The Lancet, 30 déc

2. Faney, Du traitement des hémorragies par le sérum salé. Th. doct., 1896, n* 364.

[83] LE LIQUIDE D'INJECTIOI^ 7

Du reste, Maurel* conclut d'une série d'expériences récentes que les éléments figurés du sang humain résistent mieux à Teau distillée que ceux du lapin, et Ton resterait, d'après lui, dans les limites d'une sage prudence, en injectant à Thomme, par la voie intra- veineuse, 8 cent, cubes, par la voie hypodermique, de 18 à 28 cent, cubes par kilo, et, avec. ces doses réduites, on obtiendrait encore la diurèse. L'eau distillée agirait, en effet, sur la diurèse beaucoup plus activement que les solutions salines.

Pratiquement il n'y a, ce semble, aucun avantage à utiUser un agent qui s'est montré toxique dans certaines limites encore indécises.

En règle, c'est donc aux solutions salines renfermant en proportions variées un ou plusieurs des sels normaux du sang^ qu'il faudra recourir, et à la plus simple de toutes, à la solution de sel marin. De fait on s'est efforcé d'établir des formules, qui fussent la reproduction fidèle de la teneur saline du sang, desideratum fort difficile à remplir, puisque nous ne sommes pas fixés sur la composition chimique exacte du sang vivant.

Quoi qu'il en soit, il y a deux types de « sérums artiticiels » : les sérums concentrés; les sérums simples.

Parmi les premiers, nous nous contenterons de fournir la formule, bien connue, de Chéron :

Acide phénique neigeux l gr.

Chlorure de sodium 2 —

Sulfate de soude. . . a —

Phosphate de soude i —

Eau distillée 100 —

On n'en injecte, par la voie hypodermique, que de petites quantités : 8 à 10 grammes. Nous rappellerons encore la composition du « sérum » dont Sapelicr* s'est servi, avec succès, dans le typhus exanthématique :

Chlorure de sodium 60 gr.

Chlorure de potassium 5

Carbonate de soude 31

Phosphate de soude 4 oO

Sulfate de potasse i îiO

Eau distillée bouillie 900

Il en injectait, dans les veines, de 300 à 600 grammes.

Il est inutile de reproduire d'autres formules; aussi bien ne se sert-on plus guère aujourd'hui que des sérums simples, qui suffisent à toutes les indications, et, d'une façon presque exclusive, de la solution de Hayem ou de Veau salée.

Le a: sérum de Hayem » se compose de :

Chlorure de sodium 5 gr.

Sulfate de soude 10 —

Eau stérilisée 1 lit.

M. Hayem ^ rappelait tout récemment qu'il n'ajouta le sulfate de soude

i. Maurel, Action de Feau distillée sur le sang humain. C. R. Soc. de biologie, 1896,

2. Sapelier, Les injections de sérum artificiel dans le typhus exanthématique. Revue internat, de méd. et de chir., 1896. (Voy. plus loin, p. 38.)

3. Ilayem. Des injections salines intra-vemeuses. Presse médicale, n" 110, 9 déc. 1896.

à sa formule que pour produire, chez les cholériques, un effet complémentaire, pour exercer une action constipante, les expériences de Rabuteau ayant démontré que ce sel, injecté dans les veines, jouissait d'une telle propriété. En dehors du choléra, sa présence dans la solution ne répond donc pas à une indication spéciale; mais il parait absolument inoffensif, même lors d'injections massives, et les craintes formulées parMayet ', à son endroit, ne semblent guère fondées; pour nous, toutes nos transfusions ont été faites avec le liquide de Hayem, et les doses considérables auxquelles nous avons parfois eu recours suffiraient à en démontrer l'innocuité.

En réalité le liquide d'injection le plus simple, le plus pratique, c'est la solution de chlorure de sodium, de sel de cumne, à la dose de 8 à iO grammes par litre, M. Malassez * a montré que la solution salée dite physiologique, à 7,50 p. 1000 déformait les globules rouges, dont le diamètre diminue et l'épaisseur augmente ^, Dans les solutions beaucoup plus concentrées, dépassant 50 p. 1000, il se produit des modifications inverses, les globules s'aplatissent, et beaucoup se plissent irrégulièrement. La solution à 10 p. 1000 conserve beaucoup mieux les dimensions et la forme des globules. De son côté, M. Hayem a fait remarquer que, dans ces expériences faites in vitro, une petite quantité de sang était mélangée à une grande quantité de liquide, et l inverse a lieu, en général, dans les lavages du sang pratiqués chez l'homme ; et de leurs expériences, MM. Bosc et Vedel ont conclu qu'on pouvait se servir indifféremment de solutions au litre de 5 à 10 p. 1000.

