VALEUR PRONOSTIQUE
Examen chimique et état des lésions méningées.
La lecture parallèle des observations et des tableaux correspondants (obs. 17 et 20) montre jusqu’à tel point on peut faire état de la formule chimique obtenue, pour juger de la gravité des cas, de l’importance et de l’étendue des lésions méningées en suivre Taggravation ou, au contraire, la guérison au cours d’un même processus.
Un parallélisme existe, en effet, entre l’état clinique méningé et les données de l’examen chimique.! qu’il s’agisse d une aggravation (obs. 17 : 5® et 13® ponctions) ou d’une amélioration (convalescences des obs. 18, 19, 20, 21, 23).
Mais une dissociation, non moins inléressanle à constater, peut aussi se montrer si l’état méningé demeure étranger à une généralisalion de l’infeclion ou à fapparilion de diverses complications. On voit un mieux chimique coïncider avec un état clini([ue plus grave que l’on rapporte alors à sa véritable cause, comme ce fut le cas de l’obs. 20 en particulier, et même 17.
En un mol, le parallélisme des résultats de l’analyse chimique avec l’inflammation méningée, l’état local, est parfait, ce qui est précieux, le tableau clinique pouvant être influencé par de nombreux facteurs.
L’évolution vers la normale de la formule chimique est un indice
DANS LA MÉNINGITE CÉrÉBROSPINALE A MENINGOCOQUES 353
de convalescence, le retour complet aux valeurs physiologiques le témoin le plus sûr d’une guérison complète.
Concluons,
Comme au chapitre précédent : à la très grande utilité diagnostique et pronostique dé l’examen chimique dans la méningite céréhrospinale épidémique.
CHAPITBE 111
AUTRES MÉNINGITES AIGUËS
Méningites à pneumocoques ; à streptocoques ; à bac. pyocyanique
et à bac. coli.
Méningites diverses. Méningites séreuses. Etats méningés.
Les inflammations méningées de nature différente de celles que nous avons envisagées n’ont fait jusqu’ici l’objet que de recherches peu nombreuses.
Tout au plus peut-on esquisser la formule des affections pneumococciques et slreptococciques et rappeler quelques chiffres d’albumine pour des méningites à b. pyocyanique à b. coli.
En rapportant toutefois ces diverses données, nous individualiserons davantage encore la formule de la méningite tuberculeuse, landis que celle de la méningite cérébrospinale nous paraîtra peu différente des affections pneumococciques et streptococciques, portées, tout comme elle, à l’albuminose et aux extraits élevés.
MÉNINGITE A PNEUMOCOQUES.
J’ai eu l’occasion d’examiner un liquide de méningite suraiguë a pneumocoques, qu’a bien voulu me passer M. Vallet.
Ce cas est intéressant par la brutalité de l’infection qui a amené une réaction albumineuse énorme (1).
(1) Réaction qui rappelle, sur une échelle moindre cependant, celle que j’ai observ'ée après injection de dose presque mortelle de toxine diphtérique dans la cavité sous-arachnoïdienne du chien.
AUTRES MÉNINGITES AIGUES
OBSERVATION n“ 24. — Méningite à pneumocoques.
Est...., soldat au 53'"* à Bellegarde , aucun antécédent personnel ou héréditaire.
Tombé brusquement dans le coma le 21 dans l’après-midi, il a été évacué le même jour sur Pei-pignan où il arrive à 6 heures du soir. Une ponction est faite vers les 7 heures. Le malade meurt à une heure du matin.
Le liquide l’etiré par la ponction lombaire est tout à fait purulent, xonthochromuiue et présentait a l’arrivée à Montpellier un voile épais el gros de /î6/'û?e. Polynucléose abondante. Nombreux pneumocoques encapsulés.
L’examen du liquide donjie les résullats suivants :
Ponction du 23 juillet.
Al. 11,60. — Ch. 7,25. — Sue. (1) — Exl. 25,50. — Ce. 9,37.
Aspect, très purulent. — Couleur, xanlhochromique. — A —0"67. — ; Fibrine, voile épais et gras. — Alcalinité des cendres [en CO'^Na^), 2,01 — Peplones 0,0 — Examen microscopique, polynucléose abondante.
D’aussi notables modifications ne se retrouvent pourtant pas dans tous les cas de méningites à pneumocoques observées.
