CHAPITRE XII

CONSIDERATIONS SUR LE SIÈGE ET LA NATURE DES LÉSIONS PRODUCTRICES DE l' APHASIE

Les aphasiques.

L'analyse psychologique et clinique nous a permis de dissocier les diverses fonctions du langage. Nous avons vu que chacune de ces fonctions pouvait être abolie isolément et qu'ainsi étaient constituées la surdité verbale , la cécité verbale , l'aphasie motrice et l'agraphie. Pour parfaire notre étude, nous avons à rechercher si les organes préposés h ces fonctions, physiologiquemenl et pathologiquement distinctes, ont une indépendance topographique et s'ils constituent dans le manteau des hémisphères cérébraux des territoires isolés.

Un premier fait à énoncer tout d'abord est celui qu'avait entrevu M. Dav et qu'a définitivement démontré Broca : c'est la localisation des fonctions du langage dans l'hémisphère gauche du cerveau. En ce qui concerne la parole articulée, que Dax et Broca ont eu exclusivement en vue, la preuve n'est plus à faire. H serait même oiseux de reveuvv saxy: Yvft&s&u&aLous nom-

breuses et quelquefois passionnées auxquelles a donné lieu renonciation d'une vérité qui n'est aujourd'hui, croyons-nous , mise en doute par personne. Dans le cas où l'aphasie motrice coïncide avec une lésion de l'hémisphère droit, on a constamment constaté, quand on s'est donné la peine de le rechercher, qu'on avait affaire à des gauchers de la main, c'est-à-dire à des droitiers du cerveau. Récemment encore, M. Ch. Féré * communiquait à la Société de biologie un fait intéressant de cet ordre.

L'expérimentation in vivo est venue d'ailleurs confirmer les résultats déjà suffisamment décisifs de l'observation anatomo-clinique. Nous avons rapporté naguère * une série d'expériences poursuivies à ce sujet, dans le service de M. Charcot, sur des hystériques hypnotisées. Ces expériences, dont l'idée première revient à M. le professeur Lépine , démontrent qu'on supprime la faculté du langage articulé en catalepsiant, c'està-dire en annihilant au point de vue fonctionnel l'hémisphère cérébral gauche. Il n'en est pas de même lorsque c'est l'hémisphère droit qui est plongé dans le sommeil cataleptique.

Les observations recueillies depuis dix ans prouvent qu'en ce qui concerne les autres fonctions du langage, la localisation à gauche n'est pas moins absolue. Les laits anatomiques , relatifs à la cécité et à la surdité verbales , plaident dans ce sens. Peut-être y aurait-il une exception à faire pour l'écriture. Beaucoup de personnes peuvent, en effet, môme sans une éducation spéciale, écrire de la main gauche. L'écriture a souvent, dans ce cas , une physionomie particulière : elle constitue ce

1. Ch. Féré, Comptes rendus de la Soc. de biologie, 13 juio 1885.

2. G. Ballet, Démonstration expérimentale de la localisation du langage dans l'hémisphère gauche du cerceau. Prog. méd., NK&.

l.iO LE LANGAGE IXTÉIUEUK ET L'APHASIE

que Buchwald * a appelé l'écriture en miroir ou séculaire. Voici la raison de cette dénomination. Les lettres de récriture spéculaire se succèdent de droite à gauche, leurs angles et leurs convexités principales sont tournés du côté droit, c'est-à-dire que cette écriture est précisément l'inverse de celle de la main droite et n'apparaît, avec les caractères de cette dernière, qu'à la condition d'être examinée par Iransparence au travers de la feuille de papier retournée. L'écriture en miroir est, chez quelques personnes, l'écriture normale de la main gauche ; chez d'autres, cette main trace des caractères analogues à ceux de la droite. Quoi qu'il en soit, beaucoup de personnes écrivent assez aisément de la main gauche, soit en miroir, soit autrement; il est done vraisemblable que chez elles les mouvements de l'écriture sont en partie commandés par le cerveau droit. Certains faits pathologiques semblent donner raison à l'interprétation précédente. C'est ainsi que l'agraphique de M. Pitres, qui ne pouvait plus écrire de la main droite, traçait assez bien les caractères de la main gauche. Il est vrai qu'il s'était beaucoup exercé. Mais, si son cas ne prouve pas qu'à l'état normal l'hémisphère droit commande volontiers les mouvements de l'écriture, il établit du moins, concurremment avec beau* coup d'autres, d'ailleurs, que cet hémisphère s'habitue assez vite à suppléer le gauche lorsque celui-ci vient A défaillir. Ces réserves ne sauraient atténuer l'importance de la loi admise depuis Broca, et l'on peut affir* mer que, dans les conditions habituelles et normales, c'est l'hémisphère gauche du cerveau qui est préposé aux fonctions du langage.

Ce fait n'a rien d'ailleurs qui doive nous surprendre. Gratiolet a indiqué naguère que l'hémisphère gauche

i. Buchwald, Berlin klin. YVoch., Vfcl^.

ae développe d'une façon plus précoce que le droit ; il est naturel que l'enfant, lorsqu'il apprend à comprendre les mots et à les dire , exerce de préférence celui des deux hémisphères qui est le plus apte à fonctionner.