Concluons qu'en pratique, il faudra huit à dix grammes de sel par litre, et qu'il vaudra mieux dépasser la dose que de rester en-dessous. Faney donne un procédé pratique de doser la quantité de sel, dans les cas d'urgence : « Une cuillère à café, remplie exactement de sel finement pulvérisé et fortement lassé et comprimé, en contient exactement 7 grammes; si on verse simplement le sel dans la cuillère, sans le tasser ni le comprimer, deux cuillères à café, exactement remplies, en contiendront 9 grammes. »

Température. — Elle doit être très voisine ou même un peu supérieure à celle du sang, 38 à 40°. En règle générale, les solutions relativement froides agissent mal et peut-être sont-elles nocives, au moins en injections intra-veineuses ; il ne faut pas craindre de se servir d'un sérum très chaud à 40 ou 42% surtout dans les cas menaçants à bref délai : il semble que cette temperature même ne soit pas sans influence sur le cœur et les centres nerveux. Nous n'irions pas toutefois jusqu'à recommander, avec Dawbarn, les injections à 49°; s'il est vrai que la globuline ne se coagule qu'à W et l'albumine du sérum à 72% il faut aussi et avant tout tenir compte de Taltérabilité des globules.

4. Mayet, Des injections in tra-veineuses employées dans un but thérapeutique et de leurs indications. Lyon médical, 1891, p. 37, "77, 118, 184. n, n a j u- i •

2. Malassez, Sur les solutions salées dites physiologiques, G. R. Soc. de Diologie,

1896, p. 504. ^ , !.. , . ionfi ^.o^

3. Delbel et Vaquez ont fait les mêmes constatations, Soc. de biologie, 1896, p. 587. D'après M. Dastre, elle agirait aussi sur les globules blancs. {Ibtd., 17 mai 1896.)

Le lavage du sang est essentiellement une méthode d'urgence : aussi doiton s'eflforcer d'en simplifier la technique.

On a utilisé des voies diverses, et nous aurons à parler des injections i 1® sous-cutanées; 2° intra-veiveuses ; 3** intra-artérielles; 4° intrapéritonéales; 8° rectales. Les injections intra-veineuses et sous-cutanées répondent à la presque généralité des indications : la seconde surtout doit être tenue pour le procédé pratique et journalier.

Les appareils. — A notre sens, le plus simple, le plus facile à improviser est le meilleur. Aussi n'insisterons-nous pas sur certains appareils ingénieux, mais d'usage fatalement restreint, qui ont été imaginés dans ces derniers temps.

Du reste, tous les appareils d'injection peuvent se classer en trois groupes : 1° les seringues; 2° les appareils à pompe; 3° les appareils dans lesquels l'écoulement du liquide est réalisé par son propre poids, aidé ou non d un mécanisme de siphon.

Les divers modèles de seringues hypodermiques peuvent être utilisés, sous la réserve qu'ils soient aisément stérilisables, et d'une certaine capacité; de fait, la quantité de liquide a transfuser devant toujours être abondante, la besogne devient presque impraticable avec une seringue de faible contenance.

Nous employons souvent une seringue de Roux, d'une capacité de 80 centimètres cubes ; en ayant soin de laisser l'aiguille en place, on recharge l'instrument autant de fois qu'il est nécessaire, et l'on injecte aisément jusci u'à 350 ou 400 centimètres cubes de liquide *. Ajoutons qu'il est utile d'avoir une aiguille assez grosse et longue : autrement, la force à déployer pour faire pénétrer le liquide devient bientôt un obstacle. Bien entendu, la seringue sera bouillie et l'aiguille flambée, je reviendrai bientôt sur ces précautions. Ces instruments, qui peuvent servir aux injections souscutanées, sont insuffisants, en général, pour la transfusion intra-veineuse»

Le plus répandu des appareils à pompe^ c'est encore l'appareil Potain, il est excellent. Varnier a constaté qu'en se servant de l'aiguille n® 2, on peut faire pénétrer 100 grammes de liquide en deux minutes, avec trois coups de piston. D'autres appareils, tels que celui de Burlureaux, de Dumouthiers, etc., permettent d'obtenir un courant sensiblement uniforme : ce qui n'a pas, il faut bien le dire, une grande importance en pareil cas.

Les trois appareils que voici sont les plus simples de tous : ils remplissent absolument tous les desiderata.