La xanthochromie cependant est classique ; elle est notée par Milian et I Chiray (1902), Bard (1903). Ue môme la purulence est fréquente chez ces liquides ainsi que leur richesse en fibrine (Concetti, 1900).
L’albumine a été trouvée de 2 gr. 00 par Comba (1899), notée très élevée par Voisin (1903) (obs. 80) ; trouvée variant entre 3 gr. 50 et 6 gr. 00 par Nonne et Appelt (1907), être égale à 7 et 8 grammes (Concetti, 1900).
Les chlorures ont donné des valeurs analogues à celles des méningites aiguës non tuberculeuses :
7 gr. 66, Achard, Loeper et Laubry (1901); —6 gr. 70, Achard et Grenet ; —6 gr. 35, —6 gr. 17, —6 gr. 60, dans 3 cas: Nobécourt et Voisin (1903) ; —6 gr. 84, Voisin (obs. 80). Un auteur italien indique 7 gr. 70 et U gv.{\) [néphrite?).
La moyenne de toutes ces valeurs hormis les dernières est de 6 gr. 72.
Sucre : Comba (1899) n’a pas obtenu de réduction directe.
A. Quelques valeurs à noter: — 0054 cà 0063 dans un cas: Achard et Laubry (1901 ; —0055, —00.38, —0056 dans 1 cas : Achard, Laubry et Grenet ; Achard et Grenet (1903) ; — 0055 et 0064, Achard, Loeper et Laubry (1902) ; — 0059, \ViDAL, Sicard et Ravaut (/a Achard, Lcf.per et Laubry) ; — 0059, auteur italien ; Voisin (1903) donne dans un cas : — 0050, — 0044, — 0052.
A ne considérer que les premières ponctipns, les a vont donc de —0^50 à •^0059 avec une moyenne de — 0^565. Mais on peut rencontrer des valeurs de —0033 et —0044.
Densité : Comba (1899) a trouvé 1009.
Propriétés biochimiques ; Vincent signale pour le liquide céphalo-rachidien de la méningite à pneumocoques l’existence d’un précipito-diagnostic (2).
Disons donc que pour la méningite à pneumocoques :
1 L’albumine peut varier de 2 gr. 00 à 7 et 8 grammes, atteignant quelquefois 11 gr. 60 (obs. 25}.
(1) Pas de réduction directement.
(2) Vincent, Soc. de Biologie, T. 66, p. 759, 15 mai 1909.
LE LlOriDE El!:iMlA[.0-I{AEIIII)IEN
Les chlorures vont de 6 gr. 35 à 7 ()6, mais avec des chilï‘res
généralement supérieurs à 6 gr. 50 et une moyenne de 6gr. 72.
Le sucre a des valeurs hypo, comme dans toutes les méningites aiguës.
Les cendres ne sonl pas abaissées.
Les A, bien qu’élevés, en général, pour des liquides de méningites (moyenne — 0“50), présentent cependant quelquelbis des valeurs assez basses ( — 0"33, — 0^’44).
Conclusions.
En un mot, le liquide céphalo-rachidien de la méningite à pneumocoques ne se dislingue pas essentiellement de celui de la méningite cérébrospinale, si ce nesl peut-être par une tendance plus marquée encore à la purulence, à Vhgperalbiiminose et à la formation de fibrine. Il ne saurait, en aucun cas, prêter à confusion avec celui de la méningite luberculeiise.
MÉNINGITE A STREPTOCOQUES.
Il s’agit d’une méningite chez une jeune enfant (service des contagieux, professeur Carrieu, printemps 1911), considérée cliniquement comme tuberculeuse, au début tout au moins, et qui me fut envoyée comme telle.
L’analyse chimique, dès le premier jour, montra cependant qu’il n’en était rien ; d’ailleurs, à la suite de mes analyses, on trouvait dans les préparations des cocci, Anglada isola une chaînette ce qui étiquetait le cas.
L’enfant guérit du reste parfaitement.
OBSERVATION n» 25. — Méningite streptococcique.
Examens des liquides de ponction lombaire :
Ponclion du 3 mai.
Al. 1,08. — Ch. 6,75.
Aspect, légèrement trouble. — Couleur, légère xanthochromie. Béac lion, lég. alcaline. Noguchi Examen microscopique, formule mixte,
polynucléose.
Ponclion du 4 mai.
Exl. 12,50.
Ce. 8,62.
DANS DIVERSES MENINGITES AIGUES
Ponction du 5 mai.
il. 2,80. — Ch. 6,50.
