Rivista sperimentale die freniatria, an. IX

que fonction du langage , et par suite aux troubles de chacune de ces fonctions : les images verbales motrices d'articulation sont certainement localisées dans le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale, les images verbales auditives certainement dans la première circonvolution temporale, les images verbales visuelles sont très probablement recueillies par le lobule pariétal inférieur, les images motrices graphiques très probablement par le pied de la deuxième circonvolution frontale.

Mais nous avons vu que les centres de ces diverses images sont en relation les uns avec les autres au moyen de fibres commissurales , et que les lésions de ces fibres sont susceptibles de se traduire par des formes spéciales d'aphasie, les aphasies de conductibilité.

Sommes-nous en mesure de préciser le trajet de ces fibres , et par conséquent le siège des lésions productrices des différentes aphasies de conductibilité? Non, à coup sûr. Ce que nous savons de plus précis h cet égard, c'est la localisation possible de l'altération susceptible de déterminer l'une des formes de l'aphasie de Broca au niveau des faisceaux de fibres émanés de la troisième frontale (faisceau pédiculo-frontal inférieur de M. Pitres). Il semble résulter d'autre part de quelques observations, notamment d'une de Déjérine et d'une autre de Lichtheim, que la forme d'aphasie correspondant, sur le schéma de ce dernier auteur, à l'interruption de AM, dépend, comme nous l'avons vu, d'une lésion de l'insula et des tractus sous-jacents (capsule externe). Quant c^x autres voies de communication (MB, AB, Mm, «A, etc., du schéma de Lichtheim) dont les lésions engendreraient la symptomatologie indiquée précédemment et qui pour l'heure est plutôt présumée qu'établie, leur trajet exact est entièrement à déterminer.

Revenons aux centres corticaux. Il suffît de jeter un coup d'oeil sur la figure 4, pour constater que les. centres moteur d'articulation et moteur graphique d'une part, les centres visuel et auditif des mots d'autre part, sont très voisins l'un de l'autre. Ce qui explique qu'en clinique on observe souvent la combinaison de l'aphasie motrice et de l'agraphie, de la cécité et de la surdité verbales.

R. Artère sylvicnnc. — 1. Artère frontale externe et inférieure, irriguant le rentre du langage articulé. — 2. Artère de la circonvolution frontale ascendante, irriguant le centre delà mémoire motrice graphique.— 4 et 5, Artères pariétale postérieure et piTtétD-sphfnofdale irriguant les centresde la mémoire visuelle et de la mémoire auditive dos mots.

Les données précises que nous possédons, grâce aui travaux de Duret, sur l'irrigation de la face externe du cerveau, nous permettent en outre de comprendre que les divers centres du langage puissent être, suivant les cas , simultanément intéressés par une lésion ou , au contraire, isolément affectés. L'artère sylvienne (fig. 5, S) tient en effet sous sa dépendance les quatre centres, et une lésion portant sur le (ronc môme de cette artère

intéressera nécessairement les différentes fonctions du langage. D'autre part, on peut voir, sur la figure, que du tronc se détachent des branches (1, 2, 4 et 5) qui vont chacune baigner un centre à l'exclusion des autres. L'oblitération d'un de ces rameaux aurait, on le conçoit, des conséquences toutes différentes de l'oblitération du tronc lui-même , elle déterminerait une aphasie (aphasie motrice, ou agraphie, ou surdité verbale, etc.), non l'ensemble des aphasies.

Si nous insistons ici sur cette distribution des artères, c'est que les troubles passagers ou les lésions durables d'où résultent les diverses variétés d'aphasies , transitoires ou permanentes, sont pour la plupart sous la dépendance d'un défaut d'irrigation des centres.

A la vérité, quelques-unes des causes productrices de l'aphasie, l'hystérie ' par exemple, semblent agir, en troublant directement les éléments nerveux ; mais il est vraisemblable que la plupart des autres n'arrivent à altérer le fonctionnement de l'écorce qu'en provoquant son anémie , soit par spasme , soit par oblitération des artères. Au premier groupe se rattache très certainement la migraine, qui s'accompagne souvent, comme je le dirai plus loin , d'accès passagers d'aphasie, peut-être certaines intoxications comme le tabagisme. Au second groupe se rapportent les aphasies des maladies infectieuses : de la syphilis , des fièvres éruptives, celles si fréquentes qui sont la conséquence de l'athérome artériel (sénile ou toxique), celles et non les plus rares qui sont déterminées par une embolie venue du cœur ou des vaisseaux, peut-être même quelques-

1 . L'aphasie hystérique est encore fort peu comme. Elle présente des caractères assez particuliers, que M. Charcot s'est attaché, dans ces derniers temps, à mettre en relief. On lira avec intérêt, sur ce sujet, le mémoire de M. Cartaz, dans le Progrès médical (n°« 7 9, etc., Du mutisme hystérique).

unes des aphasies observées au cours du diabète, du saturnisme et de la goutte. Enfin quelquefois les centres du langage ou les libres qui en émanent sont détruits par une hémorragie artérielle , par une encéphalite ou par des tumeurs de diverses natures. Je me borne à in" diquer ici le mécanisme général d'après lequel agissent les diverses causes de l'aphasie, sans m'attacher à faire de ces causes une énumération complète qu'on trouvera dans toutes les monographies.

Quelles qu'elles soient d'ailleurs , ces causes déterminent telle ou telle forme de l'aphasie, non parce qu'elles sont de telle ou telle nature, mais parce qu'elles localisent leurs effets sur tel ou tel point de l'écorce cérébrale. La nature de la cause productrice et de la lé» sion consécutive n'a d'impQrtance qu'au point de vue de la gravité et de la durée du trouble. L'aphasie produite par un accès de migraine sera le plus souvent incomplète et presque toujours passagère ; celle occasionnée par un foyer de ramollissement cérébral sera d'ordinaire indélébile.

