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OBSERVATION n" 177.-— Cancer de la vésicule biliaire avec erénéralisa^on au péritoine, au foie, à la plèvre (pleurésie hémorragique) et nro-
bablement au pancréas (abondante glycosuriej,communicationb^n6^ho-
bihaire transitoire, légère coloration du liquide céphalo-rachidien (1).
•16 ans, enlre le /«' février 1911 dans le service du nro-
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Clémence IMons.
lesseur H.vuziEn, salle Mspéi’onniei', n“ 30.
Depius deux an.s, troubles dyspepli(iues, sans vomissements. Il v a 15 jours est survenu un ictere avec urinebilieu.se, CécéS décolorées, qui a duré 3 jours. Pas de lievre. Pas d antécédents pathologiques à noter.
.V son entrée, la malade se plaint île douleurs continues dans riivpocondre droit. L appétit est conserve, pas de dégoût. Actuellement, il n y a que du subictere. A 1 examen on trouve un gros l'oie. La rate est normale. Pas (I ascite. Léger epanebement de la plèvre droite.
Soumise au régime, la malade sort après quelques jours, mais revient dans le service le 10 février avec une poussée d’iclere. Coloration jaune de téguments, urine acajou, selles mastic. ^
Même tableau bépatiiiue. OEdème abdominal ; légère température • pouls 1„.0. Augmentation de répanchement pleural. Les urines renferment /;) gr. de sucre, des pigments biliaires et de l’iirobiline.
1 lioracentèse le 7.^ /'éar/c/'. A la suite de cette intervention, la malade e.xpcctore un liquide absolument vert, paraissant constitué de pus et de bile (communication broncho-biliaire?). Depuis son entrée l’ictère n’a cessé d’augmenter, fièvre légère.
Une ponction lombaire est faite le 16 février 1910.
L ictère continue à se foncer. Les selles sont mastic, les douleurs toujours assez marquées. Après avoir débarrassé, pour la seconde fois, la nialadc de son épanchenient pleural, on tente une opération dans la pensee d une existence possible d un kyste hydatique. Cette intervention lait le diagnostic de cancer de la vésicule, propagé à l’épiploon, au péritoine, a la plevre et probablement aussi au pancréas.
Examen du liquide céphalo-rachidien :
Ponction du 16 février 1911.
Al. 0,22. — Ch. 7,00. — Suc. hyper.
Aspect, limpide. — Couleur, xanthochromie nette bien que légère. — Nature des pigments, par le procédé de l’auteur : le chloroforme prend d’abord une coloration rosée due à de l urobiline. Puis, le lendemain, le verl apparaît, ce qui indique l’existence de pigments biliaires en petite quantité.
OBSERVATION n° 178. — Ictère par rétention d’origine néoplasique.
liquide céphalo-rachidien. Urobiline, passage tardif des pigments biliaires (2).
Femme V..., entre dans le service du professeur IUuzier le 22 mars 1909. pour syndrome ictérique et douleurs dans la région hépatique, avant débuté il y a un mois et demi. i -i .
,L ictère n’a cessé de s’accentuer, avec quelques rémissions passagères. L element douloureux présente des paroxysmes de temps à autre.
tableau d’un ictère par rétention. Les téguments sont jaune foncé tombant sur le vert, à teinte un peu terreuse peut-être. Coloration des mutjueuses. Etat général très alTaibli, sensiblement cachectique. Fièvre legere, pouls rapide et dépressible. Langue rôtie. Décoloration des selles. Pas de phénomène nerveux appréciable, sinon une torpeur très accentuée.
L examen local fait constater une hypertrophie en masse du foie qui descend bien au-dessous de l’ombilic. La palpation est douloureuse et
(1) Observation in Roger et .Iourdan. Soc. Sc. Méd. de Montpellier. 1/ mars 1911. Montpellier Médical, 1911, p. 468.
(2) Ce cas a déjà fait l’objet d’une note à la Soc. de Biologie avec Anglada. L observation détaillée a été publiée par Himraud et Anglada, dans la Province médicale du 5 juin 1909. N“ 23, p. 24.
ICTERE
montre une consistance moins ferme qu’à l’ordinaire, l’absence K mm ^sicule distendue. Pas de circulation complemen aire ^ mes Aucun antécédent hépatique ou autre. Au cœur souille (jou.v et Icoe •I l’orifice mitral. Quelques signes de pleurésie à la base gauche. L examen du sang montre de l’hyperleucocytose (10.000).
Ponclion lombaire (23 mars 1909).
Analyse d’urine : Urée, 6 gr. 05 ; chlorures, 2 gr. 40 (pr. 24 h.) ; pas de glu-
^^nans'les^fou/s*^suivaiits, l’état s’aggrave. La coloration de l’ictère devient vert noirâtre, avec fond terreux caractéristique.
2“ ponction lombaire (le 30 mars 1909).
L’état continue à empirer. L’état d’intoxication s’aggrave de jour en joui. Les urines sont rares, la respiration pénible et le rythme irregulier les nupilles contractées. Il se fait une large escarre sacree qui s aggiaiidit lapi dement. Le 1" avril, torpeur comateuse, amène quelques vomissements. Ea malade meurt dans la journée.
