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DANS LA MÉNINGITE cÉrÉbROSPINALE A MENINGOCOQUES 34 1
pond ion, dont le ciilol ensemencé fournil iillérieiiremenl à M. Delanoe une cullure absolument pure sur gélose-ascite de méningocoques.
Ces résultats nous font aussitôt demander du sérum de Dopter. N’ayant momentanément à notre disposition que de l’électrargol, les 15, IG et 17 mai, l’état de l’enfant s’aggrave.
Le 17 mai, Vêlai général est tout à fait inquiétant. La lempéralure monte à 39“ ; otite droite. Méningococcémie (démontrée par cultui'e du sang prélevé).
Le 18, les phénomènes d’infection générale sont très accusés ; otoi'rhée. Le séi'um de Dopter nous parvient enfin. Injecté à dose de 15 cc., il fait merveille (3““ ponction).
Le 20 mai (4™“ ponction), l’amélioration de l’enfant est siirprenanle. Il est moins assoupi, ne présente plus de céphalée et s’assied sur son lit. Gau.ioux et Delanoe trouvent une polynucléose de 70 “/„ et 3 à 4 diplocoques par champ. Les cultures sont positives pour le liquide céphalo-rachidien et le sang.
A partir de ce moment l’état de l’enfant ne cesse de s’améliorer.
On injecte encore du sérum de Dopter les 21, 22, 24, 28 mai.
Guérison clinique le 5 juin (9‘"“ ponction).
Une dernière ponction est faite le 26 Juin. Elle ramène un liijuide clair, normal à loiis les poinls de vue.
Le tableau n“ 9 rassemble les divers documents relatifs au cas qui nous occupe.
Il s’agit, en somme, d’une méningite cérébro-spinale en voie de régression (35“® jour) : c’est ce qui nous explique le taux relativement bas de l’albumine lors de la première ponction. Durant toute l’évolution du cas à laquelle nous avons assisté, les lésions méningées n’ont cessé de s’améliorer ; l’état inquiétant qu’a présenté notre petit malade est le fait d’une infection générale démontrée par les cultures du sang et les complications extra-méningées [olile). Il y a là une dissociation intéressante nettement indiquée par l’examen chimique et confirmé par la rapidité avec laquelle le sérum a agi.-
.OBSER'VATION n<> 21. — Méningite cérébrospinale en voie de rétrocession chez un enfant de 4 ans.
Enfant de 4 ans, suivi en ville par le docteur Bousquet.
Depuis huit jours (20 septembre 1909), céphalée extrêmement violente et continue; délire ; agitation ; vomissements ; constipation; photophobie ; troubles vasomoteurs ; arythmie cardiaque.
La brusquerie du début avec l’apparition d’une angine dans les premiers jours, la raideur delà nuque, l’existence d’une fièvre relativement élevée jusc|u’à un certain point la notion d’épidémicité, font penser à une méningite cerebrospmale. Une ponction pratiquée le 28 septembre montre Vexislence a une lymphocylose presque pure.
(1) Bousquet et Mestrezat. Monlpellier médical, 1910, p. 6.
LE LIQUIDE CÉPlIALO-nACHIDIEN
Quelques minutes après la itonclion, la céphalée disparaît et l’enfant s’est amélioré d’une façon remaivpiahle. Le lendemain, il joue sur son lit. La raideur de la nuque n’existe plus, les troubles digestifs s’amendent; tous les symptômes régressent.
Mais, 10 jours après, la fièvre réapparaît, ainsi que la céphalée et l’anorexie. Devant ce retour ollensif, on praliiiue une 2”“ ponction avec injection tl’éiectrargol. Nouveau succès. L’état de l’enfant donnant pour la troisième fois de nouveau des inciuiétudes et le diagnostic de méningite cérébrospinale devenant de plus en plus incertain, en partie à cause de la formule lymphocytaire trouvée au début, le docteur Bousquet pratiqua une S'"' ponction dont il me fit parvenir le liquide aux fins d’examen complet.
La présence de sang rend impossible tout examen cytologique, mais la formule chimique obtenue écarle absolument l’hypothèse d’une méningite tuberculeuse.
L’enfant se remet effectivement assez vite et guérit complètement peu de temps après. Voici deux ans bientôt qu’il jouit d’une parfaite santé ; il n’existe pas dans la méningite tuberculeuse de pareilles rémissions.