11 ne faut pas perdre de vue cependant que, même dans le cas d'une lésion irrémédiable, les troubles aphasiques peuvent s'amender. Par la rééducation, les malades arrivent à acquérir de nouvelles images qui sont recueillies soit par les parties du cerveau avoisinant la région détruite, soit peut-être, dans quelques cas, par la région similaire du côté opposé *.

La surdité et la cécité verbales, notamment, sont susceptibles de s'atténuer beaucoup avec le temps et par l'exercice. L'on sait d'autre part que les malades atteints d'aphasie motrice 'et d'agraphie recouvrent

1. Il y aurait tout un chapitre fort intéressant à écrire sur la rééducation des aphasiques, sur les procédés et les conditions de cette rééducation. Nous ne pouvons entreprendre ici cette œuvre instructive maïs laborieuse, qui ne ressortit pas d'ailleurs directement à notre sujet.

souvent, par une éducation appropriée, la parole et récriture.

Nous nous sommes jusqu'à présent exclusivement occupé des aphasies, que nous avons dissociées et étudiées au point de vue de leurs formes et du mécanisme suivant lequel les causes déterminantes engendrent ces diverses formes. Il nous resterait maintenant à parler des aphasiques, c'est-à-dire à montrer les complexus cliniques divers au sein desquels l'aphasie apparaît à titre d'épisode. En effet, l'aphasie, quelle que soit sa forme, se présente bien rarement à l'état isolé ; presque toujours au contraire, elle fait partie d'un groupe symptomatique plus ou moins compliqué. Décrire ici tous les types d' aphasiques nous entraînerait fort loin et nous obligerait à quelques redites. J'indiquerai simplement deux de ces types : le premier nous donnera l'idée de l'une des situations au sein desquelles se manifestent les aphasies transitoires; le second nous montrera dans son ensemble le tableau clinique complexe, dont l'aphasie grave et durable constitue l'un des traits importants. Le premier type est assez bien représenté par ces malades auxquels j'ai déjà fait allusion , que M. Charcot a décrits avec grand soin dans ces derniers temps, et qui sont atteints de migraine ophthalmique *. Ces malades ont de loin en loin leur crise de migraine accompagnée du phénomène spécial à la migraine ophthalmique, le scotome scintillant. La crise peut se passer sans épisode spécial ou bien s'accompagner de divers désordres de la sensibilité ou du mouvement. A ces troubles s'ajoutent quelquefois des troubles du langage. Le migraineux peut avoir en efiet des attaques d'aphasie, ordinairement transitoires, et dont la durée est d'habitude fort courte.

1. Voir à ce sujet : Ch. Féré, Contribution à l'étude de la migraine ophthalmique. Revue de médecine, 1881.

ii't'l LE LANGAGE INTÉRIEUR ET L* APHASIE

L'aphasique qu'on observe le plus eommunément, celai chez lequel l'aphasie tient à une lésion grave du cerveau, diffère beaucoup du précédent. Il s'agit alors d'un syphilitique , d'un vieillard ou d'un alcoolique athéromateux , d'un rhumatisant avec lésions cardiaques. Chez celui-ci l'aphasie peut s'isoler, sans doute , et se manifester sous Tune ou l'autre de ses formes, si la lésion cérébrale est limitée à l'un ou à plusieurs des centres corticaux du langage. Mais plus souvent elle s'accompagne d'autres manifestations qui tiennent à la diffusion ou la multiplicité des lésions. Le voisinage du centre moteur d'articulation et des centres moteurs des membres (qui occupent, on le sait, les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes) explique la combinaison habituelle de l'aphasie à l'hémiplégie droite. Il n'est pas d'ailleurs un seul symptôme ressortissant à l'écorce cérébrale ou môme aux fibres sous-corticales, qui ne puisse se manifester en même temps que Tune ou l'autre des formes de l'aphasie :l'épilepsie jacksonnienne , l'hémichorée et Fhémiathétose , l'hémianesthésie, l'obtusion intellectuelle plus ou moins accusée, coïncident souvent avec les troubles du langage articulé. Parmi ces faits de coïncidence symptomatique, il en est un qui est particulièrement curieux à cause de sa constance. C'est l'existence simultanée de la cécité verbale et du rétrécissement du champ visuel sous forme de rétrécissement concentrique , ou plus souvent d'hémianopsie homonyme. Cette coïncidence indiquerait, pour quelques auteurs , qu'il y a superposition ou voisinage très intime des centres de la vision dite corticale et de la vision verbale. Cette conclusion me paraît hâtive. La lésion qui produit la cécité verbale se trouvant située au centre delà zone sensitive, on conçoit qu'elle puisse déterminer une altération de la vision brute sans que pour cela le centre de cette \Vs\otv \rc\x\& sjyA.wxv c&utre

nettement circonscrit et exactement superposé à celui de la vision verbale. Mais cette discussion exigerait des développements dans lesquels je ne puis entrer; ce n'est pas ici le lieu de le faire *.

1. La coïncidence de la, cécité verbale et de l'hémianopsie est fréquente mais non constante. J'ai récemment observé un apbasique atteint de cécité verbale très nette, chez lequel il n'existait pas de rétrécissement notable du champ visuel. Ce qui prouve une fois de plus que la cécité corticale et la cécité verbale n'ont pas la même pathogénie. — (Note de la seconde édition.)