Un bock laveur émaillé, ou mieux * en verre, un tube de caoutchouc

i. M. Olivier a fait construire une seringue à e'cvou brisé^ entièrement métallique, d'une contenance de 200 gr.. et dont le maniement est très facile. (Voy. Ad. Olivier, De l'emploi des injections de sérum artificiel au cours et à la suite des hémorragies posipartum (Soc. obstétr. et gyn. de Paris, déc. 189C, et Amillet, th. doct. 1897, n^aiSj.

2. Le récipient en verre permet de mieux s'assurer de la limpidité du liquide.

(0 LE Lavage du sang [m]

rouge (le 1 mètre 1/2 iJe lon^, une aiguille Potain ir 2, et une canule en verre, pour les injections in tra- veineuses, rcprésenlcnl le mmimuin d'ios- Irumentalion. C'est tout ce qu'il faut. Toutes les injections întra-veineuses que nous avons faites ou fait faire, depuis plusieurs années l'ont été avec ce simple appareil.

Avec un bouchon, deux tubes de verre, le tube de caoulctiouc et la canule, on pourra aussi, en se servant d'une bouteille quelconque, réaliser cxtemporanémcnt un systÈrae d'écoulement qui donnera pleine satisfaction. Dans le premier cas (fig. 1), l'un des tubes, court, reste ii la surface du liquide, et permet la rentrée de l'air; l'autre tube, lon^', plonge jusqu'au fond de ta bouteille et se continue extérieurement avec le tube de eaoutcliouc. Une boulette de ouate, stérilisée à la lampe, ferme le tube à air. Le siphon amorcé', l'écoulement a lieu sous une pression qui varie avec la hauteur du récipient.

Les ligures S et 3 indiquent un autre mode de faire. Le tube à air plonge jusqu'au fond de la bouteille, le tube d'écoulement plonge seulement dans le liquide; la bouteille est renversée et il est aisé de se rendre compte que l'on peut encore faire varier à volonté la vitesse de l'écoulement.

Le point capital, c'est d'obtenir préala-

0\t^.~^-^^^^^^^. blementla stérilisation de ces appareils, et,

v**^-" en somme, elle est réalisable partout. On

fait bouillir le flacon, le tube en caoutchouc pig. 1. - Riiiiioo : l'amortaga ', Cl la canulc dc vcrrc, pcudant un quart d'heure au moins, dans l'eau salée à 6 p. 100 ou dans l'eau additionnée de carbonalc de soude à 10 p. 100 : l'aiguille Potain sera flambée à l'alcool.

On trouve dans le commerce, tout prêt, tout stérilisé, l'appareillage nécessaire aux injections de sérum' : c'est fort bien; dans un service hospitalier, il est indispensable de tenir toujours prêts l'injecteur de sérum, la canule, et les ballons remplis du liquide stérilisé. Mais la situation est tout autre dans la pratique isolée, dans celle des campagnes, en particulier, et c'est pour cela que la technique simphfiée — qui ne le cède en rien, l'expérience l'a montré, aux instrumentations plus complexes ■ — est d'une importance capitale.

Ii'iajectlon. — Nous avons déjà dit que la transfusion xovs-aitanée , Vhypodermoclyse, devait être tenue pour le procédé usuel.

1. Cet amorçage est IrÈs facile, on l'elTeclue, soit en refoulant progressivempnt l'air du tube (le (luoutcliouc, de son extrémilâ libre jui^qu'à la bouteille: soit en an^Issant le tube, entre les doiçts, dans l'autre sens; soit en soufllanl dans le tube i air.

2. Le siphon d'Oliïier est, en somme, te même appareil ; une poire en caoutchouc, adaptée au tube a air, [jermet de l'amorcer.

3. Signalons encore ici leG amiioules de r.hevrelin, et le disposilir ingénieux, qui fait passer le tube dans une double bolle remplie d'acétate de soude en voie de cHstallUation, el ninintienl ainsi le liquide à une température constante de 31)° (Quénu, Soc. de chir., 11 mars 1807).