Ponction du 23 octobre.
Al. 6,50. — Ch. 6,59. — Ext. 17,92. — Ce. 8,02. Couleur, incolore et limpide après séparation du caillot sanguin.
A retenir de celte observation 21, la difficulté du diagnostic que présente parfois la méningite cérébrospinale, prise quelquefois pour une méningite tuberculeuse, dont elle n’a ni le pronoslic, ni le traitement. L’analyse chimique a ici permis de rassurer complètement les parents.
OBSERVATION n“ 22. — Méningite cérébrospinale fruste (à méningocoques ?j
Albert Vay..., garçon laitier de 18 ans, rentre le 23 juillet 1909 dans le service du professeur Carrieu (salle Combal, n“ 17).
Depuis une huitaine de jours il a des envies continuelles de vomir. Il a vomi au début: a eu la diarrhée. Souffre actuellement dans la région du creux épigastrique ; se plaint d’une céphalée tenace. Pas d épistaxis. Comme antécédents : fluxion de poitrine il y a un an.
/I l’examen, sujet amaigri ; langue un peu sale ; pas de taches rosees. Un constate par contre de la raideur delà nuque et de la colonne vertébrale, une rachialgie légère; pas de Kernig à proprement parler. Troubles de la miction. Température 38‘’2 ; pouls 76. . i / - i
Aux poti/?io/is,- expiration un peu prolongée au sommet gauche (seio de
WiDAL négatif). . • i'„a
Le 23- Une ponction lombaire laisse sourdre un liquide sous tension légèrement louche, un peu xanthochromique après centrifugation. L’examen du culot montre 30 à 35 lymphocytes par champ ; on perçoit de plus quelques
^^^ette^ponction soulage beaucoup le malade dont les mouvements de la tète deviennent plus faciles ; il se sent mieux.
Le 28. L’état clinique est très amélioré. j , n
Une 2‘ ponction confirme ce fait ; l’albumine est descendue a 0 gr. 4U.
Le surlendemain le malade se lève, reprend bientôt ses occupations et sert comme soldat deux mois après.
Examen des liquides de ponction lombaire:
Ponction du 23 juillet..
2,ï0. — Ch. 7.03. — Suc. 0,32. — Ext. 12,90. — Ce. 8,87.
Pression, forte. — Aspect, légèrement louche. — Couleur , légère xanlho-
DANS LA MENINGITE GÉrÉbROSPINALE A MENINGOCOQUES 343
chromie. — ^ —0°585. — Sérine j globuline, 2,5/1. — Alcalinité des cendres [en CO^Na^ 1,48. — Peptones 0,0. — Examen microscopique, lymphocytose [30 par champ). Quelques diplocoques (?).
Ponction du 28 juillet.
Al. 0,40. — Suc. 0,79.
Pression, hyper, mais plus faible que le 23. — Aspect, limpide. — Cou-
leur, légère xanthochromie.
OBSERVATION n° 23 [Résumée]-:' — Méningite cérébrospinale à méningocoques, cas fruste.
Jean Bois..., homme de 66 ans, entre le 2 juin 1911 dans le service du professeur Bauzier (salle Fouquet, n“ 11). Début il y a 4 jours par de la céphalée brusque et violente. Chute en pleine santé, pas de perte de connaissance. Depuis, céphalée persistante ayant disparu le jour de l’entrée ; pas de vomissements. Paralysie du moteur oculaire externe droit. T. 39“. Pouls 62. Tens. 17. Kernig léger, pas d’autres symptômes ; pas de trace méningilique.
Ponction ce jour. Liquide légèrement louche; hypertension. Réaction presque exclusivement polynucléaire ; diplocoques extra et intracellulaires, pas très nombreux. Injection de sérum de Dopter.
3 juin. La fièvre a cessé; le liquide est louche.
L’infection, qui n’est pas très grave, évolue durant le mois de juin. Le malade sort dans les tout premiers jours de juillet guéri.
Examen des liquides de ponction lombaire:
Première ponction, 2 juin.
Al. 1,40. — Ch. 6',68. — Suc. (1).
Aspect, à peine louche. — Couleur, à peine xanlhochromique. — Alcalinité directe, 0,85. — Acétone 0,0 — Examen microscopique, formule
mixte, méningocoques.
