génital externe. Si les petites lèvres disparaissent, si l’entrée du vagin se sténose, avec ou sans inflammation vasculaire ou folliculaire, il y a état pathologique, il y a Kraurosis. Les deux figures 1 et 2 de la planche VII permettent d’apprécier les caractères cliniques du Kraurosis sénile.

Je donne le nom de Kraurosis présénile à un Kraurosis analogue au Kraurosis sénile, mais se développant à un âge peu avancé : quarante ans et même trente ans.

Kraurosis post-opératoire. — Après la castration ovarienne, il n’est pas rare de constater du rétrécissement de l’orifice du vagin avec atrophie des petites lèvres ; si les lésions ne s’accompagnent ni de développement vasculaire ni de folliculite, les symptômes fonctionnels sont nuis; les malades ne se plaignent pas plus de leur slénose vestibulaire que de l’atrophie des petites lèvres ; elles se sentent seulement, et non toujours, plus étroites. Mais s’il survient les lésions du Kraurosis vasculaire ou folliculaire, on relèvera la dyspareunie, le prurit, la cuisson, etc.

11 y a maintenant plus de quinze ans, en 1892, j’avais déjà observé