Ponction du 9 mai.
,4/. — Ch. 6,50. — Ext. 14,80. — Ce. 8.00.
•\specl, purulent. — Couleur, xanthochromie. — ^—0°53. — Réaction,
ég.alc. — Fibrine, unfdamenl. — Alcalinité des cendres [en CO’^Na'^) 1,60,
- Carbonates {en CO^Na^) 0,93. — NIE 0,0. — Acétone 0.0.
On peut rapprocher de ces chiffres quelques valeurs obtenues par
îles auteurs :
A. — 0“62 (Monod, 1902)
Albumine. — 4 gram. (Rous, 1907)
Chlorures. — 1 gr. 50 (Monod, 1902)
MÉNINGITES A BAC. PYOCYANIQUES ET A BAC. COLI.
A signaler seulement les déterminations ^'alhumine suivantes, ■dues à CoNCETTi (1900) :
Méningite pyocyanique : 1 gr. 15
— à b. coli de 0 gr. 50 à 1 gram. (4 cas).
(cultures positives de coli).
^MÉNINGITES DIVERSES; MÉNINGITES SÉREUSES; ÉTATS MÉNINGÉS AU COURS DE DIVERSES INFECTIONS GÉNÉ- RALES.
V Méningites vraies.
En dehors des cas que nous venons d’envisager, les méninges peuvent réagir sous d’autres influences morbides, avec toute la symptomatologie clinique et les modifications physiques, chimij ques et cytologiques du liquide céphalo-rachidien, que nous connais- ■ sons.
Des méningites vraies (avec symptomatologies clinique, chi- 1 mique et cytologique) peuvent être le fait de'S agents infectieux > C^u toxiques ?) des infections générales les plus diverses : typhoïde, ' mélitensienne, éruptives, ourtienne, syphilitique, etc.
Nous ne possédons actuellement que quelques données relatives < à la méningite syphilitique et ourtienne.
LE LIQUIDE CÉIMIALO-RACIIIDIEN
Je riipporlci-ai dans mes observai ions un cas de niéningoencépludile sypliililiqne aiguë et comaleuse, chez une lemmc, en imposant au début pour une méningile tuberculeuse (obs. 156) le cas d’une méningile oiiriienne avec albuminose et formule cytologiipie survenue au cours d’oreillons (obs. 139).
L’un et Faulre de ces cas se dislinguenl des forniides ci-dessiis étudiées, et principalement de la méningile tuberculeuse.
Etats méningés (méningisme).
Quant aux états méningés apparus dans les infections ou les inioxicalions les plus variées, manifestations seulement toxiques, premier stade des méningites véritables, et que nous retrouverons à propos de chaque affection, ils présentent des ligiiides non albumineux réduisant abondamment le fehling, ce qui les distingue facilement des méningites vraies, visées dans ce chapitre, et de la méningite tuberculeuse en particulier dont ils piennent parfois le masque clinique (obs. 27 et 28).
Méningites séreuses.
Enfin, dans une catégorie intermédiaire entre les méningites « vraies », et les « états méningés », se placeraient certains résultats se rapportant à des méningites dites « séreuses ».
« Séreuses » parce que fournissant à la ponction un liquide limpide bien qu albumineux, et amicrobien (ont ultérieurement ajoute quelques auteurs). La catégorie des méningites séreuses est en réalité appelée à disparaître des classifications, car ce ne sont que des infections subaiguës, ou des méningites chroniques toxiques, qui troiwenl dès lors, ailleurs, une place toute naturelle.
Voici les chiffres que j’ai relevés ;
CONCETTI (1900) trouve une fois doses voisines de 1 gramme
Ces résullals ne mérilenl pas de relenir davantage rallen-
tion, l’étiologie microbienne ou toxique étant aujouid hui tréepour la plupart de ces cas, qualifiés trop commodément de
« séreux » .
DANS DIVERSES MENINGITES AIGUES
En conclusion générale,
Quel que soit le genre cV in fl animal ion envisagé pour 'es méninges, on voit combien les formules obtenues, lifférenles les unes des autres, se distinguent toutes le celle trouvée dans la méningite tuberculeuse.
APPENDICE
EXEMPLES DE CAS DE MÉNINGISME. DIAGNOSTIC DIFFÉREN- TIEL DE LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE.
Je place en appendice deux observations auxquelles j’ai fait allusion au cours des chapitres précédents, et relatives au diagnostic différentiel delà méningite tuberculeuse.