Ouïe
Ex.
chim.
— Al.
Ch.
— Suc.
Ex.
chim.
Ch.
^me
Ex.
chim.
— Al.
Ch.
Ex.
chim.
— Al.
Ch.
- Suc.
Ex.
chim.
— Al.
Ch.
— Suc.
^me
Ex.
chim..
juillet.
— Al. •?
Ch.
Suc.
(1) Rien de net directement.
(2) Normal, pas hyper.
LE LIQUIDE CÉDIIALO-riACIIIDIEN
LE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN DANS LA MÉNINGITE CÉRÉBROSPINALE A MÉNINGOCOQUES.
Formules Chimiques.
Aspect. — Le liquide céphalo-rachidien, dans la méningite cérébro-spinale, est, dans le plus grand nombre de cas, purulent (obs. 16, 17, 18, 19). Non qu’il s’agisse de liquides épais ou concrets Dopter (1), mais d’un liquide trouble, opalescent, légèrement vert ou jaunâtre, donnant par centrilugation un culot souvent abondant, visqueux, de même couleur.
D’autres lois cependant, dans les formes frustes (obs. 21 et 22), dans les cas tout à fait au début, ou, au contraire, anciens (Netter), l’aspect est limpide ou à peine opalescent, facile à confondre avec celui présenté par la méningite tuberculeuse.
La statistique de Netter et Debré est ainsi constituée; Malades atteints depuis moins de 24 heures: 75 °/o de liquides limpides ; du 2^ au 14^ Jour: 96 °/o de liquides purulents ; après deux semaines: 55 °/o de ponctions claires, non opalescentes.
Couleur. — La xanthochromie est seulement parfois très légère, mais elle ne manque pas dans la phase aiguë de l’évolution. D’autres fois, celte coloration peut être prononcée (obs. 18), donnant au liquide l’apparence de l’urine (obs. XXV de la thèse de Mathieu). L’origine de cette xanthochromie est triple, comme pour la méningite tuberculeuse sanguine, biliaire, sérochromique. Hénocque, examinant sous une épaisseur de 7 centimètres le liquide de l’observation XXV de Mathieu, a vu nettement les bandes de Voxhyliémoglobine. Le réactif à la fluorescine m’a toujours donné une réaction positive, ce qui indique l’existence, dans ce liquide, de pigments ferrugineux.
Autres constantes physiques.
On put un moment croire que les A étaient supérieurs, dans la
(1) Dopter. Progrès médical, 25 jonv. 191U. L aspect a proprement parlei purulent (liquides épais) serait dû souvent â l’association d un germe suiajouté au méningocoque.
DANS LA MÉNINGITE CÉRÉBROSPINALE A MÉNINGOCOQUES
ménincjile cérébrospinale, à ceux de la méningite luberculeuse. J’ai, en réalité, déjà eu l’occasion de montrer que si le fait est jusqu’à un certain point exact, à ne considérer que les moyennes, il ne l’est pas pour les valeurs séparés ; les chilTres trouvés s’imbriquent de telle sorte qu’il est impossible de les utiliser pour un diagnostic.
L’observation 17 (méningite ayant guéri) m’a donné la succession des valeurs suivantes : — 0°56 — 0°55 — 0°56 — 0°57 — 0°55 0"54 — 0“57 — 0°54 — 0°55 - 0°57.
L’obs. 20 (méningite ayant guéri) : — 0"51 — 0°53 — 0°54 — 0°55 „ 0"57 — 0°57 — 0"57. — L’obs. 16 : — 0"38, mais il convient d’ajouter qu’autant qu’il me souvient, le liquide (qui était purulent) n avait pas été centrifugé pour cette dernière détermination.
La moyenne des premières jjonclions seulement est donc de ^0^535, très voisine de celles d’ActiARD, Loeper et Laubry, Lere- BOULLET et Léry (p. 212). Ajoutons qu’il peut y avoir de légères variations du tonus au cours d’une même aiïection (obs. 20 et 16) et que les valeurs reviennent à la normale lors de la guérison.
Les auteurs ont donné :
AVidal et Ravaut ; — 0“57 — O^GO.