On fera l'iDJection (voy. fig. 4) dans les régions largement pourvues de tissu cellulaire lâche : au pourtour du grand trochanler, à la fesse, à la face antéro-externe de la cuisse, sous la paroi abdominale, dans l'aisselle. La cuisse et la fesse sont des lieux d'élection : il n'y a rien à craindre, l'injection est peu douloureuse, le liquide se résorbe vite, A la paroi abdominale, il arrive, chez quelques sujets, les femmes surtout, que l'injection provoque d'assez vives douleurs, qui persistent plusieurs jours. Enfm l'aisselle est bien faite pour encaisser et résorber d'abondantes quantités de Uquide : en écartant le bras du corps et en introduisant l'aiguille obliquement en dedans, il n'y a aucune espèce de danger vasculaire : c'est dans la région axillaire que Ouret et Fourmeaux ont pratiqué la plupart de leurs injections'. La région sera préalablement lavée et brossée à l'eau liède et au savon, puis lavée à l'élher et à l'alcool, et avec un liquide antiseptique (liqueur de Van Swieten, solution phéniquée faible), le savon et l'alcool suffisent. Oq aura soin d'introduire l'aiguille obliquement et d'une longueur de 3 ou 4 centimètres jenviron, sous la peau ; l'injection intramusculaire se résorbe peutêtre mieux, mais elle nous a toujoui's paru plus douloureuse.

Ceci fait, il suffit d'élever le récipient à une hauteur variable ; un mètre et demi suffit, en général. Varnier a montré qu'en élevant le réservoir à deux mètres, une injection de 2S0 gr., pratiquée avec le]petil irocart de trousse, met dix minutes à pénétrer *. Ajoutons encore qu'il nous a paru, le plus souvent, difficile d'injecter au

1 . Duret. Semaine gjnécologique, 28 avril et 3 mai 1896. — Fourmeaui, Des injections sous-culanées massives de solutions salines. Tli. doct., 1896, n° S2.

2. Paney a donoë quelques indications intéressanles sur le retard que la résistance (lu tissu cellulaire apporte à l'écoulement du liquide : le réservoir étant placé à un mèlre, il a calculé la vitesse d'écoulement de 100 centimètres cubes ; 1" S l'air libre; 2° dans le tissu cellulaire. Voici les résultats ;

le disposiSo pour Fig. 3. — l-a lu

d'écanlemen

SB de pénétrati

Aiguille n°l....

Aiguille n°S

Aiguille n°3....

Ce qui éiait Cacile à prévoir, à i vitesse de pénétration diminue le premier tiers pénétre en 30' 'e pénétration —

lesure que la quantité de liquide injecté s'accrott, la ; pour une boule d'œdéme de 3U0 centimètres cubes, le second en 40*, le troisiËme en 80'. iNaturetlement ■'èlal d'adiposité du sujet.

CheE les individus amaigris, elle est en général très rapide.

LE LAVAGE DU SANlî

même point plus de 250 à 300 grammes de iiqaide : â partir de ce moment, l'injection devient réellement pénible pour le patient. Il est donc préférable de ne pas dépasser ce chiffre, et, s'il y a lieu, de faire une autre piqûre plus loin : dans un cas d'urgence, on pourrait faire plusieurs piqûres simultanées. Les boules d'œdème ainsi produites se résorbent d'ordinaire assez vite : il est, du reste, fort utile d'y aider par un léger massage. Au bout d'une demi-heure, daprès Pinard et Wallich, elles seraient entièrement résorbées — souvent elles le sont beaucoup plus vite. Il y a, du reste, à ce point de vue, d'assez notables différences, tenant à l'état du malade; Feichenfeld ' a bien montré que l'absorption était d'autant plus rapide que la pression artérielle était -plus basse, mais il est des cas d'hypolension, où le trouble apporté au mécanisme vital est si profond , que le liquide ne se résorbe pas. C'est là une indication pressante de rinjection intra-veitieuse.

Quand l'aiguille est retirée, il suffit de fermer la petite piqûre avec un peu de collodion iodoformé, ou plus simplement d'y appliquer un peu !■ g I - injwdon suns-cutanip de ouatc et Une bande.

Injection intra-veineuse. — On le voit, rien n"est plus facile que la transfusion sous-cutanée, je pense cependant qu'il est pour le moins inutile de grossir les difficultés de Vinjection intra- veineuse, et de chercher à en faire, comme l'ont tenté quelques auteurs, une sorte d'épouvantail pour les praticiens. Un médecin doit savoir faire, et faire bien, l'injection inlra-veineuse, moins complexe, en réalité, que plusieurs autres interventions d'urgence qu'il est d'intérêt public de démocratiser, comme disait Vernenil.

On peut faire l'injection d'eau salée dans toutes les veines superficielles des membres ; le plus souvent, on choisit les veines du pli du coude (voy. fig. 5), médiane céphalique, médiane basilique, ou encore la saphène interne, à la face interne du tibia, ou la saphène externe, au mollet.

Les mains de l'opérateur et la région seront soigneusement lavées; le brossage au savon et à l'eau tiède, et le lavage à l'alcool suffisent dans les cas urgents.

Si les veines sont gonflées et très saillantes, on peut se passer de faire