/îMéningisme chez une névrosée.
OBSERVATION 11“ 26. — Méningisme chez une jeune névrosée.
Jeune fille de 28 ans, entrée le 8 Juin 1909 au n® 15 de la salle Biciiat, dans le service du professeur Carrieu fi).
Elle est sourde-muette ; cependant, grAce à l'éducation spéciale qu’elle a «reçue, elle peut donner des renseignements sur sa maladie ; certains jours, elle est même tout à fait bavarde.
A. P. — N’a pas eu de maladies infectieuses aiguës, bien qu elle n’ait janïais été très robuste. Tousse tous les hivers ; est très nerveuse. Signes de névi’ose.
La maladie acluelle remonte à deux mois. Elle a, à ce mornent, présenté de la toux avec expectoration légère, des douleurs constrictives à la base du thorax, de la perte d'appétit avec amaigrissement. Il y a un mois, ont apparu des maux de tête qui persistent et l’empêchent de dormir ; enfin, depuis quelques jours, elle soulTre du ventre. La veille et le jour de son entrée, eile a vomi et saigné du nez.
Elle est bien l'églée et ne présente pas de troubles de la miction.
A l’examen, c’est une malade qui répond bien, n’est pas affaissée ; la langue est sale, un peu rouge à la pointe.
^ Les régions sus et sous-épineuses portent des traces de pointes de feu et
(1) Bousquet et Mestrezat, Soc. Sciences Méd. de Montpellier, le 3 décembre 1909, et Monlpellier médical, 1910.
MlîNINGITlîS.
APPRNDICIÎ
présentent des signes d’induration. Pas de taches rosées ; ijas de douleur à la pression de la fosse iliacpje droite ; pas d’augmentation du volume de la rate. La température est de 39" le soir de l’entrée ; 38" le lendemain ; le pouls à l‘.20, régulier, bien frappé ; la tension à lü.
On porte le (liagnoslic d'embarras (jaslriaiie sijmplomaliqiie de luherc.ulose. On donne delà décoction de quiiupiina et l'on attend.
llien de bien particulier juseju’au 14 juin ; il ne vient pas de taches rosées ; la température tend à s’abaisser progressivement : elle atteint 37" cinq jours après l’entrée ; le séro de Widal est négatif.
La malade voniil de temps en temps et est constipée ; elle soulTre toujours du ventre. On remarque, de plus, que depuis deux ou trois jours elle s’agite, bavarde, rit sans cause, fait de grands gestes et souffre de plus en plus de la tète ; les vomissements et la constipation persistent. On a déjà quelques craintes au sujet de ses méninges, cependant les pupilles sont égales, mobiles, plutôt dilatées ; il n'y a pas de Kernig; les réllexes patellaires sont vifs. On prescrit 1 gr. 50 d’antîpyrine.
17 juin. La malade parle tout le temps ; c’est en général un délire calme. A certains moments cependant, elle s’agite, veut se lever, et l’on doit plusieurs fois la maintenir de force dans son lit. Elle se plaint beaucoup de la tête et du ventre : elle vomit souvent ; dès qu’elle avale du lait, elle le rend sans effort, en fusée. Il, semble qu’il y ait un peu de paralysie de l’orbiculaire droit, car les paupières, de ce côté, se finement moins facilement que du côté gauche. Les réflexes rotuliens sont vifs ; il n’y a pas de Kernig.
La température évolue autour de 37" ; le pouls entre 90 et 100 ; il est, d’ailleurs, régulier et bien frappé. On prescrit quatre bains à 35".
A ce moment, le diagnostic le plus vraisemblable était : méningite tuberculeuse au début. Ce diagnostic se juslifiait par la céphalée vive, les vomissements en fusée, la constipation sur- A^enue quelques jours avant, le délire, l’agitation, un peu de paralysie de l’orbiculaire, une certaine vivacité des réflexes ; le tout survenant d’ailleurs chez une malade dont le sommet droit était induré, et dont le diagnostic à l’entrée, quelques jours avant, avait été : embarras gastrique symptomatique. Il y avait donc un faisceau de symptômes largement suffisant pour faire songer à une lésion des méninges, malgré l’absence de certains signes, tels que le Kernig. Il semblait que l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien allait rapidement confirmer ou infirmer nos présomptions. Et, en effet, il nous fut facile de retirer, par une première ponction lombaire, un liquide parfaitement limpide, mais dont Vissue en jet traduisait une hypertension très marquée. De plus, on décèle dans ce liquide quelques lymphocytes rares, mais paraissant plus nombreux cependant qu’ils ne le sont dans le liquide céphalo-rachidien normal.