Quelle situation occupent sur cet hémisphère gauche les centres préposés à la conservation des diverses catégories d'images verbales ? Les autopsies de surdité verbale sont aujourd'hui assez nombreuses pour permettre de préciser avec une certaine exactitude le centre des, représentations verbales auditives. Nothnagel 1 , en 1879, résumait les enseignements qui rcssortaicnt de l'étude comparative des faits alors connus, dans la conclusion suivante : « Quand existe le tableau symptomatique de la surdité verbale, on peut admettre une lésion de la première circonvolution temporale gauche. » Des observations nouvelles n'ont fait que confirmer l'exactitude de cette proposition. Dans le cas si remarquable de M. Giraudeau, la lésion (un sarcome névroglique) occupait, comme dans ceux relevés par Nothnagel, la première circonvolution temporo-sphénoïdale. M. Seppili, dans sa récente revue, a collationné 17 cas de surdité verbale, et 15 fois la première temporo-sphénoïdale était lésée d'un seul côté, 2 fois des deux côtés. Dans dix cas la seconde temporo-sphénoïdale était al-* térée en môme temps que la première. Nous nous contentons de donner ces chiffres bruts, car nQus désirons, relater simplement ici des résultats généraux, sans discuter en détail les faits. Les conclusions de M. Sep-. pili méritent d'être ici reproduites. Elles résument assez' bien l'état de la question. « Il est permis d'admettre, d'après les faits, que la surdité verbale dépend d'une* lésion du lobe temporal et plus précisément d'une

1. Nothnaoel, Traité clinique du diagnostic des maladies de V encéphale. Édit. allemande, 1879. Trad. française, t&&.

lésion de la première et de la seconde circonvohttùm 1 temporales du côté gauche. En effet, la constance avec laquelle ces circonvolutions sont lésées dans tous le» cas où se sont montrés des phénomènes de surdité verbale, d'autre part les exemples, à la vérité peu nombreux , de surdité verbale pure avec lésion exclusivement limitée aux deux premières temporo-sphénoîdales,

Fiy. t. — Surface externe de l'hémisphère cérébral gauche. Localisation des centres du langage.

1. Seissurc de Kylvlus. — ï. Scissure de Rolando. — 3. Scissure inlerpnié- [aie. Fi, Fi, Kl, 1", a- et 3" circonvolutions frontales. — Fa 0™ famille ascendante. Pj, O* pariétale ascendante, — T', Tï, première et deullrnt is temporales. — Pi, lobule pariétal inférieur.

<z. Localisation des Images visuelles verbales. Image* audliiyes voit nies. — f . localisation des images verbales motrica d'articulation. — S. Localisation des images verbales motrices graphiques.

prouvent qu'il y a un rapport entre les altérations de ces circonvolutions et la surdité des mots. Wernicke, Kahler et Pick, et plus récemment Nothnagel, ont émis l'opinion que la surdité verbale se rattache exclusivement à une affection de la première temporale. Ayant eu à ma disposition un matériel de faits plus nombreux • que celui dont ont disposé ces auteurs, je crois pouvoir concïure que la seconde VamçoiaVe. «a>\ %ussi lésée dam

un grand nombre de cas de surdité verbale. » Formulée ' dans ces termes, la dernière proposition de Seppili est inattaquable ; mais si l'on réfléchit que, d'après la statistique môme de cet auteur, la lésion de la seconde temporale a toujours coïncidé avec celle de la première, . que dans cinq cas la première temporale a été seule altérée , on est en droit de revenir à la conclusion ancienne de Nothnagel. C'est donc la première circonvolution temporale (flg. 4, p) qui peut être aujourd'hui considérée comme le centre des représentations verbale? auditives.

Il est moins facile de localiser avec précision le centre des représentations verbales visuelles. Nous sommes en effet moins riches en nécropsiesde cécité verbale que de surdité verbale, et les documents dont nous disposons ne réunissent pas tous les conditions requises d'une bonne observation : ils pèchent ou par le laconisme des détails cliniques ou par la trop grande diffusion des lésions. M. Charcot a formulé il y a deux ans, avec toute la réserve que commande l'insuffisance des faits, l'opinion qui s'impose aujourd'hui, sinon comme une certitude , au moins comme une vraisemblance. « C'est dans le lobule pariétal inférieur, dit-il, avec ou sans participation du lobule du pli courbe i , que siégerait la lésion qui tient sous sa dépendance la cécité verbale. Il est bien entendu que nous ne nous arrêtons à cette localisation que sous toutes réserves. » Le moment n'est pas encore venu, je crois, de sortir de ces réserves. M. Bernard a réuni huit autopsies de cécité verbale, et aucune n'est décisive. Tantôt les lésions sont compliquées, comme dans le cas deBroadbent, diffuses comme dans celui de Magnan ; ou bien, comme dans les faits de d'Heilly et Chantemesse, de Déjérine, la

i. Progrès médical, 1883. Leç. clin, de la Salpêtrière.

symptomatologie est complexe; ou elle manque de netteté, comme dans celui deRosenthal, et dans le cas plus récent d'Amidon. Toutefois, d'après ces diverses observations , dans lesquelles on a constaté avec plus ou moins de netteté la cécité verbale, et relevé des lésions plus souvent diffuses que circonscrites du lobule pariétal inférieur gauche , on peut admettre comme vraisemblable la localisation du centre des images visuelles à ce lobule pariétal inférieur, et plus spécialement à sa partie la plus reculée (fig. 4, a).