Achard, Loeper et Laubry jl901) trouvent des cliillres allant — 0"59 (moyenne de 6 cas ; —0°52).
UiRKSEN (1901) ; — 0“58 et — 0“59. ,
Lereboullet {In th. de A\olf, 1901) 7 cas: de 0"49 a O^oG
de — 0"4() à
(moyenne :
SiCARD et Berci (1901): — 0“o4.
Leri (1902) 3 cas: — 0“47 à — 0”ô9 i moyenne : — 0“o.?).
Crisafi (1904) : — 0"54.
Bailey (1905) dans 69 cas : — 0“52 à 0"64 (79 p. 100 des cas) avec des extrêmes de — 0“50 et — 0“S0. Moyenne : — 0“52 à —0'^53.
Albumine.
Dans la période aigue de la méningite cérébro-spinale, nous notons, lors de la première ponction, avant toute injection sérique :
3 gr. 00 — 2 gr. 80 — 3 gr. 30—4 gr. 00 — 6 gr. 50 d’albumine par litre, chilTres généralement supérieurs à ceux des ponctions ultérieures.
Dans un cas (obs. 20) en voie de régression, ponctionné le trentei cinquième jour seulement, j’ai trouvé : 1 gr. 30; et dans des cas frustes (obs. 22 et 23) : 2 gr. 10 et 1 gr. 40.
Pour ce qui est des valeurs données pai* les auteurs, nous manquons malheureusement de renseignements ; il conviendrait, en
LE LIQUIDE CÉDIIALO-nACIIiniEN
elïet, de préciser la nature aiguë ou fruste de cha(jue cas, la période de son évolution et autres notions indispensables, pour utiliser ces chiflVes, ou les discuter tout au moins. Voici les valeurs que je relève dans la littérature :
CoMBA (1899), chez un enfant ; 1 gr. 50, et à la guérison : 0 gr. 35. — Con- CETTi (1900) aurait trouvé, dans des cas de méningite mal identifiée, à évolution longue, qu’il a l’air de considérei- (quelques-uns du moins) comme d’origine memngococcique (Congrès de Pans, p. 358, .359, .360), des chilTres variant de 5 à 15 grammes par litre. — Pfaundleii donne 2 gr. 51 ; — Wolk (1901), 7 et 8 gi . oO , Pirksen ; 1 gr. 50 et 3 gr. 00 ; — Nonne et Appelt : 3 gr. 50 et 6 gr. 00. — IIohn (1907) aurait noté des cliifïres allant de 2 gr. 50 à 0 gr. 50. — Roux (1907) indique seulement que les proportions sont supérieures à celles de la méningite tuberculeuse.
De tout ceci, il résulte qu’à part deux ou trois exceptions, peutêtre plus apparentes que réelles, les auteurs s’accordent à reconnaître que le chiffre d’ albumine est élevé dans la méningite cérébrospincde, très voisin de 3 grammes ou supérieur à ce chiffre. Il atteint facilement des valeurs de 4 et 6 grammes (obs. 19 et 22), et de 7 et 8 gr. 50 (Wolf).
Variations au cours d’une même affection. — Albumine résiduelle.
Les cas de méningite cérébrospinale traités par le sérum de Dopter et guéris que j’ai suivis ont témoigné une décroissance continue de l’albumine avec l’évolution de l’afTection; on note seulement de petits retours quelquefois, en rapport avec de nouvelles poussées (obs. 17, ponctions n°® 5 et 13).
A noter également la présence fréquente, chez l’adulte., d’une albumine résiduelle (obs. 17, 18, 19). Je trouve, en eflet, dans ces divers cas;
0 gr. 80 — 1 gr. 00 — 0 gr. 70, quinze, vingt jours et un mois et demi après la chute de la fièvre, b\oys que les malades sont, cliniquement, rentrés depuis longtemps en convalescence et que les autres facteurs de la formule chimique (sucres, chlorures en particulier) n’accusent plus de processus inflammatoire.
Il s’agit donc bien d’une albumine de cicalrisalion, résiduelle, au sens donné à ce mot (p. 229).
Ajoutons que, chez Venfant de l’obs. 20, la guérison anatomique a par contre été parfaite.