Fallait-il considérer cette hypertension comme un phénomène pathologique, et la présence de ces rares lymphocytes comme une lymphocytose vraie ? Le D’’ Bousquet penchait vers l’affirmative, quand les résultats de l’analyse chimique, aussi surprenants qu’ils semblèrent à tous, en lace d un pareil tableau
CAS DE MÉNINGISME
■chimique, pm-enl orienter le D' Cabr.eu dans une voie dilïé ■rente.
Voici, en effet, les résultats que j ai obtenus .
Couleur
Réaction
Albumine . . • ^ • •
Fibrine
Sucre
NaCl •••••••
Extrait sec à 100“ . •
Cendres ...••• Alcalinité des cendres
Très légère xanthochromie Légèrement alcaline
0 gr. 09 par litre
gr.
gr-
Cette analyse n’a rien de la formule de la méningite
1 tuberculeuse.
Le 18 juin. — La malade est plus calme ; elle soutire encore de la tête au niveau du front ; les vomissements présentent la même fréquence et la même inlensité ; la coiistqiation pei siste; la température est redevenue à peu près normale; le pouls, régulier, est à 90. 11 y a encore de la lagophtalmie a
droite. ,,
le 20.— L’état est à peu près stationnaire et Ion pratique
une deuxième ponclion lombaire, qui donne les résultats suivants qui confirment les premiers et montrent de plus une coniposilioii cibsoliuneiit iiorniüle .
Tension • . . .
Couleur
Réaction
Albumine
Fibrine
Sucre
Extrait sec 100“
Urée
Acétone
Perméabilité aux nitrates .
Gouttes rapides Absence de coloration Légèrement alcaline — 0“58
0 gr. 14 par litre 0 gr. 00 —
0 gr. 64 —
7 gr. 52 —
10 gr. 75 —
0 gr- 20 —
Légère réaction 15 milligrammes
Pas de formule cytologique.
Le lendemain de la seconde ponction, la malade ne souffre plus de la tête, tous les symptômes s'amendent progressivement en quelques jours, et le 25 la guérison est complète. Cette jeune fille a depuis continué à se bien poitei.
Celte observalion, que j’ai tenu à rapporter avec quelques détails, est l’expression de faits qui se présentent journellement en clinique ; etle soiitigne tout t intérêt de t examen chimique.
Tableau n° 10.
Composition du Liquide Céphalo=Rachidien dans I
'^ObliQ
{Analyse des liquides aua
Obs. n“ 16
Adulte
Bry...
(Il"" jour)
Obs. n" 17
Adulte
Ko...
(5'"' jour)
Obs. n® 18
Adulte
Pedr...
(‘1”“ jour
Tension .
moyenne
moyenne
Aspect
purulent
purulenl
purulenl
Couleur
lég . xantho.
1res lég. xanl.
xanlho.
Albumine
Sérine j globuline
{8il)
Fibrine
présence
flocons
Peplones et albuniinoses. . .
Sucre
0,30 enu.
{réd.dir.: rien)
Chlorures
Extrait {100°)
Cendres
y=l/c. des cendres {CO^Na^). .
Urée
Perméabilité aux nitrates. .
45 mmgr.
50 mmgr.
Diplocoques
prés.
Examen cytologique ....
polynucléose
polynucléose
(1) A déterminé sur liquide purulenl non centrifugé.
jgite Cérébrospinale à Méningocoques
iblage
ijecHon sérique)
'idulle
Rib...
jour)
Obs. n" 20 Enfant
nién.-cér.-sp • en l'égTession (ponction
au 30”" jour
seulement)
ninilent /. xantho.
: présence
\’d.dir.:rien)
^ près.
lég. louche incolore
Obs. n° 21 Enfant
mén.-cér.-sp.
(à méningocoques ?)
55 nimgr.
prés.
58 o/o mononu.
moyenne
Obs. n“ 22 Adulte
mén.-cér.-sp.
truste
(à méningocoques?)
huper.
lég. louche lég. xanlho.
Obs. n“ 23
Adulte
cas fruste (à rnéningocoques)
à peine louche
réliculuni lég
lymphocytose
mixte