Le siège des représentations motrices cTarHculBtion est celui qui de tous a été fixé le premier et avec le plus de précision. Il est aujourd'hui hors de contestation qu'il occupe, comme l'a avancé Broca, le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale (flg. 4, 7). Les objections qu'on a opposées à cette localisation ont été discutées trop souvent et réfutées d'une façon trop décisive, pour qu'il y ait quelque intérêt à s'y arrêter ici.

Lorsqu'on étudie attentivement les faits prétendus contradictoires, on voit qu'il s'agit de cas mal observés ou mal interprétés. S'il n'y a en réalité qu'une lésion qui soit susceptible de déterminer l'aphasie motrice par le procédé direct, il y en a plusieurs qui peuvent la produire indirectement. M. Charcot insiste beaucoup sur ce fait que les lésions de la région de Broca doivent être séparées en deux catégories: les lésions corticales, dans lesquelles la substance grise elle-même est directement lésée, et les lésions sous-corticales, qui, laissant intacte la substance grise, portent sur les faisceaux nerveux efférents destinés à relier les cellules de l'écorce aux noyaux bulbaires (faisceau pédiculo-frontal inférieur). Cette distinction offre une importance de premier ordre au point de vue qui nous occupe : en effet, si les lésions corticales ne passent que difficilement inaperçues, à la nécropsie , il n'en est pas de même des lésions sous-

corticales. Ces dernières doivent être méthodiquement recherchées. Un certain nombre des observations contradictoires à la localisation de Broca peuvent donc être tenues pour nulles , car elles ne mentionnent pas l'état des faisceaux blancs émanés du manteau.

Une autre remarque à présenter est la suivante : Nous avons vu précédemment que, chez les grands auditifs, la surdité verbale pouvait être l'occasion d'un trouble assez marqué du langage articulé et que , dans quelques cas, ce trouble avait simulé l'aphasie motrice la plus légitime. On conçoit qu'à l'autopsie de pareils malades on ne trouverait d'autre lésion que celle de la première circonvolution temporale. Il faudrait se garder de conclure de l'absence d'altération de la troisième frontale, dans ce cas, à une infraction à la loi de Broca.

Puisque la destruction du centre des images verbales, auditives peut conduire à l'aphasie motrice , on devine que le môme effet pourra être produit par la destruc-, tion des faisceaux qui unissent la première temporale au pied de la troisième frontale. Il est vraisemblable, en. effet, que, si les lésions de l'insula de Reil déterminent l'altération du langage articulé, ce n'est pas parce que cet insula fait partie du centre de la mémoire motrice d'articulation, mais parce qu'il est en rapport direct avec les conducteurs allant de la première temporale à la troisième frontale, de sorte que les lésions qui Pat-, teignent intéressent aussi ces conducteurs. M. Déjérine s'est attaché à développer ces idées dans un récent mémoire de la Revue de médecine ! .

On voit par ce qui précède de combien de précautions il faut s'entourer avant de qualifier un fait de contradictoire de la loi de Broca. Si de semblables précautions

1. Déjérine, Étude sur l'aphasie dans les lésions de l'insula de Reil. Revue de médecine, 10 mars 1885.

avaient toujours été prises, il est vraisemblable que la liste de pareils faits serait courte. « Comme Broadbent, disait M. Charcot * , il y a deux ans , je n'ai jamais rencontré de véritable infraction à la loi de Broca, et comme lui je crois qu'aucun des cas présentés comme infirmatifs ne soutient un examen sérieux. » La question est donc jugée, la confirmation de la localisation de Broca est un fait dûment acquis ; il convient d'ajouter d'ailleurs, comme le remarque justement M. Lépine 2 , que cette confirmation « serait plus éclatante encore si depuis un certain temps on n'avait pas cessé de publier les faits à l'appui, devenus trop vulgaires ».

La localisation du centre des images motrices graphiques est moins nettement établie que celle du centre j des images motrices d'articulation. Le fait décisif d'une agraphie pure avec lésion nettement circonscrite n'a pas encore été recueilli. Mais en rapprochant les unes des autres les lésions relevées dans les cas positifs et négatifs, c'est-à-dire dans ceux, par exemple, d'aphasie motrice avec agraphie, et d'aphasie motrice sans agraphie , on est arrivé à cette conclusion que le siège vraisemblable du centre de l'écriture est le pied de la deuxième circonvolution frontale (fig. 4, 5). C'est là ce qui résulte des recherches poursuivies par Exner 3 . Une récente observation de Tamburini et Marchi 4 vient à l'appui des conclusions formulées par cet auteur.

Il est donc établi que la méthode anatomo-clinique a permis de circonscrire, avec plus ou moins de précision , des centres anatomiques correspondant à cha-