CAUTIONNEMENT

Canada,

Province de Comté de

Sachez que le jour de , en l’année , À. B,., de , (rournalier), L. M., de , (picier), et N. O., de , (éoucher), ont personnellement comparu devant (ous), soussignés, (deux) juges de paix pour le comté de et ont chacun reconnu devoir à notre souveraine Dame la Reine, ses héritiers et successeurs, les diverses sommes suivantes, savoir : ledit A, B., la somme de , et lesdits L. M. et N. O. la somme de , Chacun, en bon argent ayant cours légal en Canada, lesquelles dites sommes seront prélevées sur leurs biens meubles et immeubles, respectivement, pour l'usage de notre dite souveraine Dame la Reine, ses héritiers et successeu ‘5, si lui, ledit À. B. fait défaut de remplir la condition inscrite au verso (ox au bas) des présentes.

Fait et sizné devant nous les jour et an ci-dessus en premier lieu mentionnés, à

J.N,, F. P., (nom du comte).