Fibrine et fibrinogène. — La présence de fibrine, sous forme de réticulums ou de filaments floconneux tlottant dans le liquide abandonné quelque temps à lui-même, est pour ainsi dire de règle
DANS LA MÉNINGITE CÉRÉBROSPINALE A MÉNINGOCOQUES
dans la méningite cérébrospinale (trois observations personnelles
sur cjLiatre, chez 1 adulte (obs. 16, 17, 19).
COUNCILMANN, Mallory et Wrigiit ont fréquemment signalé
la fibrine durant l’épidémie de Boston (1898).
Ces coagulums ont la consislance onctueuse et la couleur jaune verdâtre dont j’ai parlé (p. 241), je n’y reviens pas.
Autres albumines. — . On ne rencontre, dans la méningite cérébrospinale, ni albumoses ni peplones (obs. 17, 19, 22). Leur présence était peut-etre douteuse dans le cas de l'observation 18. On ne trouve pas davantage de mucine
(obs. 171).
Acides aminés. — Sur la deu.xième ponction de l’observation (18), j’ai dosé le formol 44 milliqranimes d’azote aminé par litre, soit quatre fois et demie pins uu’à l’état normal. Il ne s’agit là que d’une valeur isolée; mais elle me parait intéressante en ce qu’elle montre peut-être la réalité d une desintegiation des albumines à l’intérieur de la cavité rachidienne au niveau des lésions.
Sucre.
Rien de spécial à noterait sujet du sucre rachidien, qui présente les valeurs hypo propres à toutes les méningites aiguës.
L’essfzi direct (p. 30) reste népcitif. Le dosage donne des chillies variant entre 0 gr. 15 et 0 gr. 30 de glucose par litre.
-0gr.30 (obs. 1)— 0 gr. 17 (obs. 17) — Ogr. 20 (obs. 18) -0 gr. 21 (obs. 21), dans un cas fruste : 0 gr. 32 (obs. 22).
Très intéressantes sont les valeurs trouvées dans la période de régression .’ to. réoscensioii du sucre marche de pair avec t état de moins en moins septique du tiqiiide céphato-rachidien. Le taux normat réapparaît avec ta disparition des méningocoques des préparations ou ta stéritité des cuttures. Le tableau d assemblage de l’observation 20 est particulièrement net à ce sujet. Voyez aussi l’observation 17 (1).
Par réduction directe, Comb.\ (1899); Achard, Loeper et Laubry (1900), •' Dudley et Bosvvel, n’ont rien obtenu. Sic.yrd et Rousseau Langwelt (1904), après défécation au Patein, ont dosé 0,19, chiffre compris dans les limites indiquées ci-dessus.
Chlorures.
Jamais, dans la méningite cérébro-spinale à méningocoques, l’on ne relève des chiffres aussi bas que ceux que présente la méningite tuberculeuse.
' 1) Dès 1909, j’attirais l’attention sur ces faits. Congrès de Lille, 1909, et Rev. de Médecine, 1910.
LJi: LIOUIDK CKI’HALO-HACIIiniIîN
On peut, en cIleL, poser qu’ils oseillenl loujonrs ici enlre A 6 gr. 50 et 7 grammes par liLi-e avec une valeur habituelle de 6 gr. 00 à 6 gr. 75. Ouelquerois cependant, ils ont atteint 6 gr. 40, môme ij 6 gr. 30 (obs. 17), mais cela par exceplion. æ
Les valeurs les plus basses obtenues dans les diverses observa- ï
lions ont été : 6 gr. 30 et 6 gr. 38 dans l’obs. 17 ; 6 gr. 70 (obs. 18) ; ^
6 gr. 40 (obs. 19); 6 gr. 42 (obs. 20; 6 gr. 50 (obs. 21). Dans la ]
méningite tuberculeuse, nous nous le rappelons, les valeurs sont au-dessous de 6 grammes ou 6 gr. 10, en considérant le début j
tout à fait de l’affection. Ces chiffres baissent de plus en plus, v
alors qu’ils ne cessent, au contraire, de monter dans l’infection '
méningococcique pour atteindre, à la convalescence, la valeur . '
normale de 7 gr. 32 (obs. 18, 19, 20, 21, 23).
Le taux des chlorures peut être moins abaissé dans les cas frustes, % ■ tels que l’obs. 22, où il atteint 7 gr. 03.
Les valeurs fournies par les auteurs sont de même ordre que celles que j’ai obtenues.