3* ponclion lombaire, demi-heure avant la mort.
Autopsie. Examen analomo-pathologiqiie.
Imprégnation biliaire de tout l’organisme. Foie énorme. Obstruction du canal cholédoque par un cancer (épithéliome), ampoule de \aler. Distension énorme de la vésicule et du canal. Quelques noyaux secondaires dans leloie. A la partie du lobe gauche : abcès biliaire.
^.^mpliqûée d’un certain degri
rein. Donc : Intoxication biliaire, néoplasique et urémique.
Les résultats de l’analyse chimique sont particulièrement intéressants par la faillite des plexus à la période prémorlem qu’ils monlrent. La barrière nieninqée se trouve levée, et l’on assiste au passage en niasse des pigrnenls el de l albumine du sérum (mélange à parties égales de sérine et de globulines).
Examens des liquides céphalo-rachidiens :
Ponclion du 23 mars 1909.
Al. 0,15. - Ch. 7,50. — Suc. 1,00.
Pression, normale. — Aspect, limpide. — Couleur, xanlho. nette jaune brun. — A —0^58. — Fibrinogène, 0,0 — NIP^ 0,0. — Examen
microscopique, très léger culot, mais pas de réaction cglologique dans aucun cas, pas d’hématies.
Nature des pigments :
Gmelin, ?. — Ex. spectroscopique 0. — Urobiline {procédé Morel), fai-
ble quantité. — Sels biliaires (Hay) 0.
Ponclion du 30 mars 1909.
Al. 0,15. — Ch. 7,66. — Suc. 0.80 à 0,90.
Pression, normale. — Aspect, limpide. — Couleur, coloration assez prononcée. — A — 0^64. — Fibrinogène 0.0. — NIP 0,0.
Nature des pigments :
Gmelin ? — Ex. spectroscopique, 0. — Urobiline {procédé Morel), faible
quantité.
Ponclion du ï" avril 1909.
Al. 1,50. — Suc. supérieur ou égal à 1 gramme.
Couleur, fortement coloré jaune verdâtre.
Nature des pigments .
Gmelin, réaction positive. — Ex. spectroscopique, 0.
INTOXICATIONS
A cos rôsiiUals WioAL oL Abuami 1ère avec urémie
aiialyLiqiies s ajouleraieiiL ceux qu’ont, rapportés (1908) eLMosNY et, .Iaval (1909) dans des cas d’icassociée.
A— 0«'83 et, — 0‘’03.
Albumine. Très abondante.
Fibrine. Absence.
Chlorures : 5 gr. 90.
Urée : 7 gr. 64 et 1 gr. 94.
Perméabilité. Nulle à l’iodure et au salicylate (Widal, Sicard et Ravaut) dans 4 cas.
VALEUR CLINIQUE DE L’EXAMEN CHIMIQUE
Valeur diagnostique.
L analyse du liquide céphalo-rachidien dans l’ictère ne saurait faire tout au plus que le diagnostic d' intoxication {albumine, chlorures, sucre).
Ub. coloration et la présence de pigments biliaires \\ Qsi en effet pas pathognomonique, et demande à être discutée, le syndrome ictérique est d’ailleurs cliniquement manifesté, sans avoir besoin de recourir à la ponction lombaire.
La présence des sels biliaires serait plus intéressante à constater et seule tout à fait démonstrative, mais elle ne se rencontre que dans les cas très graves.
Valeur prononostique.
L’intensité de la coloration présentée a-t-elle une valeur pronostique ? Quelle est sa signification vraie ?
J’ai indiqué que, contrairement à ce qu’avaient pensé les premiers auteurs, l’intensité de la coloration ne saurait être toujours le témoin de la gravité du cas ou celui de l’importance de la rétention biliaire. Les ictères graves, lorsque l’intoxication de V organisme est profonde et la cholémie marquée, présentent toujours des liquides bien colorés; mais la réciproque n’est pas vraie, il est des sujets qui, plus facilement que d’autres, laissent passer les pigments de leur sérum dans la cavité rachidienne, il est des plexus hyporésistonts, et débiles par nature. Deux facteurs commandent en efict la coloration biliaire du liquide céphalo-rachidien :
ICTÈRE
1« Le degré d'inloxicalion de l'organisme (que Iraduil une « faillile » plus ou moins prononcée des plexus, lesquels laissent passer d’abord les pigments de la bile, puis par un abandon plus complet de leurs propriétés physiologiques, \os sels biliaires).
2° Le coeffîcienl de la résislance individuelle à l’intoxication des plexus de chaque malade, fadeur variable, suivant une loi de pathologie générale.
Le premier de ces facteurs est de beaucoup le plus important, mais il faut savoir qu’en dehors de toute grandeur de 1 intoxication, il est des plexus adébdesy^, avant de lormulei*, au sujet d un examen d’un liquide de ponction lombaire, un jugement trop catégorique.
IV, DYSCRASIES, DIATHÈSES