Achard, Loeper et Laubry (1901) (mêmes chiffres in th. de Dirksen) donnent deux taux normaux; (valeurs corrigées 7.29); Nobécourt et Thuvien (1902) : 6,60. Monod (1902) : 7,50 ; Nobécourt et Voisin (1903) : 6.34; Xrisafi (1904) donne : 6,00 (mais ses déterminations sont, nous l’avons déjà dit, douteuses).
Extrait sec (à 100°). — L’extrait est élevé dans la méningite cérébrospinale.
Quatre cas chez l’adulte, et au début, m’ont donné:
16 gr. 80, 13 gr. 50, 15 gr. 40, 15 gr. 60 (obs. 16, 17, 18, 19).
Valeurs qui peuvent, jusqu’à un certain point, servir au diagnostic, des extraits très élevés, supérieurs ou égaux à 13 gr. ne se rencontrant guère dans la méningite tuberculeuse.
Cendres. — Les cendres ne descendent pas au-dessous de 8 grammes. Le fait est important, nous avons vu le parti que l’on pouvait tirer de la déminéralisation du sang dans l’infection bacillaire.
J’ai noté, dans la méningite cérébrospinale à méningocoques, les chiiï'res de: 8gr. 60, 8 gr. 00, 8 gr. 66, 8gr. 73, 8gr. 15, 8gr. 02, 8 gr. 87 (obs. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
dans la méningite cérébrospinale a méningocoques
Dosages alcalimétriques.— Alcalinilé des cendres — Alcalinilé directe. ^'aleu^s observées ;
Aie. cendres : Aie. directe :
en (C03Na2)
1 gr. 24 (obs. 16) —
1 gr. 81 a 2 gr. 21 (obs. 17) —
1 gr. 25 (obs. 18) 1 gr. 06
1 gr. 59 (obs. 20) —
1 gr. 48 (obs. 22) —
CliilTres, somme loule/assez variables, tanlôt augmentés, tantôt diminués ; nous avons vu que, dans l’infection bacillaire, leur augmenlatipn était beaucoup plus constante et aussi plus accuste.
Diuers consliliiants.
Urée. — Hormis une lésion rénale ou une imperméahililé transitoire, on ne trouve que des traces d'urée dans la méningile cérébro-spinale.
.l’ai noté :
0 gr. 51 et 0 gr. 06 (obs. 17), 0 gr. 20 (obs. 20).
Nff*. — Absence d’NH» (obs. 18).
Azote total. Azote résiduel.
Comda ((1899), chez un enfant, a trouvé une augmentation de l’azote total (0,235), sans modification sensible de l’azote résiduel (0,108).
Acide lactique.
Cette recherche a été positive 3 fois sur -3 (Leiindorff et Baumoarten (1907). Ces auteurs ont dosé ;
0 gr. 57, 0 gr. 60, 0 gr. 80 d’acide lactique par litre.
Propriétés biochimiques.
Précipitines. — Je ne ferai que signaler la présence, dans le liquide céphalo-rachidien, de précipilincs, sur laquelle repose le précipilo-diagnoslic de Vincent elBELLOT(l). Technique : 50 ou 100 gouttes de liquide céphalo-rachidien sont addilionnées d’une goutte de sérum antiméningococcique non chaujfé ; puis on place ce mélange à l’étuve à 37°, ainsi qu’un témoin non additionné de sérum. Au bout de 8 à 15 heures un précipité doit apparaître, en cas d’infection méningococcique.
Il peut arriver que le témoin précipite aussi (Letulle et Lagane) (l909) (2), Vincent (1909) (3), ce qui rend la réaction inutilisable- Des méningites non méningococciques peuvent aussi donner ; Méningite à pneumocoques ; à diplocoques crassus, par exemple (Dopter, 1910) (4). Enfin, même dans le cas d’infection méningo-
(1) ^'I^■CE^•T et Bellot. Académie de Médecine. 16 mnrs 1909. Diagnostic de méningite cérébrospinale à méningocoque par la précipito-réaction.
|2) Letclle et Lagane. Soc. Biologie, T. '66, p. 758, mai 1909.
(3) Vincent. Soc. Biol.. T. 66, p. 759.
(4) Dopter. Progrès médical, 1910, p. 55.
